問診及醫(yī)學文書浙江大學

1、問診及醫(yī)學文書,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 胡春燕,課程目標,學習問診及病歷書寫的技巧。熟悉接診等臨床實踐流程。檢驗和挑戰(zhàn)自己對于醫(yī)生的 職責和醫(yī)患關系的信念。,總體安排,第一次課 學習問診的內(nèi)容。第二次課 學習問診技巧，課后觀看相關錄像第三次課 了解臨床常見的醫(yī)學文書資料， 由同學主導討論相關臨床病歷。,第一部分,問診內(nèi)容,第一次 會碰到什么樣的病人,問診的概念醫(yī)師

2、通過對患者或相關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過分析綜合而做出臨床判斷的一種診法。,?,患者→醫(yī)院（醫(yī)師）→診斷→治療醫(yī)師 →問診 →體格檢查 →實驗室檢查 →特殊檢查 獲取完整準確的臨床資料→診斷、 鑒別診斷,問診的重要性,希波克拉底——西醫(yī)之父 提出診斷要依據(jù) 病史和觀察春秋戰(zhàn)國時期——望、聞、問、切

3、 中醫(yī)診斷學基礎,問診的重要性,沒有什么可以替代觀察、觸摸病人以及和病人面對面的交談。 —Dr.B.J.Wood,問診的重要性,是診斷疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。 在短時間內(nèi)建立對醫(yī)生的信賴 在陌生人之間討論生活的細節(jié)甚至隱私,問診的重要性,是醫(yī)學交流的主要內(nèi)容和重要形式之一?！私獠∪藢膊〉恼J識、反應、對醫(yī)生的

4、 期望→健康宣教,問診的種類,全面系統(tǒng)的問診 針對住院患者重點問診 主要應用于門診和急診,問診的醫(yī)德要求,嚴肅認真，一絲不茍尊重隱私，保守秘密對老年人及兒童應特別關心對任何患者應一視同仁對同道不任意評價利用與患者交流的機會對患者及其家 屬進行有關疾病的教育和健康指導,可靠性和責任感 盡自己所能地提供準確、非誤導性的信息 不專業(yè)的有：★學生不能可靠地完成任務 ★學生在需

5、要協(xié)助以處理某個臨床狀況時不會主動 尋求協(xié)助自我完善與自我適應 接受建設性的反饋意見，并在改變自己的行為時加入這些反饋意見；為自己的失敗承擔責任。 不專業(yè)的有： ★學生不肯接受批評或是習慣于自我辯護 ★學生不會為自己的錯誤承擔責任 ★學生拒絕考慮或作出改變,醫(yī)學生在學校訓練中應表現(xiàn)出的專業(yè)風范,與患者和家屬的關系 與患者建立起和睦

6、的關系并顯示出關切； 與患者或他們的家庭成員保持專業(yè)性的界限。 不專業(yè)的有: ★學生不能適當?shù)亟⑵鹋c患者和家屬的 和睦關系 ★學生經(jīng)常對患者或其家屬的感受、需求 愿望或信念麻木不仁 ★學生沒有保護患者的機密或隱私,醫(yī)學生在學校訓練中應表現(xiàn)出的專業(yè)風范,與同學、教職員和醫(yī)護小組其他成員之間的關系 與同學、教員或工作人

7、員關系融洽； 對醫(yī)護小組的其他成員表現(xiàn)出關切。 不專業(yè)的有:★學生與同學、教員和教學環(huán)境中的 工作人員關系糟糕 ★學生對于醫(yī)護小組或教學小組成員的 需求、感受和愿望麻木不仁,醫(yī)學生在學校訓練中應表現(xiàn)出的專業(yè)風范,專業(yè)風范 尊重患者和同事的差異性； 專業(yè)地解決沖突； 按照專業(yè)的要求穿著和行動 。 不專業(yè)的有:★學生不尊

8、重種族、性別、信仰、性傾向、 年齡、殘疾或社會經(jīng)濟狀況的差異性 ★學生不能以照顧到每個牽涉到的人的尊 嚴的方式來解決沖突 ★學生有意歪曲或篡改信息和/或行動,醫(yī)學生在學校訓練中應表現(xiàn)出的專業(yè)風范,問診的內(nèi)容,住院病歷所要求的問診內(nèi)容,問診的內(nèi)容,一般項目姓名 性別年齡（出生日期

9、） 職業(yè)民族 婚姻籍貫（出生地） 住址工作單位 電話號碼入院日期 記錄日期病史敘述者 可靠程度,一般項目（general data）,注意點:年齡: 實足年齡住址：詳細地址，能根據(jù)住址找到

10、 病人病史敘述者若不是患者本人則需注明其與患者關系,主訴（chief complaint）,主訴：指患者感受最主要的痛苦 或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時間。,主訴（chief complaint）,癥狀 – 疾病引起患者主觀感受到的生理功 能變化（如發(fā)熱、咳嗽等）和病理 形態(tài)改變（如皮疹、腫塊等）。體征 – 醫(yī)生利用自己的感官或借助于簡單 的工具對患者進行

11、體格檢查時發(fā)現(xiàn) 疾病所引起的機體解剖結構或生理 功能上的客觀變化（如心臟雜音、 腹部腫塊等）。,主訴（chief complaint）,腹痛伴納差、消瘦半年，腹瀉4月 間斷黑便1年余，嘔血1天 反復胸悶3年,再發(fā)加重2天發(fā)作性頭痛2年反復咳嗽、咳痰5年，再發(fā)1周,主訴,注意點：格式：主要癥狀或體征＋持續(xù)時間持續(xù)時間是指主訴自發(fā)生到就診的時間字數(shù)：≤20個字（不包括標點符

12、號）排列：按發(fā)生的先后順序排列 避免用診斷或檢查結果來代替主訴,現(xiàn)病史（history of present illness),現(xiàn)病史：包括以下七方面內(nèi)容。 1．起病情況與患病的時間： 發(fā)病的時間、起病的緩急等。 注意時間上要追溯到頭。 如：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適 患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛 患者于今上午10時打籃球投籃時，突感右側胸痛,現(xiàn)病史（histor

13、y of present illness),2．主要癥狀的特點 部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解 或加劇的因素。 如：患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛，不劇，尚能 忍受，持續(xù)至餐后1-2小時，打嗝時脹痛加劇，打 嗝后脹痛可緩解。 患者于3年前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，持續(xù)時間 約5-10分鐘左右，休息后明顯緩解。,現(xiàn)病史,3. 病因與誘因如：★患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適

14、 ★患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛 ★患者于今上午10時打籃球投籃時，突感 右側胸痛,現(xiàn)病史,4. 病情的發(fā)展與演變 ● 患病過程中主要癥狀的變化 ● 新癥狀的出現(xiàn)如：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴全身潮熱，持續(xù)時間約5-10分鐘左右，休息后明顯緩解，患者當時無黑朦，無意識喪失，無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐。后患者每年發(fā)作1-2次，癥狀同前，當時未予重視。2天前患者小便時

15、突發(fā)胸悶不適，伴大汗，癥狀較之前明顯加重，持續(xù)時間約4小時左右,現(xiàn)病史,5. 伴隨癥狀 注意：按一般規(guī)律在某一疾病應該出現(xiàn)的 伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，也應記錄。 如：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴 全身潮熱，持續(xù)時間約5-10分鐘左右，休息 后明顯緩解，患者當時無黑朦，無意識喪失， 無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐。,現(xiàn)病史,6．發(fā)病后診治經(jīng)過：發(fā)病后至入

16、院前的 診治情況，包括外院的 ● 診斷結論（病名）， ● 檢查結果， ● 用藥等治療情況（藥名、劑量、療 程及療效和反應等）,現(xiàn)病史,如：……發(fā)作時曾赴蕭山區(qū)中醫(yī)院治療， 心電圖提示：“室上性心動過速，心 室率210次/分”，并予靜脈使用異搏 定（劑量？）后癥狀逐漸緩解。,現(xiàn)病史,7. 病程中的一般情況： 精神狀態(tài)、睡眠、飲食、 大小便、體重變化等。如：患病以來精神可，胃納

17、可，睡眠欠佳， 小便無殊，大便每天2-3次，體重無 明顯改變。,現(xiàn)病史,8. 與本次疾病雖無密切關系，但在住院 期間仍需給予治療的其他疾病等情況， 應在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,既往史 （past history）,1． 既往的健康狀況 2． 曾患疾病史（包括傳染病史） 按年月的先后順序記錄 3． 手術、外傷、中毒、輸血史 4． 食物及藥物過敏

18、史（有過敏史者， 應寫明致敏原名稱、發(fā)生時間和 癥狀） 5．預防接種史,既往史,平素健康狀況良好，否認有心、肝、腎等重大臟器疾病史，否認有結核、肝炎等傳染病史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，無中毒史，無手術史，無外傷史，預防接種史按當?shù)亍?系統(tǒng)回顧（review of systems）,一系列直接提問組成。扼要了解患者除現(xiàn)在所患疾病以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病。每個系統(tǒng)詢問2至4個癥狀

19、，如有陽性結果，再全面深入地詢問。,系統(tǒng)回顧,頭顱五官 有無視力障礙、耳聾、耳鳴、 眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦 出血、聲嘶等。呼吸系統(tǒng) 有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 呼吸困難、發(fā)熱、盜汗等。,系統(tǒng)回顧,循環(huán)系統(tǒng) 有無心悸、心前區(qū)疼痛、咳嗽、 咯血、呼吸困難、水腫、暈獗等。消化系統(tǒng) 有無腹痛、腹瀉、食欲改變、 噯氣、反酸、嘔吐、嘔血、皮膚 鞏膜黃染等。,系統(tǒng)回顧,泌尿生殖系統(tǒng) 有無尿頻、尿急、尿

20、痛、排尿困難、 尿道口有無異常分泌物、外生殖器有 無潰瘍等。,系統(tǒng)回顧,造血系統(tǒng) 皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點、 瘀斑、淋巴結、肝、脾腫大等。,系統(tǒng)回顧,內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 有無怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多 尿、水腫，體重、皮膚、毛發(fā)的改變。肌肉與骨骼系統(tǒng) 有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、 癱瘓，有無關節(jié)腫痛、運動障礙等。,系統(tǒng)回顧,神經(jīng)系統(tǒng) 有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、 意識障礙、癱瘓、感

21、覺及運動異常。精神狀態(tài) 有無情緒改變、焦慮、抑郁、 幻覺、妄想、定向力障礙。,個人史（personal history）,1． 社會經(jīng)歷： 出生地 居住較長的地區(qū)和時間，有無疫區(qū)居 留史（包括疫水或其他疫源接觸史） 受教育程度 經(jīng)濟情況 業(yè)余愛好等,個人史,2．職業(yè)及工作條件 有無毒物接觸情況3. 習慣與嗜好 尤其煙酒嗜好 起居與生活習慣、飲食的 規(guī)律與質(zhì)量 有無麻醉藥品及毒品嗜好

22、,個人史,4.性生活史 有無不潔性生活史，有無患過性病,個人史,如：出生并生長于當?shù)?，大學文化。從事中學 教師工作。否認外地久居史，否認疫水疫 源接觸史，否認毒物放射線接觸史。吸煙 20余年，每天偶有吸煙，嗜酒20余年，每 天白酒半斤 。否認冶游史。,婚姻史 （marital history）,是否結婚 結婚年齡 配偶健康情況 夫妻關系,月經(jīng)史（menstrual history）,記錄

23、方法： 初潮年齡 經(jīng)期（天） 末次月經(jīng)時間 月經(jīng)周期（天） （或絕經(jīng)年齡） 此外還應詢問月經(jīng)量、性質(zhì)、有無痛經(jīng)和白帶情況,月經(jīng)史,4～6天 例：14 ━━━━ 2004年9月16日 28～30天,生育史（childbearing history）,需記錄 *妊娠次數(shù) *生育次數(shù)、 *人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)， *有無早產(chǎn)、

24、死產(chǎn)、手術產(chǎn)、 圍產(chǎn)期感染 *計劃生育狀況等,家族史（family history）,1.詢問雙親、兄弟姐妹及子女的健康 狀況。有死亡者需寫明死因及死亡 年齡 2.二系三代中有無 ①傳染病史,家族史,②遺傳性疾病史或具有遺傳傾向的疾病史（如血友病、白化病、高血壓、糖尿病、腫瘤、精神異常等）③有無類似疾病,家族史,如：祖父母及父母均體健，無兄弟姐妹。 否認家族中有

25、糖尿病、高血壓、精 神異常等遺傳性疾病或遺傳相關疾 病史，否認家族中有傳染病史，家 族中無類似疾病患者。,第二部分,問診方法與技巧,問診方法與技巧的重要性,獲取病史資料的數(shù)量獲取病史資料的質(zhì)量,！,問診方法與技巧的重要性,古希臘希波克拉底曾說過： “醫(yī)生有兩種手段能治病： 一是用藥，二是語言?！?問診方法與技巧的重要性,我國著名健康教育專家洪昭光教授認為： 醫(yī)生有“三大法寶”,分別是語言

26、、藥物、手術刀。其中語言是三者中最重要的。醫(yī)生一句鼓勵的話,可以使病人轉憂為喜,精神 倍增,病情立見起色;相反,一句泄氣的話,也可以使病人抑郁焦慮,臥 床不起,甚至不治而亡。,問診技巧與方法,問診開始 ? 一般從禮節(jié)性交談開始 ? 自我介紹（胸牌）、講明自己 的職責（熱情地） ? 使用恰當?shù)恼Z言表示愿意為解 除患者的病痛盡自己所能 舉例：自

27、我介紹,問診技巧與方法,問診進度注意聆聽，不要輕易打斷病人講話 這是獲取患者相關信息的主要來源 積極聽取,語言性交流,非語言性交流,避免打斷,2. 允許必要的停頓（如病人回顧思索 時），避免有意的沉默3. 如患者的陳述離病情太遠時，則客 氣地把病人引導到病史線索上來,問診技巧與方法,問診技巧與方法,時間順序 ? 主要是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀 和體征出現(xiàn)的先后順序。 ? 追溯到頭(首發(fā)癥狀開

28、始的確切時間),問診技巧與方法,過渡語言 -兩個項目之間轉換的語言 -是向病人說明即將討論的新話題及 其理由,問診技巧與方法,問題類型一般性提問（開放式提問） 常用于問診開始， 如“你今天來，有什么不舒服？” “你遇到什么麻煩了嗎？” “你想從哪兒開始？”,問診技巧與方法,直接提問 用于收集一些特定的有關細節(jié) 如“你什么時候開始頭痛的呢？” “頭痛的位

29、置在哪里呢？”,問題類型,ㄨ誘導性提問（暗示性提問） 是一種能為病人提供傾向性特定答案的提 問方式，問題的措詞已暗示期望的答案。 如“你的疼痛放射至左手，對嗎？” “用這些藥后毛病好多了吧？”ㄨ責難性提問 如“你明知道抽煙不好，為什么還要抽呢？”ㄨ連續(xù)提問,問診技巧與方法,重復提問→有時為核實資料，需多次提問，重申要點。 如“你已告訴我你的大便中帶血，這很重要，請再跟我講一下你大便的

30、情況好嗎？”→應避免不必要的重復提問,問診技巧與方法,歸納小結 詢問病史的每一部分結束時進行 歸納小結目的：喚起醫(yī)生自己的記憶和理順思路，以免忘記要問的問題讓患者知道醫(yī)生如何理解他的病史提供機會核實患者所述病情,問診技巧與方法,避免醫(yī)學術語 運用生活中豐富的、生動的、通俗易懂的語言代替難懂的醫(yī)學術語,以提高交流的質(zhì)量。引證核實 為了收集到盡可能準確的病史，有時需要引證核實患者提供的信息。 如患者用

31、了診斷術語，醫(yī)生應通過詢問當時的癥狀和檢查等核實資料是否可靠。,問診技巧與方法,儀表、禮節(jié)和友善的舉止→外表整潔 著裝得體 謙虛禮貌,,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,→要用信任的眼神注視病人，避免凝視或直視→適當?shù)臅r候應微笑或贊許地點頭示意→適當時的一個攙扶動作, 輕拍肩膀的鼓勵等等, 這些看似小小的動作會拉近與病人的距離，增進與病人的感情?！‘斶\用鼓勵病人繼續(xù)談話的短語 “對”，“我明白”,“可以理解”，“

32、接著講” “說得更詳細些好嗎？”,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,→避免表情淡漠，或說說笑笑?！p方的距離要適當，根據(jù)患者年齡、 性別因人而異，選擇合適的溝通距離。如與老年、兒童溝通時距離可適當近些， 以示尊重和親密。年輕的醫(yī)務人員對同齡的異性患者則不 宜太近，以免產(chǎn)生誤解。,問診技巧與方法,贊揚與鼓勵 如“你已戒煙了，這很好。”關心、支持、安慰、共鳴 經(jīng)濟 精神,問診技巧與方法,關心病人的觀

33、點/期望 患者認為是什么導致了問題的發(fā)生？ 患者管它叫什么？ 患者是怎么對付它的？（藥物、替代、祈禱?） 患者擔心的是什么？,問診技巧與方法,檢查病人理解程度 如復述用藥方法等承認經(jīng)驗不足 當自己不能提供足夠的信息和建議時， 應承認經(jīng)驗不足并設法為病人尋找答案。,問診技巧與方法,鼓勵病人提問 詢問者應明確地給病人機會，鼓勵他 提問或討論問題。結束語 ?應感謝病人的合作 ?說

34、明下一步計劃，對患者的要求等,第三部分,醫(yī)學文書,概念,病歷是所有醫(yī)學文書的總稱。病歷的定義 是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中 形成的文字、符號、圖表、影像、 切片等資料的總和，包括門（急） 診病歷和住院病歷。,種類,門（急）診病歷內(nèi)容門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷記錄化驗單（檢驗報告）醫(yī)學影像檢查資料等,種類,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、 醫(yī)囑單,住院志,住院志的書寫形式 ⑴入院記

35、錄 ⑵再次或多次入院記錄 ⑶24小時內(nèi)入出院記錄 ⑷24小時內(nèi)入院死亡記錄,住院志,入院記錄的內(nèi)容 ★患者一般情況、主訴 、現(xiàn)病史、既往史、 個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家 族史 ★體格檢查 、?？魄闆r ★輔助檢查 ★初步診斷 ★書寫入院記錄的醫(yī)師簽名,種類,2. 化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查 資料3. 特殊檢查（治療）同意書、手術同意 書4. 麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單5

36、. 病理資料,種類,6.護理記錄7.出院記錄（或死亡記錄）8.病程記錄（含搶救記錄）、疑難病 例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師 查房記錄、死亡病例討論記錄等,病歷書寫,病歷書寫的重要性臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄醫(yī)療質(zhì)量和學術水平的反映醫(yī)療、教學和科研工作的基本資料是涉及醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛及法律 訴訟是的重要依據(jù),病歷書寫,病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實，書寫要及時 住院病歷必須在病人入院后24小時內(nèi)完成格式要

37、規(guī)范，項目要完整表述要準確，用詞要恰當 用規(guī)范的漢字書寫，數(shù)字用阿拉伯數(shù)字 避免使用俚語俗語字跡要工整，簽名要清晰,病歷書寫,住院病歷 一般項目 姓名 性別 年齡（出生日期） 職業(yè) 民族 婚姻 籍貫（出生地） 住址 工作單位

38、 電話號碼 入院日期 記錄日期 病史敘述者 可靠程度,住院病歷格式,主訴現(xiàn)病史既往史,住院病歷格式,系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài),住院病歷格式,個人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史,住院病歷格式,體格檢查實驗室及其他檢查

39、 指入院前所做的與本次疾病相 關的主要檢查及其結果，需注明: *檢查的醫(yī)療機構名稱 *檢查日期 *如有多項檢查，按時間先后順序書寫,住院病歷格式,摘要患者姓名、性別、年齡、職業(yè)主訴現(xiàn)病史概要體格檢查概要相關的實驗室檢查及其他檢查,住院病歷格式,初步診斷初步診斷有多項時，應當主次分明一律書寫在病歷頁面的右下角,住院病歷格式,初步診斷：1.風濕性心瓣膜病

40、二尖瓣狹窄 心房纖維性顫動 心功能Ⅲ級 2.慢性扁桃體炎急性發(fā)作 醫(yī)師簽名,幾個問題,？,問診中遇到的最大困難是什么？,病歷書寫中最難書寫的是哪部分？,你書寫的病歷格式符合規(guī)范嗎？,你書寫的病歷內(nèi)容真實可靠嗎？,問不好病史的原因,學校沒教好平時沒訓練病人太多，沒時間詳細詢問病情不好問：有溝通困難、不配合低年資，與病人溝通水平還

41、不夠自己語言表達能力有欠缺,寫不好病歷的原因,學校沒教好平時書寫不多，不熟練專業(yè)知識還不夠語文不夠好問診的資料不充分部分抄寫別人電子病歷復制+粘貼,如何寫好病歷,同一種疾病可有不同的臨床表現(xiàn)不同的疾病可有相同的臨床表現(xiàn) 如何透過錯綜的表象，判斷疾病 真諦？,用學習的方法來寫,消化你所獲得的信息回顧學過的知識查閱相關資料請教上級醫(yī)師,目前病歷書寫中存在的 問題,拷貝錯誤 電子病歷的大量使用在

42、簡化病歷書寫過程的同時也帶來一些很離譜的錯誤：左右錯誤，女病人前列腺肥大···捏造病史涂改缺項、漏項,字跡潦草，形同天書 多處修改（超過三處應重抄） 覆蓋式涂改：涂黑、涂改液、刮除 打印、手寫混用 用圓珠筆書寫 自創(chuàng)字、中英文混用：吸O2、卵巢Ca 隨意簡化：腹隆、化扁內(nèi)容前后矛盾格式不規(guī)范,推薦影視作品心靈病房 探討死亡、醫(yī)學、人性捫心問診（In treatmen