咳嗽診治流程市醫(yī)學(xué)會(huì)

1、咳嗽的診治,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 韓淑華,咳嗽定義及危害,咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作。益處：將分泌物及有害因子排出危害：劇烈長(zhǎng)期咳嗽可導(dǎo)致咯血，氣胸；影響工作及學(xué)習(xí),時(shí)間（周）,…,…,,,,,急性咳嗽,,亞急性咳嗽,,慢性咳嗽…,一、咳嗽的分類,中國(guó)咳嗽指南2009,二、急性咳嗽的診斷與治療,普通感冒急性氣管-支氣管炎,中國(guó)咳嗽指南2008,普通感冒,診斷標(biāo)準(zhǔn): 鼻部相關(guān)

2、癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。治療原則：治療以對(duì)癥為主，一般無(wú)需用抗菌藥物。 （1）減充血?jiǎng)蝴}酸偽麻黃麻堿（30-60mg/次，tid）等。 （2）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。 （3）抗過(guò)敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來(lái)酸氯苯那敏2?4mg/次，tid）等。 （4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。,中國(guó)咳嗽指南2009,急性氣管-支氣管炎,

3、臨床表現(xiàn)：呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。治療：治療原則以對(duì)癥處理為主。 劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑， 咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。 如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可選擇抗菌藥物。一般選用大環(huán)內(nèi)酯類、β內(nèi)酰胺類等藥物口服。,三、

4、亞急性咳嗽的診斷與治療,感染后咳嗽診斷,1）從感冒癥狀消失后起持續(xù)性咳嗽(3-8周) 。2）胸部X線照片無(wú)明顯異常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,感染后咳嗽治療,感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解。通常沒(méi)有必要使用抗生素，但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減

5、充血?jiǎng)┑取．惐袖邃@可能對(duì)部分患者有效。,中國(guó)咳嗽指南2009,四、常見(jiàn)慢性咳嗽的病因,（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS） (三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中國(guó)咳嗽指南2009,慢性咳嗽的主要病因,慢性咳嗽,X線胸片顯示病變：如肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張、慢支等,不明原因慢性咳嗽：胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀，如,,UACS/PNDs咳

6、嗽變異性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）,Pratter MR,et al.Chest 2006;129:222s-231s,咳嗽與哮喘,典型哮喘患者在疾病過(guò)程中幾乎都合并咳嗽咳嗽的緩解伴隨哮喘癥狀的緩解可作為哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀慢性咳嗽中哮喘占24-29%可合并喘息和呼吸困難可單獨(dú)出現(xiàn)——咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma, CVA）,CVA,不同于哮喘病人合并咳嗽

7、典型哮喘患者咳嗽反射的敏感性無(wú)增高；CVA咳嗽反射敏感性明顯增高CVA對(duì)乙酰甲膽堿激發(fā)的敏感性較典型哮喘低哮喘：氣道平滑肌肥大細(xì)胞浸潤(rùn)；CVA：上皮下層增厚,臨床表現(xiàn),刺激性干咳，劇烈；夜咳為重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等常為誘因抗感冒、抗感染治療無(wú)效，支氣管擴(kuò)張劑可緩解癥狀,CVA診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率≥20％支氣管擴(kuò)張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽,中國(guó)咳嗽

8、指南2009,CVA的治療,CVA治療同支氣管哮喘吸入支氣管擴(kuò)張劑治療1周，癥狀即可得到部分緩解完全緩解需吸入糖皮質(zhì)激素8周，部分需口服激素因此，診斷考慮CVA即應(yīng)開(kāi)始正規(guī)的哮喘治療,吸入激素治療存在的缺陷吸入激素可以誘發(fā)/加重咳嗽（分散劑）吸入裝置使用不正確咳嗽嚴(yán)重或?qū)ξ爰に夭糠钟行?，可口服激素；或先口服，再換用吸入型制劑吸入激素抵抗的咳嗽病人需評(píng)價(jià)氣道炎癥情況誘導(dǎo)痰或BALF嗜酸細(xì)胞增加→更積極的抗炎治療,白三烯受

9、體調(diào)節(jié)劑治療CVA,改善CVA患者咳嗽評(píng)分抑制試驗(yàn)誘發(fā)的咳嗽可以治療吸入激素治療無(wú)效的病人：更有效調(diào)節(jié)氣道上皮內(nèi)敏感的咳嗽受體的炎癥環(huán)境,CVA診斷標(biāo)準(zhǔn),排除其它原因引起的咳嗽,鑒別診斷,刺激性干咳，劇烈可由感冒誘發(fā)，遇冷空氣、刺激性氣味、運(yùn)動(dòng)時(shí)加重夜間多發(fā)存在氣道高反應(yīng)性,,同樣出現(xiàn)于非哮喘病人,鑒別診斷,感染后咳嗽：數(shù)周或數(shù)月前的上呼吸道感染史典型表現(xiàn)為持續(xù)性干咳可以合并呼吸困難和喘息可以出現(xiàn)可逆性的氣流受限支氣

10、管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性——感染誘發(fā)的支氣管高反應(yīng)性,最常見(jiàn)的是感染后咳嗽 與PND有關(guān) 病毒導(dǎo)致咳嗽敏感性增加：機(jī)械刺激導(dǎo)致咳嗽 合并竇炎 刺激機(jī)體的炎癥反應(yīng)，引起慢性咳嗽,A/D治療有效,,多數(shù)為亞急性咳嗽，可自行緩解。可對(duì)癥治療,上氣道咳嗽綜合征（UACS）,臨床表現(xiàn)（原稱為鼻后滴流綜合征）有東西流到喉嚨的感覺(jué)流涕清嗓子鼻咽鏡或口咽鏡：粘液或粘液膿性分泌物，粘膜鵝卵石樣改變沒(méi)有客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)鼻后滴流程度無(wú)法建立滴流和咳嗽

11、的因果關(guān)系,上氣道咳嗽綜合征(UACS),20%病人無(wú)鼻后滴流癥狀——silent PND是慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因，占44%分泌物刺激下咽部和喉部的咳嗽受體咳嗽反射增強(qiáng)外周刺激傳入神經(jīng)中樞活性增加分泌物吸入刺激下呼吸道的咳嗽受體,UACS診斷,（1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；（3）針對(duì)鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。,中國(guó)咳嗽指南2009,UACS/PNDs治 療,非變應(yīng)性鼻炎

12、普通感冒,,首選第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)?依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。,UACS/PNDs 治 療,變應(yīng)性鼻炎 鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素 口服或吸入第二代抗組胺藥 可選用酮替芬等其它抗過(guò)敏藥 短期口服激素,,首選,UACS/PNDs 治 療,鼻竇炎初治方案對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物 急性不少于2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間 。長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用。 第一代抗

13、組胺劑3周 鼻用減充血?jiǎng)?周 鼻吸入糖皮質(zhì)激素3月 促纖毛運(yùn)動(dòng)藥物 必要時(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,中國(guó)咳嗽指南2008,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎,1989年首先提出定義沒(méi)有氣道功能的異常：沒(méi)有可變性氣流受阻無(wú)氣道高反應(yīng)性誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞增多（>3%）無(wú)過(guò)敏體質(zhì)（血IgE、皮膚過(guò)敏原檢測(cè)）吸入激素治療有效發(fā)病率：10-30%,非哮喘嗜酸細(xì)胞性支氣管炎,支氣管哮喘,氣道炎癥相似： 痰、BALF、活檢組織嗜酸性粒

14、細(xì)胞增加 基底膜增厚 痰中炎癥介質(zhì)：白三烯、ECP,對(duì)氣道功能的影響不同 痰中組胺、PGD2僅在非哮喘性嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎中增加——?dú)獾辣砻娣蚀蠹?xì)胞激活 非哮喘性嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎氣道刷片中肥大細(xì)胞增加；哮喘患者平滑肌中肥大細(xì)胞增加,？,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷,（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；（4）痰細(xì)胞學(xué)

15、檢查嗜酸細(xì)胞比例≥2.5%（5）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾??；（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。,中國(guó)咳嗽指南2009,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的治療,通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松(每次250～500 ?g)或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10～20 mg，持續(xù)3～5 d。,胃食道反流綜合征,胃食道返流可以引起慢性咳嗽，甚至出現(xiàn)喘息慢性咳嗽中的發(fā)病率5

16、-41%慢性咳嗽，除外UACS、哮喘、NAEB，92%由GERD引起75%無(wú)胃腸道癥狀,胃食道反流綜合征,哮喘可以出現(xiàn)胃食道返流夜間癥狀與反流的關(guān)系不清哮喘病人胃食道反流的發(fā)生3倍于正常人茶堿、口服β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素松弛下食道括約肌有些哮喘患者可以從抗返流治療中受益,臨床診斷線索,患者有進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。患者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后 燒灼感等。排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎

17、等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。,,GERD的最新全球定義,,,食管癥狀,食管外癥狀,,,,,癥狀綜合征,伴食管損傷的綜合征,已證實(shí)相關(guān),可能相關(guān),,,,,典型反流癥狀（燒心、反流）反流性胸痛綜合征,反流性食管炎反流性狹窄BE食管腺癌,反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征,咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎,Vakil

18、 N et al. Am J Gastroenterol, 2006,2006年Montreal 關(guān)于GERD共識(shí)會(huì)議,胃食管反流性咳嗽發(fā)病機(jī)制,返流物刺激上呼吸道吸入→影響下呼吸道刺激食道-氣道咳嗽反射（返流之食道下段即可引起咳嗽）,胃食道反流綜合征診斷,診斷性治療：91%抗返流治療有效，即使沒(méi)有GI癥狀；70-100%的病人單純使用抑酸治療即可使咳嗽得到改善24小時(shí)食道pH監(jiān)測(cè)：唯一可反映返流與咳嗽的因果關(guān)系：可能只有少數(shù)咳

19、嗽與返流有關(guān)；咳嗽的嚴(yán)重性與返流的頻率、時(shí)間無(wú)關(guān)無(wú)法檢測(cè)非酸返流其它檢查：食道鏡、鋇餐、超聲、核素顯像等等,GERC診斷性治療,服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時(shí)間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。,中國(guó)咳嗽指南2009,GERC治療,（1）調(diào)整生活方式：低脂、不飲咖啡、茶、蘇打、巧克力、薄荷、柑橘產(chǎn)品，限制西紅柿、酒精，不吸煙，限制劇烈運(yùn)動(dòng)。 （2）制酸藥：常選用質(zhì)子

20、泵抑制劑或H2受體拮抗劑。以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳 。（3）無(wú)效，加用促動(dòng)力藥：如多潘立酮等。（4）控制危險(xiǎn)因素：控制其它原因的咳嗽；治療肥胖及OSAHS；藥物因素。（5）治療反應(yīng)的評(píng)估：1-3月,GERC治療,（6）如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾?。晕秆?、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。 （7）內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。

21、,手術(shù)指征,1、治療前食道pH監(jiān)測(cè)表明患者存在明顯的反流，并且反流與咳嗽相關(guān)。2、至少經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，咳嗽癥狀沒(méi)有改善；3、治療后食道pH監(jiān)測(cè)等檢查，反流未能獲得控制；4、咳嗽嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。,GERC,咳嗽可以引起返流返流加重咳嗽GERD對(duì)氣道的影響與咳嗽本身的影響相似開(kāi)始廣泛深入細(xì)致的檢查！,變應(yīng)性咳嗽（AC）,臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、

22、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高。,變應(yīng)性咳嗽（AC）,診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1） 慢性咳嗽。（2） 肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。（3） 具有下列指征之一：①過(guò)敏物質(zhì)接觸史

23、；②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。,咳嗽診斷費(fèi)時(shí)費(fèi)力,上氣道咳嗽綜合征1代抗組胺藥及減充血?jiǎng)?胸片無(wú)異常,咳嗽變異性哮喘支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)正規(guī)哮喘治療,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎誘導(dǎo)痰檢查吸入糖皮質(zhì)激素,GERDPPI+促動(dòng)力藥,,,,,？,咳嗽臨床表現(xiàn)：性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀

24、等對(duì)診斷意義不大治療反應(yīng)最有意義：足量足療程由最常見(jiàn)的病因開(kāi)始試驗(yàn)治療排除常見(jiàn)病因再考慮少見(jiàn)病因推薦在開(kāi)始階段進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，不必進(jìn)行廣泛的檢查,咳嗽診治注意事項(xiàng),咳嗽診治注意事項(xiàng),多因素重疊試驗(yàn)性治療效果是確立診斷的重要依據(jù)哮喘治療是其中不可或缺的重要環(huán)節(jié),其它慢性咳嗽病因的診治,變應(yīng)性咳嗽（AC)慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管結(jié)核ACEI性咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽,中國(guó)咳嗽指南2009,慢性支氣管炎,在社區(qū)流行

25、病學(xué)調(diào)查中慢性支氣管炎是常見(jiàn)疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。,中國(guó)咳嗽指南2009,誤診的原因,對(duì)慢性咳嗽的病因認(rèn)識(shí)不足慢支的診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)未開(kāi)展相應(yīng)的慢性咳嗽檢查,慢性咽喉炎與慢性咳嗽,很多慢性咳嗽病因伴隨慢性咽喉炎改變很多慢性咳嗽病因被誤診為慢性咽喉炎慢性咽喉炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)？,5種單一慢

26、性咳嗽病因患者共計(jì)138例，其中71.1％的患者合并有慢性咽炎的改變，具體各病因中的情況如下：,慢性咳嗽與慢性咽炎樣改變,五、慢性咳嗽病因診斷程序,診斷原則：（1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。（2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。（3）先檢查常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病。（4）如條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。,2009版指南,慢性咳嗽治療模式,全面檢查，最后

27、治療選擇檢查，程序治療不作檢查，經(jīng)驗(yàn)治療,經(jīng)驗(yàn)治療原則,針對(duì)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因進(jìn)行治療。根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因。推薦使用要覆蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無(wú)關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)避免濫用抗生素。,經(jīng)驗(yàn)治療原則,UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗(yàn)性治療常為1～2周，GERC至少2～4周?？诜瞧べ|(zhì)激素一般不超過(guò)1周。經(jīng)驗(yàn)治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)病因進(jìn)行治療。經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)到有條

28、件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。,六、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物,周圍性鎮(zhèn)咳藥 抑制周圍(氣管、支氣管和肺組織等）咳 嗽感受器中樞性鎮(zhèn)咳藥 抑制中樞（延腦）咳嗽感受器,鎮(zhèn)咳藥分類,依賴性鎮(zhèn)咳藥 嗎啡類生物堿及其衍生物，如可待因，福爾可定等，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無(wú)效時(shí)短暫使用。非依賴性鎮(zhèn)咳藥 中樞性：右美沙芬，噴托維林，右啡烷等 周圍性：苯丙派林 ，莫