婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第第五章分娩期婦女的護(hù)理

1、學(xué)習(xí)要點(diǎn),,影響分娩的因素,Part One,,,,,,,,,,,,——分娩(delivery)是指妊娠滿28 周及其以后,胎兒及其附屬物由母體全部娩出的過程,第一節(jié)　影響分娩的因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,產(chǎn)力,產(chǎn)道,胎兒,待產(chǎn)婦心理,分娩,,,,,,,肛提肌收縮力,子宮收縮力(宮縮),產(chǎn)力,,,,腹肌、膈肌收縮力,將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量,,,,(一) 子宮收縮力,1． 節(jié)律性宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志之一

2、宮縮時(shí)會(huì)對(duì)胎兒造成短暫的、輕微的缺氧狀態(tài)；間歇期，胎盤血液循環(huán)亦恢復(fù)，宮縮的節(jié)律性對(duì)胎兒有利宮縮進(jìn)程：臨產(chǎn)開始：宮縮持續(xù)約30s，間歇期5~6min，宮縮時(shí)宮腔壓力達(dá)3.3~4.0kPa隨著產(chǎn)程進(jìn)展：宮縮強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間↑， 間歇期↓宮口開全：宮縮持續(xù)達(dá)60s，間歇期1~2min，宮腔壓力升高可達(dá)13.3~20.0kPa,2． 對(duì)稱性和極性　 兩側(cè)子宮角,圖5 -2　宮縮的對(duì)稱性和極性,3． 縮復(fù)作用　

3、子宮體部肌纖維在宮縮時(shí)，短縮變寬；宮縮后，重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來的長度。經(jīng)過反復(fù)收縮,肌纖維越來越短,這種現(xiàn)象稱為縮復(fù)作用功能：子宮腔內(nèi)容積逐漸縮小子宮頸管逐漸展平直至消失子宮頸口逐漸開大胎先露不斷下降,(二) 腹肌、膈肌收縮力合稱腹壓，是第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量作用：第二產(chǎn)程，使腹內(nèi)壓增高,輔助胎兒娩出第三產(chǎn)程，促使胎盤娩出(三) 肛提肌收縮力作用：第二產(chǎn)程，協(xié)助胎先露完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)和仰伸等動(dòng)

4、作,協(xié)助胎頭娩出第三產(chǎn)程，協(xié)助胎盤娩出,二、產(chǎn)道,胎兒娩出的通道, 包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道兩部分(一) 骨產(chǎn)道通常指真骨盆　1．骨盆各平面及其徑線,(二) 軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道1．子宮下段的形成,生理性復(fù)環(huán),2．子宮頸的變化,3．骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化破膜后，軟產(chǎn)道下段形成一個(gè)向前彎曲、后壁長、前壁短的筒會(huì)陰中心腱變薄陰道及骨盆底的變化使會(huì)陰于臨產(chǎn)后可承受一定壓力,三、胎兒,

5、(一) 胎兒大小胎頭是胎兒通過產(chǎn)道最困難的部分(二) 胎位頭位可產(chǎn)程進(jìn)展順利臀位娩出較困難橫位時(shí)足月活胎不能通過產(chǎn)道,對(duì)母兒威脅極大(三) 胎兒畸形胎兒畸形造成的胎體或胎頭過大可使胎兒通過產(chǎn)道發(fā)生困難,四、心理因素,,,,正常分娩婦女的護(hù)理,Part Two,,,,,,,,,,,,——正常分娩是從子宮有規(guī)律性收縮開始至胎盤娩出為止的生理過程一、枕先露的分娩機(jī)制臨床上枕先露占95．55%~97． 5%,又以枕左前位最多

6、見,故此枕左前位的分娩機(jī)制為例作詳細(xì)說明,分娩機(jī)制,,,二、臨產(chǎn)診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,規(guī)律宮縮且逐漸增強(qiáng),進(jìn)行性子宮頸管消失,宮口擴(kuò)張,胎先露下降,臨產(chǎn),產(chǎn)程分期,,,四、第一產(chǎn)程婦女的護(hù)理,,,,1．健康史: 產(chǎn)婦一般資料、過去妊娠史、一般健康狀況、家族史、此次妊娠經(jīng)過,重點(diǎn)評(píng)估有無高危因素、陰道流血或流液以及規(guī)律宮縮開始的時(shí)間、頻率及強(qiáng)弱,(一) 護(hù)理評(píng)估,持續(xù)時(shí)間較短(約30s)間歇時(shí)間較長(5

7、~6 min),持續(xù)時(shí)間逐漸延長(50~60 s)間歇時(shí)間逐漸縮短(2~3 min),宮縮持續(xù)時(shí)間可達(dá)60s或以上而間歇期僅1min或稍長,2.身體評(píng)估,宮縮,(2) 宮口擴(kuò)張和胎先露下降　可肛門檢查或陰道檢查來確定宮口開大10cm, 稱宮口開全宮口擴(kuò)張：a. 潛伏期 從規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3 cm此期宮口擴(kuò)張較慢,平均每2~3h開大1cm,需8~16hb. 活躍期 宮口開大3cm至宮口開全此期宮口擴(kuò)張明顯

8、加快,需4~8h加速期最大加速期減速期,胎先露下降其程度是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要指征坐骨棘平面,(3) 胎心　正常胎心率為120~160次/min(4) 胎膜破裂　評(píng)估胎膜是否破裂、破裂時(shí)間、羊水的性質(zhì)和量等(5) 疼痛 評(píng)估產(chǎn)婦對(duì)疼痛的敏感性和耐受性,(三) 心理社會(huì)資料 評(píng)估產(chǎn)婦對(duì)分娩的反應(yīng); 評(píng)估對(duì)分娩的期望以及家庭支持系統(tǒng)的狀況; 評(píng)估產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、婚

9、姻狀況、社會(huì)地位、文化背景等(四) 輔助檢查1． 實(shí)驗(yàn)室檢查 了解產(chǎn)婦有無貧血、肝腎功能異常等2． 胎兒監(jiān)護(hù)儀 監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況,(二) 護(hù)理診斷/ 合作性問題舒適改變　與宮縮、環(huán)境嘈雜、膀胱充盈、胎膜破裂等有關(guān)疼痛　與宮縮有關(guān)焦慮　與知識(shí)缺乏、擔(dān)心胎兒和自身健康有關(guān),(三) 護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦表現(xiàn)出較為放松的行為,自訴疼痛減輕,舒適感增加2．產(chǎn)婦能說出正常分娩的過程,并主動(dòng)參與和積極配合控制

10、產(chǎn)程,焦慮程度減輕或消失,——一般護(hù)理 護(hù)理措施,,病房安靜、整潔，待產(chǎn)室光線應(yīng)柔和,提供良好的休養(yǎng)環(huán)境,補(bǔ)充熱量和水分,,每4~6h測一次生命體征（宮縮間歇）,監(jiān)測生命體征,未破膜者,可在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)臨產(chǎn)或破膜者，應(yīng)臥床待產(chǎn),盡量左側(cè)臥位,少量多次進(jìn)食高熱量、易于消化的清淡食物,,活動(dòng)與休息,,灌腸,避免在分娩時(shí)排便污染,刺激宮縮,加速產(chǎn)程進(jìn)展,,,,01,腹部觸診,,,02,胎兒監(jiān)護(hù)儀,2．觀察產(chǎn)程(1) 觀察宮縮,,,(2)

11、 監(jiān)測胎心音,,,若胎心率持續(xù)低于120次/min或高于160次/ min或不規(guī)律,均提示胎兒窘迫,立即協(xié)助產(chǎn)婦左側(cè)臥位、吸氧,并聯(lián)系醫(yī)生作進(jìn)一步處理,判斷及處理,,潛伏期,每1~2 h 聽一次胎心音,進(jìn)入活躍期每15~30 min 聽一次,頻率,,用胎心聽診儀在宮縮間歇期聽診，每次聽診1 min,方法,,,,,,,(3) 觀察宮口擴(kuò)張程度及胎先露下降程度——兩者是判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志,1) 肛門檢查,圖5 -15　肛門指診方法,2

12、) 陰道檢查觸摸胎先露下降程度和宮口擴(kuò)張程度,觸清胎頭矢狀縫及前、后囟門位置確定胎位嚴(yán)密消毒,避免宮內(nèi)感染,3) 繪制產(chǎn)程圖,(4) 破膜的護(hù)理發(fā)生于第一產(chǎn)程末,前羊水流出破膜時(shí),聽胎心,觀察羊水的性狀、顏色和量,記錄破膜時(shí)間,01,鼓勵(lì)產(chǎn)婦訴說心中的感受并表示認(rèn)同,02,做任何護(hù)理操作之前，應(yīng)做好解釋工作,03,陪伴產(chǎn)婦,加強(qiáng)精神鼓勵(lì)與心理的支持,04,產(chǎn)婦腹痛加重時(shí),給予相應(yīng)的指導(dǎo),心理護(hù)理,,,(五) 護(hù)理評(píng)價(jià),1． 產(chǎn)

13、婦情緒穩(wěn)定,積極配合控制產(chǎn)程過程2． 產(chǎn)婦疼痛減輕,舒適感增加,,,五、第二產(chǎn)程婦女的護(hù)理,,,,(一) 護(hù)理評(píng)估,1． 健康史　了解第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過,宮口開全時(shí)間,羊水顏色、性狀，膀胱是否充盈等情況進(jìn)一步確定胎方位、胎先露及先露下降程度2． 身體評(píng)估（1）宮縮的頻率及強(qiáng)度（2）產(chǎn)婦屏氣用腹壓,,（3） 胎頭撥露及著冠,( 4 ) 會(huì)陰情況　評(píng)估產(chǎn)婦會(huì)陰中心腱長度、有無水腫、伸展性等,3. 心理社會(huì)資料

14、進(jìn)入第二產(chǎn)程,產(chǎn)婦自覺不適程度加重出現(xiàn)喊叫不?；虿慌浜?擔(dān)心產(chǎn)程延長對(duì)胎兒的健康造成影響,要求行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩 胎兒娩出后產(chǎn)婦先興奮后安靜4. 輔助檢查 胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎心率及其基線的變化,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,(二) 護(hù)理診斷/合作性問題焦慮　 與缺乏順利分娩的自信心及擔(dān)心胎兒健康有關(guān)知識(shí)缺乏　 缺乏正確使用腹壓的技巧潛在并發(fā)癥　 胎兒窘迫,(三) 護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定,對(duì)分娩恢復(fù)信心

15、2. 產(chǎn)婦能正確使用腹壓,積極配合分娩過程3．新生兒呼吸、心率、皮膚顏色等正常,哭聲響亮,(四) 護(hù)理措施,1． 一般護(hù)理　專人守護(hù), 并給予心理支持產(chǎn)婦出汗較多,應(yīng)及時(shí)擦拭宮縮間歇期，協(xié)助飲用熱的飲料,必要時(shí)靜脈補(bǔ)充能量和水分2． 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程嚴(yán)密監(jiān)測胎心音觀察宮縮及胎先露下降情況3． 指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓當(dāng)宮縮開始時(shí),先深吸氣屏住,然后如解大便樣向下屏氣均勻用力,以增加腹壓,促進(jìn)胎先露的下降,(二) 癥狀護(hù)

16、理,4． 作好接生準(zhǔn)備(1) 產(chǎn)婦準(zhǔn)備① 準(zhǔn)備接生:初產(chǎn)婦宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3 ~4 cm 且宮縮好② 外陰清潔及消毒,(2) 物品的準(zhǔn)備　產(chǎn)包新生兒吸痰管、衣物會(huì)陰切開包和麻醉藥品預(yù)熱輻射臺(tái),必要時(shí)開放暖箱(3) 接生者的準(zhǔn)備　按無菌操作常規(guī)洗手、穿手術(shù)衣、戴手套后,鋪好無菌接生單準(zhǔn)備接生,,,5． 接生,防止產(chǎn)道損傷,使胎頭以最小徑線在宮縮間歇期通過陰道口,會(huì)陰切開術(shù),胎兒安全娩出1,,,,,接生步驟

17、,若發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸一周，且較松，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭滑下,若臍帶繞頸過緊或繞兩周以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住，從中剪斷臍帶,6． 心理護(hù)理,面對(duì)產(chǎn)婦的恐懼、急躁，給予安慰和支持用專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)贏得產(chǎn)婦的信賴，增加其安全感,(五) 護(hù)理評(píng)價(jià),產(chǎn)婦能正確使用腹壓,積極參與控制分娩過程,焦慮減輕或消失產(chǎn)婦和新生兒沒有發(fā)生意外損傷,,,六、第三產(chǎn)程婦女的護(hù)理,,,,(一) 護(hù)理評(píng)估,1．健康史　注意胎兒娩出的方式、時(shí)間了

18、解是否會(huì)陰切開、撕裂，陰道手術(shù)助產(chǎn)了解宮縮、陰道流血等情況,2．身體評(píng)估(1) 評(píng)估宮縮及陰道流血情況(2) 評(píng)估胎盤剝離征象,胎兒面娩出,母體面娩出,胎盤先娩出,然后有少量陰道流血，臨床多見,先有較多的陰道流血,然后胎盤娩出，這種方式少見,,,,,(3) 評(píng)估胎盤剝離方式和排出方式,(4) 新生兒Apgar評(píng)分——以新生兒出生后1 min 的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù),評(píng)估新生兒有無窒息及窒息的嚴(yán)重程度

19、,“新生兒Apgar 評(píng)分”結(jié)果評(píng)價(jià),發(fā)生窒息時(shí),其惡化順序?yàn)椋浩つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率復(fù)蘇有效順序?yàn)椋盒穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力,而且肌張力恢復(fù)越快,新生兒預(yù)后愈好,3． 心理社會(huì)資料　評(píng)估產(chǎn)婦的情緒狀態(tài)，對(duì)新生兒的性別、外形等是否滿意,能否接受新生兒，有無進(jìn)入母親角色等4． 輔助檢查　根據(jù)產(chǎn)婦及新生兒的實(shí)際情況,選擇必要的血、尿常規(guī),出、凝血時(shí)間，肝腎功能等檢查,(二) 護(hù)理診斷/合作性問題,有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)

20、　與宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤剝離不全等有關(guān)疼痛　與宮縮、會(huì)陰損傷有關(guān)有親子依戀改變的危險(xiǎn)　與產(chǎn)后疲憊、會(huì)陰傷口疼痛、新生兒性別不符合期望有關(guān)潛在并發(fā)癥　新生兒窒息,(三) 護(hù)理目標(biāo),1．產(chǎn)婦不發(fā)生產(chǎn)后大出血,表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)2．產(chǎn)婦疼痛緩解3．產(chǎn)婦開始親子間的互動(dòng),——新生兒的護(hù)理 護(hù)理措施,,清理呼吸道黏液和羊水， 新生兒大聲啼哭,表示呼吸道已暢通,清理呼吸道,保暖,,打足印和母親的拇指印于新生兒病歷上系標(biāo)識(shí)身份（

21、性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號(hào)）的手圈將與手圈同樣內(nèi)容的記錄牌掛在包被上,建立新生兒標(biāo)記,兩把止血鉗在距臍根部10~15 cm 處夾住臍帶,在兩鉗之間剪斷。75%乙醇消毒臍根部周圍結(jié)扎臍帶： ① 氣門芯結(jié)扎法；② 棉線結(jié)扎法臍根清潔、消毒、包扎,第二產(chǎn)程就將新生兒保暖處理臺(tái)打開，預(yù)熱娩出后，用紗布擦干皮膚上的血跡和羊水,臍帶處理,,——母體的護(hù)理 護(hù)理措施,,左手按壓子宮底部,同時(shí)右手輕拉臍帶,協(xié)助胎盤娩出,協(xié)助胎盤娩出