外科學(xué)總論第八章重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇

1、心跳驟停,心臟突然喪失泵血功能致血液的有效循環(huán)完全停止。心室顫動(dòng)緩慢而無效的心室自主節(jié)律心室停搏,心臟驟停的臨床表現(xiàn),意識(shí)突然喪失 血壓和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 呼吸停止 瞳孔散大 心電圖表現(xiàn),呼吸心跳停止的初期復(fù)蘇 ---------ABCDEF,A（氣道） 建立通暢的氣道B（呼吸） 讓病人有充分呼吸C（循環(huán)） 如果病人心搏驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇，

2、 并盡快建立靜脈通道D（藥物與除顫）應(yīng)用有效的藥物以加強(qiáng)心肺復(fù)蘇的效果 E（排尿） 尿量充足(0.5ml/kg?h)是病人循環(huán)功能改善 的標(biāo)志F（補(bǔ)液）：根據(jù)監(jiān)測(cè)尿量來調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度,呼吸復(fù)蘇,,,快速建立有效的通氣道和通氣方式盡快清除呼吸道內(nèi)的物體將下頜托起或?qū)㈩^部后仰以防止舌后墜方法： 口對(duì)口人工呼吸 氣管插

3、管人工通氣,,,頭后仰、托下頜、張口（徒手三步手法）夾閉鼻孔每分鐘約 12次（每5 秒吹 1次）使病人有足夠的潮氣量（約 800ml）病人的動(dòng)脈血氧分壓可達(dá)80mmHg,心臟復(fù)蘇,,胸外心臟按壓,病人背部必須有堅(jiān)實(shí)的物體（木板、地面）支持劍突上4～5cm，胸骨的上2/3 、下1/3交界處 使胸骨下沉4～5cm 頻率80 ～100次/分二人進(jìn)行：每隔 5 次加入1次人工呼吸一人進(jìn)行：每隔15次加入2次人工呼吸 已有氣

4、管插管：人工呼吸12次/分 禁忌癥：心包填塞、張力性氣胸、新鮮的肋骨骨折等,,,,胸外心臟按壓最高可以供給：正常心排出量的20%，正常冠狀動(dòng)脈流量的5%，正常腦血流量的15%超過 15min就可能產(chǎn)生腦、心、腎等重要器官的損傷,開胸心臟按壓 --可以提供接近正常心排血量的效果,部位：胸骨左緣2～2.5cm處的第四前肋間，切口長(zhǎng)約15cm 將切口上下兩根肋軟骨切斷，縱行切開左側(cè)心包

5、 用拇指以外的四指握住心臟向拇指根部（大魚際部位）擠捏注意不能用指尖擠捏心臟 每分鐘擠捏約60～80次，擠放的比例在一個(gè)周期中為 1：2 創(chuàng)面止血，待循環(huán)穩(wěn)定后安置胸腔閉式引流管，關(guān)胸循環(huán)不穩(wěn)定或反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重的心律失常等，應(yīng)考慮延遲關(guān)胸,其他心肺復(fù)蘇法,反搏法 分類：體外反搏術(shù)（EC）、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP） 原理：使冠狀動(dòng)脈可以得到更多的血供，并減輕心臟的后負(fù)荷 條件：病人已經(jīng)恢

6、復(fù)了比較規(guī)則的自主心律，因反搏動(dòng)作是由病人的 心電R波觸發(fā)的。心臟輔助裝置（VAD） 分類：左心輔助、右心輔助 條件：病人必須要有自主心搏 體外膜肺技術(shù)（ECMO） 出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能不全或呼吸衰竭，呼吸機(jī)效 果不佳時(shí) 能保證病人有充分的氧合血液供給,電擊除顫,首先：藥物將細(xì)顫變?yōu)榇诸?推薦的第1次除顫的能量為200J；如果監(jiān)護(hù)持續(xù)顯示為室顫

7、，應(yīng)立即用200～300J的能量除顫1次；如果還有室顫，再用360J除顫1次。如果3次除顫仍無效，應(yīng)開始心臟按壓，行氣管插管，建立靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg，再用360J除顫1次。低能量、非逐步遞增的智能雙向波電除顫,,電極的擺放位置 a 一電極板置于胸骨右側(cè)鎖骨下水平（相當(dāng)于第二肋水 平），另一電極板置于左側(cè)腋中線乳頭水平（相當(dāng)于 第五肋水平） b 一電極板插

8、放于背部相當(dāng)于心后壁的部位，另一電 極板則放于前胸相當(dāng)于心前壁的部位 c 胸內(nèi)電擊除顫法： 兩只勺狀電極板夾住心室部位， 保持心臟不擴(kuò)張的狀態(tài)下進(jìn)行,復(fù)蘇的后期處理與支持心肺,立即給予生命體征監(jiān)測(cè)（包括有創(chuàng)的或 無創(chuàng)的血壓監(jiān)測(cè)和脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)）充分供氧靜脈輸液尿量監(jiān)測(cè)等靜脈給予抗心律失常藥物,復(fù)蘇后期的工作還包括以下幾方面,呼吸道的管理

9、 保持呼吸道的通暢 拍胸部X線片了解氣管插管的深度 氣道的濕化與定時(shí)吸痰 呼吸器械的應(yīng)用 呼吸氣囊、麻醉機(jī)、呼吸機(jī) 生命體征監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）不低于60mmHg 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）不高于35～45mmHg 動(dòng)脈穿刺和置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓 置入（中心）靜脈導(dǎo)

10、管 留置導(dǎo)尿管,藥物治療,第一類：激發(fā)心臟跳動(dòng)并增強(qiáng)心肌收縮力 如腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品等第二類：防治心律失常的藥物 如利多卡因、溴芐胺等第三類：調(diào)整酸堿失衡的藥物 如碳酸氫鈉第四類：心血管活性藥物 多巴胺和多巴酚丁胺第五類：輸液治療所需的各種液體,腦復(fù)蘇,,原則：防止或緩解腦水腫的發(fā)展,頭部降溫和全身亞低溫 頭部溫度降至

11、28～30℃ 體溫降至32～34℃，不得低于32℃ 降溫至病人的聽力恢復(fù)，逐漸停止 脫水治療 甘露醇 、甘油果糖、速尿、白蛋白皮質(zhì)激素的應(yīng)用 不主張應(yīng)用傳統(tǒng)的皮質(zhì)激素 其他療法 巴比妥酸鹽負(fù)荷療法 、鈣通道阻滯藥 、自由基清除劑 、 興奮性氨基酸拮抗劑,復(fù)蘇后處理,,,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維持循環(huán)功能的穩(wěn)定 支持呼吸

12、 維持體液、電解質(zhì)及酸堿平衡 嚴(yán)重心律失常的控制 控制抽搐 控制體溫預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持 并發(fā)癥的防治,復(fù)蘇的預(yù)后,腦復(fù)蘇的最終結(jié)果可分為5個(gè)等級(jí)：1級(jí)（腦及總體情況優(yōu)良） 2級(jí)（輕度腦和總體殘疾） 3級(jí)（中度腦和總體殘疾）4級(jí)（植物狀態(tài)） 昏迷，自己不能移動(dòng)，不能進(jìn)食，大小便失禁，對(duì)指令不能思維，可自動(dòng)睜 眼但視物不能識(shí)別，發(fā)音無語(yǔ)言意義。具有上述表現(xiàn)，經(jīng)各種治療無效，病

13、 程超過3個(gè)月以上者，稱為植物狀態(tài)。5級(jí)（腦死亡） 排除抑制腦功能的可能因素（低溫、嚴(yán)重代謝紊亂和內(nèi)分泌紊亂、肌肉松弛 藥、中樞神經(jīng)抑制藥和其他藥物的作用），病人持續(xù)深昏迷，對(duì)外界刺激無 反應(yīng)，無自主呼吸，無自主運(yùn)動(dòng)，肌肉無張力，腦干反射消失（瞳孔散大、 固定，對(duì)光反射消失，動(dòng)眼反射、角膜及咽喉反射、睫反射等均消失），體 溫調(diào)節(jié)紊亂，腦電圖呈等電位。以上情況持續(xù)24～48h才能診