高壓氧在兒科的臨床應(yīng)用

1、高壓氧在兒科的臨床應(yīng)用,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院高壓氧科 萬金娥,自1963年（〈柳葉刀〉）雜志報道了世界上首例由英國人Hutchinson應(yīng)用高壓氧成功搶救了出生2分鐘的窒息新生兒后，醫(yī)學(xué)界從此揭開高壓氧在兒科臨床應(yīng)用的篇章。近年來，隨著高壓氧醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，高壓氧療法在小兒科的應(yīng)用日益廣泛。我國在這方面取得了長足的進(jìn)展，顯示了良好的發(fā)展前景。,胎兒、新生兒、嬰幼兒是一個特殊的年齡群體，這個群體的許多疾病都直接或間接地與組織缺血、缺

2、氧有關(guān)。高壓氧治療可以有效地改善組織缺血、缺氧，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。,兒科基礎(chǔ)知識,（一）小兒年齡分期 ◆ 胎兒期 卵子與精子結(jié)合到小兒出生為胎 兒期，共280天（40周）。 ◆ 新生兒期 自小兒出生至出生后28天。 ◆ 嬰兒期 出生28天后到滿一周歲。 ◆ 幼兒期 滿一周歲后至滿3周歲。 ◆ 學(xué)齡前期 滿3周歲到滿7周歲。 ◆ 學(xué)齡期 7-12（女）或13（男）歲。,（二）新生兒分類,● 足月兒 胎齡37～42

3、周的新生兒。 ● 早產(chǎn)兒 胎齡滿28周至不滿37足周者。 ● 過期產(chǎn)兒 胎齡大于42周者。 ● 低出生體重兒 初生1小時內(nèi)體重不足 2500g者。凡體重不足1500g者稱極低出生 體重兒。,新生兒、嬰幼兒高壓氧治療適應(yīng)證與禁忌證,◆ 新生兒適應(yīng)證 1.新生兒常見病 新生兒窒息（復(fù)蘇后）、IE、臂叢神經(jīng)損傷、新生兒肺透明膜病、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒破傷風(fēng)、新生兒溶血性黃疸等。 2.新生

4、兒預(yù)防性治療 如產(chǎn)程過長（總產(chǎn)程超過24小時）、臍帶脫垂或繞頸、胎位不正、胎膜早破、以及胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)的患兒，均應(yīng)常規(guī)的給予預(yù)防性的高壓氧治療。,3.某些重病孕婦的產(chǎn)兒:心臟病孕婦的產(chǎn)兒、中毒孕婦、嚴(yán)重貧血孕婦、糖尿病孕婦、嚴(yán)重感染孕婦等。 4.新生兒手術(shù)后治療: 新生兒腸穿孔（腹膜炎）或肥厚性幽門狹窄等術(shù)后即行高壓氧治療，國外報告有良好療效。,◆ 嬰幼兒適應(yīng)證 腦性癱瘓、顱腦外傷、心肺復(fù)蘇術(shù)后、氣管

5、異物取出術(shù)后、病毒性腦炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、格林-巴利綜合征、各種原因引起的腦水腫、藥物及其它中毒、一氧化碳中毒等。 近幾年應(yīng)用于治療：精神發(fā)育遲滯、孤獨癥、多動癥、抽動癥、手足口病、皮瓣移植（燒、燙傷）等等。,,◆新生兒及嬰幼兒的禁忌證 新生兒及嬰幼兒的高壓氧治療和搶救，為臨床治療提供了有效的治療措施，然而高壓氧治療也有其禁忌證，應(yīng)注意選擇應(yīng)用。,禁忌證,1、與成人禁忌證相同 如內(nèi)、外出血末控制者，氣胸、肺空洞及肺大

6、泡者，鼻竇炎及中耳炎。 2、小兒高熱驚厥。 3、早產(chǎn)兒 特別是32周以下的早產(chǎn)兒，體重小于2500克的低體重兒。 4、嚴(yán)重的肺部感染慎用。 5、妊娠早期（近年有人在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，高壓氧有使致畸率增高的傾向，因此我們認(rèn)為3-4個月內(nèi)的孕婦高壓氧治療應(yīng)取慎重態(tài)度 ）。,高壓氧治療機(jī)理,◆HBO下可以提高血氧含量及血氧分壓，使腦血管的含氧量和腦組織中的儲氧量顯著增加，增加毛細(xì)血管間氧的有效彌散距離，迅速改善各臟器、組

7、織的缺氧狀態(tài)。 ◆ HBO下可以改善組織的有氧代謝，減少無氧酵解，使酸性有機(jī)物產(chǎn)生減少，能量生成增多，故可糾正組織酸中毒，挽救瀕死的細(xì)胞。 ◆ HBO可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。,◆ HBO下可以改善心肌缺氧，心肌的收縮功能、控制心力衷竭和心律失常等并發(fā)癥。 ◆ HBO下可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的功能。 ◆ HBO可阻斷因缺氧而產(chǎn)生自由基的途徑，阻止自由基對神經(jīng)系統(tǒng)的破壞，從而達(dá)到保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的目的。,高壓氧對眼的毒性作用自五十

8、年代起已引起廣泛關(guān)注；高壓氧的致畸作用 ；動物胎兒發(fā)育遲緩 ；染色體畸變 ；支氣管肺發(fā)育不良（BPD）；….,高壓氧的毒副作用,艙型的選擇,多人艙(空氣加壓) 單人氧艙(氧氣加壓) 嬰兒艙(氧氣加壓 ),（一）多 人 艙,即空氣加壓艙，可容納多人治療，其優(yōu)點是護(hù)理比較方便，必要時還可進(jìn)行其它治療。其缺點是較易發(fā)生艙內(nèi)交叉感染。吸氧可采用： ● 一級面罩供氧：通過設(shè)備的簡單改造（一級供

9、氧面罩），既可在多人艙內(nèi)保證對嬰幼兒開放供氧，又不致增加艙內(nèi)氧濃度。 ● 氧帳或頭帳供氧：可以保證吸入的氧濃度，但帳內(nèi)的CO2濃度要小心控制。 ● 較大患兒可用普通面罩吸氧。,（二）單人氧艙,優(yōu)點： 不用戴面罩，可使人體“浸泡”在高壓氧中，不僅可以呼吸高壓氧，而且可以通過皮膚、粘膜吸收部分氧。對有體表感染或傷口不愈合者尤佳。缺點： 艙位狹窄，體位受限，限制陪護(hù)

10、 安全要求高 危重病患兒、氣管切開、氣管插管、痰多病人護(hù)理比較困難。,（三）嬰兒艙,優(yōu)點： 嬰兒艙主體由有機(jī)玻璃制成，便于觀察、監(jiān)護(hù)。艙體輕巧，結(jié)構(gòu)簡單，操作易學(xué)。同樣它也有“浸泡”的優(yōu)點，保證吸高壓氧的有效性。缺點： 艙體狹小，不能陪護(hù) 護(hù)理困難 ：危重、吐奶、哭鬧、大小便 無空調(diào) （冷熱調(diào)節(jié)受限） 長度限制（適合體長90cm以下） 壓力受限 目前我國嬰兒艙最大工作壓力為0.2MPa。,體

11、 會,● 新生兒和部分嬰兒（一歲以內(nèi)）生命體征較穩(wěn)定，選用嬰兒氧艙。 ● 嬰、幼兒病情穩(wěn)定，如能合作，可用單人氧艙治療。新生兒也可選用單人氧艙。 ● 病情危重的患兒以選用空氣加壓艙治療為宜，并選用適當(dāng)?shù)墓┭醴绞剑ㄩ_放式供O2）。 病人入艙可帶靜脈輸液、氣管套管、經(jīng)口(鼻)氣管插管、鼻飼管、導(dǎo)尿管、胸、腹腔引流管、腦室引流管、脊柱術(shù)后引流管、軟組織引流管等，加減壓時可妥善處理。,治療壓力的選擇

12、,1．國外報導(dǎo)新生兒、嬰幼兒高壓氧治療壓力多為0.15～0.25MPa。 2．國內(nèi)嬰幼兒高壓氧治療壓力多選用0.15～0.2MPa。1991的中華醫(yī)學(xué)會高壓氧分會制定嬰幼兒氧艙治療壓力也選用0.15～0.2MPa。 3．嬰幼兒氧艙目前國內(nèi)有不少人選擇0.12～0.16MPa治療壓力，分析認(rèn)為新生兒及嬰兒選用這樣的治療壓力偏低。國內(nèi)外大量臨床報告也顯示，嬰幼兒使用0.15～0.2MPa壓力治療是安全的，因此這一治療壓力選擇值

13、得推廣。,中華醫(yī)學(xué)會高壓氧分會推薦新生兒及嬰幼兒治療方案表,（三）治療時間與療程 為盡量避免高壓氧對眼的毒性作用，嬰幼兒每次高壓氧治療吸氧時間宜選擇不超過40min，1～2次/d，10次為一療程?？偗煶炭刂圃?0次以內(nèi)為宜，但必要時（如治療腦性癱瘓）總療程亦可適當(dāng)延長，此時最好也適當(dāng)延長每個療程之間的間歇期，并注意抗氧化劑的應(yīng)用；同時加強(qiáng)對氧毒性作用的監(jiān)督。,高壓氧治療兒科疾病中 應(yīng)注意的一些問題,(一)、因嬰幼兒不能

14、提供主訴，高壓氧對嬰幼兒引起的毒副作用也較難于判斷，所以一般主張新生兒及嬰幼兒高壓氧治療使用的壓力應(yīng)略低于成人，吸氧時間也應(yīng)適當(dāng)縮短。在進(jìn)行高壓氧治療時，如果機(jī)體吸入高分壓、高濃度、超過一定時限的氧氣，氧會對機(jī)體產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害，因此，對出生后嬰幼兒治療要嚴(yán)格掌握高壓氧的壓力、時間、氧濃度以及小兒的體質(zhì)、病情、治療反應(yīng)等情況，盡量避免高壓氧治療的副作用發(fā)生。,（二）、危重病患兒主張包艙治療，有醫(yī)護(hù)陪艙（所在科室

15、一同），進(jìn)行生命體征監(jiān)測（心電、氧飽和度、血壓）等。入艙前對患兒病情進(jìn)行評估，對可能出現(xiàn)意外情況作好充分準(zhǔn)備（如吸痰、煩躁、抽搐），帶靜脈輸液入艙，一般主張生命體征平穩(wěn)后盡早治療。如：中毒、心肺復(fù)蘇術(shù)后、腦外傷術(shù)后腦水腫、氣管異物取出術(shù)后等等……治療時機(jī)對預(yù)后起著非常重要的作用。,例一： 代××，女，4歲，因車禍致重度腦外傷，急行“硬膜外血腫清除術(shù)”后，患兒昏迷狀態(tài)，壓眶稍有反應(yīng)，頭部、顏面嚴(yán)重水腫，

16、左眼瞼尤甚，呼吸快，心率快，四肢刺激無反應(yīng)，肌張力低，CT示腦水腫嚴(yán)重。于術(shù)后第三天開始高壓氧治療，首次高壓氧治療壓力采用1.8ATA，加壓20分鐘，穩(wěn)壓后吸氧40分鐘，中間休息5分鐘，減壓20分鐘，一天一次。第一次治療后患兒頭部、顏面水腫明顯減輕，復(fù)查CT腦水腫較前明顯減輕，連續(xù)三次高壓氧治療后患兒頭部、顏面水腫消退，可自行睜眼，四肢開始躁動，對外界呼喚有反應(yīng)。治療7次后患兒意識轉(zhuǎn)清，可喂食，后分階段治療2個療程后患兒痊愈出院。,例二

17、： 倪××，男，一歲四個月，因“支氣管異物取出術(shù)”中突發(fā)呼吸心跳驟停（搶救8—10分鐘后心跳呼吸恢復(fù)，），復(fù)蘇成功后要求行高壓氧治療，前往手術(shù)室會診時患兒深昏迷狀態(tài)，壓眶無反應(yīng)，頻繁抽風(fēng)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，心率160次/分，呼吸淺快，60次/分左右，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，四肢肌張力低，刺激無反應(yīng)。,（接上）會診時因術(shù)中出現(xiàn)“呼吸心跳驟停”，異物尚未取出，考慮再三后建議先取出異物再行高壓氧治療，當(dāng)晚1

18、1時患兒生命體征相對平穩(wěn)后復(fù)行“氣管異物取出術(shù)”，取出異物后患兒又出現(xiàn)高熱驚厥（38℃—41℃）,入ICU后予冬眠療法等綜合治療，第二天一早進(jìn)行高壓氧治療，首次治療后患兒各項生命體征趨于平穩(wěn)，昏迷變淺，三次治療后患兒漸蘇醒拔管，治療10次后完全恢復(fù)正常，為防止出現(xiàn)缺氧缺血性腦病等不良后遺癥，再按療程鞏固治療一月，兩月后隨訪患兒無任何不良反應(yīng)。,（三）、治療方案要根據(jù)患兒病情變化靈活調(diào)整（初次治療、危重）、特殊患兒應(yīng)制定

19、特殊方案進(jìn)行治療，如精神發(fā)育遲滯、孤獨癥、腦外傷恢復(fù)期等，一般治療時間較長，10次為一個療程，隨著治療療程增多，每療程間休息天數(shù)可適當(dāng)延長，并囑口服VitE、 VitC等抗氧化劑。,（四）、入艙前準(zhǔn)備很重要：帶食物、水果、飲料（加壓時咀嚼吞咽防氣壓傷）；哭鬧厲害給與鎮(zhèn)靜劑（短效如水和氯醛口服或灌腸，0.5 ml/Kg）；為防止孩子治療時間久了哭鬧煩躁影響吸氧，可讓家長帶一些動畫書籍和圖片等；準(zhǔn)備尿壺、便器等。抽風(fēng)、煩躁患兒可與

20、臨床醫(yī)師商量將鎮(zhèn)靜劑如魯米那鈉（肌內(nèi)注射：2mg/kg）等藥物注射時間改在高壓氧治療前使用。,（五）、主張用開放式面罩供氧，患兒省力易接受，療效好。氣管切開、氣管插管使用特殊裝置開放供氧。（六）、強(qiáng)調(diào)綜合治療，如腦癱、高位截癱、周圍神經(jīng)損傷、孤獨癥、抽動癥、發(fā)育遲滯等采用藥物治療、高壓氧、康復(fù)治療等綜合治療。,（七）、要嚴(yán)格按照規(guī)章制度、職責(zé)和操作規(guī)程進(jìn)行操作，幼兒不同于成人，吸高壓氧時有什么不舒服，不會用語言表達(dá)。只能依靠

21、操作者嚴(yán)密觀察。治療小兒患者更要求有高度的責(zé)任心，治療全程要密切觀察患兒病情。 新生兒、嬰幼兒在接受高壓氧治療前，應(yīng)該換上全棉衣服和包被，給小兒解大小便或換好尿布，治療前半小時喂奶或進(jìn)食。在高壓氧治療期間預(yù)防小兒感冒，如遇不適應(yīng)向?qū)？漆t(yī)師反映。小兒在治療后應(yīng)細(xì)心觀察其睡眠、飲食、大小便、精神、病情的變化，以便醫(yī)師隨時修改治療方案。,高壓氧治療小兒疾病具有廣闊前景 ，但值得探討和研究的問題也不少，如高壓氧治療的時機(jī)、時間、壓力