環(huán)境醫(yī)學(xué)-臺灣災(zāi)難醫(yī)學(xué)會

1、環(huán)境醫(yī)學(xué),電擊傷昆蟲咬傷動物咬傷蛇咬傷水母刺傷熱傷害低體溫,高山癥潛水伕病吸入性傷害放射性傷害,電擊傷,嚴(yán)重度取決於電流強(qiáng)度, 電阻, 接觸時間, 電流種類 (直/交), 電流路徑 骨頭與皮膚為高電阻; 肌肉, 血管, 神經(jīng), 與潮濕之皮膚為低電阻 交流電可引發(fā) VF (R-on-T 現(xiàn)象)及骨骼肌僵直性痙攣而黏住,,電擊傷害手至手經(jīng)胸傳導(dǎo)死亡率高; 頭至腳垂直傳導(dǎo)心肌受損程度大 心跳停止 : 直流電導(dǎo)致 Asy

2、stole (可自然恢復(fù)); 而交流電導(dǎo)致 VF呼吸因腦幹抑制, 呼吸肌痙攣或痲痺而停止 (亦可自然恢復(fù)),,雷擊 (1-20 億伏特, 200 安培) 死亡率高達(dá) 30%; 70% 有嚴(yán)重之後遺癥高Flashing over : 閃電瞬間通過身體外部, 存活率高大量傷患之逆向檢傷：先救無脈搏者(給予 BLS)；心跳及呼吸可自己恢復(fù) (後者較慢),動物咬傷,常見咬傷包括人、狗、貓。動物口腔含大量厭氧細(xì)菌，視傷口大小、受傷位置及

3、深度，來決定是否使用抗生素、清創(chuàng)及住院。,狗咬傷,RATS ( rabies, antibiotics, tentanus,soap )大部份狗咬撕裂傷傷口經(jīng)過 irrigation 及debridement 都在急診縫合。金黃色葡萄球菌 (Staph aureus),貓咬傷,貓口腔細(xì)菌為巴斯德桿菌 (Pasteurella multocida), 有很高的感染率，所以除了一般傷口處理外，都會給予抗生素。Penicillin 是常

4、用抗生素。,蛇咬傷,根據(jù)臺北榮民總醫(yī)院毒藥物諮詢中心的統(tǒng)計(jì)，所有動物咬傷中死亡率最高者，即為蛇咬傷，可見其在國內(nèi)的重要性。 臺灣的蛇類約有55種，其中毒蛇有19種，無毒蛇有36種，毒蛇中陸蛇有14種，海蛇有9種 。,,一般臨床上比較常見，流行病學(xué)上比較重要的毒蛇，主要為青竹絲(赤尾鮐)、龜殼花、百步蛇、眼鏡蛇(飯匙倩)、雨傘節(jié)、及鎖鍊蛇等六種陸蛇。 一般無毒蛇咬傷，多半較不嚴(yán)重，只要視為輕傷治療即可；但如被毒蛇咬傷，則應(yīng)視為急癥，如

5、不緊急處置，則會有生命危險。,毒蛇咬傷的特癥,典型的毒蛇咬傷會有兩個顯著的毒牙痕 但是眼鏡蛇及雨傘節(jié)咬傷就常常沒有明顯的毒牙痕,臨床癥狀,蛇毒分為出血性蛇毒及神經(jīng)性蛇毒臺灣常見的青竹絲、龜殼花、百步蛇的蛇毒即屬於出血性蛇毒 眼鏡蛇、雨傘節(jié)則屬於神經(jīng)性蛇毒 鎖鍊蛇性則以出血毒為主但亦有神經(jīng)毒的癥狀,,神經(jīng)性蛇毒傷口較少出現(xiàn)明顯的腫痛（如雨傘節(jié)咬傷，傷口常不痛，也不腫） 眼鏡蛇咬傷，傷口則常會有明顯的紅、腫、熱、痛。神經(jīng)毒毒蛇咬傷

6、，常在10-15分鐘內(nèi)，即會自咬傷處出現(xiàn)麻木的感覺,如未予以治療，可在咬傷2-72小時內(nèi)，漸漸產(chǎn)生昏迷、呼吸肌痲痺而致死亡。,毒蛇咬傷的現(xiàn)場處理,以前常使用的傷口切開目前已不建議使用 以前常使用的緊綁止血帶的方法目前已不建議使用,目前對於毒蛇咬傷的現(xiàn)場處理原則,穩(wěn)定生命徵象(神經(jīng)毒毒蛇咬傷，呼吸衰竭可能很快即發(fā)生，如及時予以人工呼吸，則可能及時挽救病人的生命) 。將病患移開毒蛇，以防止重覆咬傷 保持冷靜, 減少活動 除去手環(huán)或戒

7、指等束縛物 固定傷肢並使之低於心臟,目前對於毒蛇咬傷的現(xiàn)場處理原則,不要使用冰敷或止血帶，不要局部切開傷口，不要喝酒，不要用不潔的水清洗傷口。儘速送醫(yī),,治療毒蛇咬傷所用的抗蛇毒血清，目前國內(nèi)共有四種,綜合抗出血毒蛇毒血清(對抗青竹絲、龜殼花咬傷) 綜合抗神經(jīng)毒蛇毒血清(對抗眼鏡蛇、雨傘節(jié)咬傷) 抗百步蛇蛇毒血清 抗鎖鍊蛇蛇毒血清,水母刺傷,Stinging cells called nematocysts被水母刺傷治療原則

8、是趕快離開水面。用海水沖洗傷口，不可用清水沖洗。傷口不可抓，以免傷口感染。輕度傷口可用類固醇軟膏。嚴(yán)重者併過敏反應(yīng)者應(yīng)送醫(yī)治療。,昆蟲咬傷,大多數(shù)的昆蟲咬傷，只引起輕度的腫痛 用水和肥皂清洗傷口。 用紗布將傷口覆蓋，並阻止病患搔抓傷口。 用冷敷以減少腫脹和癢的感覺，但不要在傷口上直接用冰敷。,,過敏徵侯時，則應(yīng)維持其生命現(xiàn)象立即送醫(yī) 咬傷部位有灼痛和癢的感覺 全身性水腫。 全身有蕁麻疹。 呼吸困難 噁心、嘔吐、暈

9、倒、休克、昏迷。,常見之昆蟲咬傷,蜂螫傷蜘蛛 蠍子 蜈蚣,蜂螫傷,根據(jù)臺北榮民總醫(yī)院毒藥物諮詢中心的統(tǒng)計(jì)，所有昆蟲咬傷中發(fā)生最頻繁者，即為蜂螫傷。 大多數(shù)蜂螫傷只產(chǎn)生局部反應(yīng)，少數(shù)會出現(xiàn)嚴(yán)重中毒及過敏反應(yīng) 過敏的癥狀通常一次會比一次嚴(yán)重,蜂螫傷的臨床癥狀,局部反應(yīng)：局部紅、腫、熱、痛或有輕度搔癢。 毒性癥狀：一般超過十個以上的蜂螯比較會產(chǎn)生毒性癥狀，主要有口惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道癥狀 過敏反應(yīng)：只要一隻叮咬，不管大蜂、小

10、蜂螯傷，都可發(fā)生嚴(yán)重的過敏性休克,,若先前有被蜂螯的記錄，下次如再被螯到，有 35-60% 的機(jī)會會造成過敏性休克。 延遲性過敏反應(yīng)：一般在蜂螫後 10-14 天產(chǎn)生，其主要癥狀包括發(fā)燒、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、皮膚起疹、頭痛及全身無力等。,現(xiàn)場治療局部反應(yīng)的治療,如刺針留在皮膚上，可用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除，不要用手去壓擠，以免注入更多的毒液。 用肥皂水或消毒水清洗傷口，並蓋上紗布。 用冷敷，以減少腫脹及癢，但不

11、要在傷口上直接用冰敷。,,如癥狀嚴(yán)重，則應(yīng)穩(wěn)定生命徵候，將螫傷部位放低，並立即送醫(yī)。,現(xiàn)場治療-過敏反應(yīng)的治療:,將螫傷部位放低 用指甲、刀片或信用卡輕輕的將刺及毒液囊刮除 如呼吸困難，給氧氣，必要時給予人工呼吸 治療休克，保持溫暖,,如過敏嚴(yán)重，應(yīng)給予注射腎上腺素 .如 Ana-Kit 或 Epi-Pen (內(nèi)含治療過敏性休克最重要的藥物--腎上腺素，只要用手輕輕一按，藥物很快即可進(jìn)入體內(nèi))以備不時之需。 傷口及腫脹部位可予以

12、冷敷立即送醫(yī),預(yù)防,預(yù)防勝於治療，對蜂螫過敏的癥狀，通常一次比一次嚴(yán)重 請專業(yè)人員去除居家附近的蜂巢 戶外不要赤腳或穿脫鞋 在戶外避免穿花色或鮮亮的衣服 避免使用香水髮膠等含香料的物品在戶外儘量穿長袖、長褲並戴手套,蜘蛛,大多數(shù)的蜘蛛，在口器內(nèi)具有毒腺，但其毒性通常只能危害小動物或昆蟲 可怕的蜘蛛中，最有名的就是黑寡婦蜘蛛 臺灣有一種紅背蜘蛛，和黑寡婦蜘蛛是同一屬的蜘蛛，他們都具有強(qiáng)烈的神經(jīng)毒,紅背蜘蛛,常見的癥狀包括血

13、壓升高、臉部潮紅、出汗、口歪眼鈄、肌肉疼痛、抽搐、噁心、嘔吐等，嚴(yán)重時可致呼吸肌痙攣，呼吸衰竭而死亡。一般這些癥狀會在咬傷後十分鐘至二小時內(nèi)出現(xiàn)。,絲蜘蛛,人們被咬傷時常沒有察覺被咬傷（因其咬傷初期常不痛，沒有感覺）但數(shù)小時後，則會產(chǎn)生嚴(yán)重的腫痛，甚至發(fā)生壤死，潰瘍等癥狀。,蜘蛛咬傷現(xiàn)處理原則包括：,穩(wěn)定生命徵象，注意休克處置用彈繃固定傷肢，使之比心臟低。 可用冷敷減少腫脹，但不要直接冰敷。立即送醫(yī),蠍子,蠍子的腹部最末節(jié)有螫刺，

14、內(nèi)接毒液腺，被螫傷時局部會產(chǎn)生強(qiáng)烈的痛覺，如火燒一樣。 蠍毒液為神經(jīng)毒，其中毒癥狀為噁心、嘔吐、瞳孔擴(kuò)張、心跳加快、血壓上升、抽慉等。,蠍毒液為神經(jīng)毒，其中毒癥狀為噁心、嘔吐、瞳孔擴(kuò)張、心跳加快、血壓上升、抽慉等。,,臺灣本島及附近小島也有蠍子的蹤跡，然根據(jù)臺北榮總毒物中心的登錄國內(nèi)被蠍子螫傷的病患，通常只有局部劇痛及紅腫等局部癥狀，但國外則有死亡的報告。,蜈蚣,蜈蚣前端第一對附肢特化為毒爪，用來刺殺獵物。蜈蚣的毒液呈酸性，被蜈蚣咬傷

15、時可以氨水來沖洗傷口 根據(jù)臺北榮總毒葯物諮詢中心的登錄國內(nèi)蜈蚣咬傷的病患，通常只有局部的紅腫，劇痛等癥狀，而國外有死亡的報告。,法定傳染病,使嚴(yán)重度不同在指定時間內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局通報,,紅色者需立即通報； 藍(lán)色者需 24 小時內(nèi)通報； 黑色者需一週內(nèi)通報。,,熱傷害,熱痙攣 ( Heat cramps )熱衰竭 ( Heat exhaustion )熱中暑 ( Heat stroke ),熱痙攣,主要以肌肉痙攣表現(xiàn)，患者以換氣過

16、度及流汗表現(xiàn)。有正常體溫。常常是因過度劇烈運(yùn)動引起。休息、喝水或送醫(yī)補(bǔ)充點(diǎn)滴。,熱衰竭,極度疲勞，明顯流汗。噁心、嘔吐、頭痛。體溫正?；蛏愿?。休息、送醫(yī)補(bǔ)充點(diǎn)滴。,熱中暑,真正急癥要馬上處理、把患者帶離熱源，用冷水沖澆皮膚，用 ice packs 放置患者腋下及腹股溝。高體溫，一般退燒藥物 ie: ASA and acetaminophen 幫助不大。,,顫抖可用藥物控制 ( valium )給予氧氣，呼吸衰竭給予氣管

17、內(nèi)插管。點(diǎn)滴補(bǔ)充，生命徵象監(jiān)視。,低體溫,正常人體溫度 ( 37℃ oral = 37.5℃ rectal = 36.5℃ axillary34℃-36℃- mild hypothermia30℃-34℃- moderate hypothermia<30℃- severe hypothermia,高危險族群,老人- lose their ability to sense cold嬰兒- high surface are

18、a and mass ratio中風(fēng)、喝酒、藥物。,臨床表徵,意外及環(huán)境因素 1 Nonimmersion hypothermia most common presentation 2 Immersion hypothermia water temp < 16-21℃,代謝因素,不同原因引起的低血糖新陳代謝率降低 1 腦下垂體機(jī)能不足 2 甲狀腺功能不足 3 腎上腺功能

19、不全,中樞神經(jīng)、下視丘功能不全,頭部外部腦部腫瘤中風(fēng)Wernicke’s encephalopathy,藥物,酒精CNS depressants- narcotics, benzodiazepines, barbiturates,其他,糖尿病引起之酮酸中毒嚴(yán)重外傷皮膚缺損、嚴(yán)重燙燒傷敗血癥,處理原則 ( Rewarming ),Passive rewarming Active external rewarmingAct

20、ive core rewarming,高山癥,發(fā)生在海拔12000呎。臨床癥狀包括頭痛、噁心、嘔吐、睡眠困難，常常是在4-6 小時出現(xiàn)癥狀，維持3-4 天。嚴(yán)重者會導(dǎo)致肺積水及腦水腫。休息、氧氣、下山。,Case Presentation,35 歲健康男姓登山，第一天到達(dá)4000ft高度，同一天又到達(dá)9000ft高，到晚上感覺會喘而且不容易入睡。隔天早上嚴(yán)重頭痛，吃Aspirin亦無效，除了頭痛外其他一切正常，於是他們繼續(xù)登山計(jì)劃

21、。到了13000ft 高度他們扎?休息，當(dāng)天晚上該名男仕感覺更喘而且睡不安穩(wěn)，伴隨咳，到了隔天情更嚴(yán)重，但能走動，他的朋友想繼續(xù)登山，他衹好跟大家走。,,當(dāng)天晚上頭痛更嚴(yán)重，走路困難而且意識變遲鈍，不能入睡，他的朋友給他一些安眠葯吃。到了隔天，同伴發(fā)覺他昏迷不醒才想到趕快下山求醫(yī)。,潛水伕癥,Barotrauma of descent: 主因是外耳道阻塞，中耳炎，鼻塞，過敏，抽煙，最近有顏面受傷。在水底下4.5-6.5呎，癥狀會出現(xiàn)

22、。預(yù)防。,,Barotrauma of ascent: 通常發(fā)生在潛水超過70 呎，主因是過速浮上水面，血液中產(chǎn)生空氣，通常是氮?dú)?。減壓,吸入性傷害,溺水呼吸道燒傷有毒氣體,溺水,Dry drowning: laryngospasm and closure of glottisWet drowning: Aspiration occurs, fresh and salt waterFresh water- Adult res

23、piratory distress syndromeSalt water- pneumonia,呼吸道燒傷,火災(zāi)現(xiàn)傷即有可能發(fā)生。患者鼻毛燒掉、咳嗽有碳粒，代表上呼吸道有嗆傷，若合併聲音沙啞，要早期作氣管內(nèi)插管。,有毒氣體,Phosgene gas or N2O-吸入後數(shù)天會發(fā)生肺積水。Hydrogen sulfide ( H2S )- 因造成呼吸衰竭而馬上死亡。Carbon monoxide ( CO )- 多發(fā)生在冬天，因通

24、氣不良引起，治療是用100%氧氣至少４小時。,放射性傷害,Radiation?ionization?formation of free radicals from water?breakage of DNA and RNA strandsThe LD50 of whole body dose ionizing radiation is 400 rem,,暴露在愈高劑量幅射下，癥狀愈早出現(xiàn)。75 rads 即可影嚮造血系統(tǒng)。75-1