ercp治療膽胰疾病

1、ERCP治療膽胰疾病,1.療效與風(fēng)險,ERCP已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術(shù) 診斷性ERCP 治療性ERCP - 經(jīng)乳頭膽管插管的成功率>95% - 清除膽總管結(jié)石的成功率>90% - 緩解梗阻性黃疸的成功率>85%,,1.療效與風(fēng)險,(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998.Masci E AJG 2001. Williams

2、 Endoscopy 2007.Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009),,腹腔鏡膽總管探查 破壞膽道的完整性ERCP 破壞膽道括約肌 膽道括約肌功能紊亂和返流 結(jié)石再生,,,,膽道疾病的ERCP治療,膽總管結(jié)石,病例選擇,,病例選擇

3、--- 推薦意見,單純肝外膽管結(jié)石、而且膽囊已經(jīng)摘除的患者，建議首先考慮ERCP/ EST膽管取石合并膽囊結(jié)石的患者，在ERCP清除膽管結(jié)石后，建議限期實施膽囊手術(shù)（腹腔鏡）原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石、先天性膽管囊狀擴(kuò)張、膽總管狹窄患者，建議首先考慮外科治療急性膽源性胰腺炎，重型患者建議盡早(<72 h)行緊急ERCP，輕型可先行保守治療肝硬化、胃腸重建、小兒及孕婦患者實施ERCP具有較高風(fēng)險和技術(shù)難度,建議由有經(jīng)驗的單位/操作者

4、實施,膽道惡性腫瘤，金屬支架放置,肝門部腫瘤：多支架引流,雙極射頻消融治療(RFA),（2.5cm）,膽管腫瘤的RFA治療,（A Monga, Gastrointestinal Endoscopy.2011）,膽道良性狹窄,1年后,3個月1次?？偟闹Ъ苤螘r間12個月以上，55%~88%可得以消除，長期隨訪復(fù)發(fā)在20%。。,膽管損傷,治療前,治療后,LC膽管損傷性狹窄,膽囊切除術(shù)后膽囊管殘端漏,SpyGlass + 激光碎石,胰腺疾病的

5、ERCP治療,,胰管結(jié)石的內(nèi)鏡處理,假性囊腫的內(nèi)鏡處理,交通性假性囊腫經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用7.5F的支架4周后囊腫消失取出支架治療成功率約70%,經(jīng)乳頭置入支架治療假性囊腫,IDUS對膽管良惡性狹窄的診斷,IDUS鑒別診斷膽管良惡性狹窄,日本學(xué)者報道，IDUS鑒別膽管狹窄總體準(zhǔn)確率為88.2%，敏感性、特異性分別為89.7%、84%。證明IDUS用于鑒別膽管良惡性狹窄具有重要價值。,Inui K, Yoshino

6、J, Myoshi H. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:S79–S83,齊X，25歲，以“間斷性右上腹疼痛一周”為主訴入院。 診斷：肝左外葉膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石。 雙鏡聯(lián)合，行腹腔鏡下肝部分切除+膽囊切除術(shù) 十二指腸鏡ERCP取石。,,,,,化膿性膽管炎----結(jié)石嵌頓性乳頭,,微創(chuàng)時代 消化內(nèi)科：內(nèi)鏡檢查

7、 ERCP,ESD,POEM，內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，EUS,上消化道出血套扎，息肉電切。 一手拿刀，一手拿鏡,,什么是EUS？,超聲內(nèi)鏡檢查術(shù) (endoscopic ultrasonography, EUS) 是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當(dāng)內(nèi)鏡插入消化管腔后，通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)和病變，同時又可進(jìn)行實時超聲掃描，以獲得管道層次的組織學(xué)特征、周圍鄰近臟器組織結(jié)構(gòu)以及病變組織超聲圖像。,EUS在國內(nèi)外的

8、發(fā)展,☆ 1980年，美國Di Magno首次應(yīng)用內(nèi)鏡與超聲組合在一起的電子線陣式 超聲胃鏡。同年，日本Olympus研制了機(jī)械扇形掃描超聲內(nèi)鏡?！?1980-1981年：日本應(yīng)用超聲內(nèi)鏡，對各種胰腺疾病進(jìn)行了描述。 ☆ 1982-1983年：報道了胃壁的超聲內(nèi)鏡下分層與組織學(xué)分層關(guān)系。 ☆ 1984-1985年：對消化管壁的超聲內(nèi)鏡下分層進(jìn)行了臨床應(yīng)用研究。☆ 1986-1987年：報道了超聲內(nèi)鏡對食管癌、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷

9、。 ☆ 1990年：日本報告了超聲內(nèi)鏡下穿刺法的基礎(chǔ)研究，并在臨床應(yīng)用?！?1995年以后：超聲內(nèi)鏡下穿刺得到了廣泛應(yīng)用 ☆ 我國自1987年北京大學(xué)第一醫(yī)院張齊聯(lián)教授率先在中國引進(jìn)Olympus 超聲內(nèi)鏡，并開展臨床應(yīng)用?！罱?jīng)過20多年的發(fā)展，目前EUS已廣泛應(yīng)用于肝膽胰、胃腸疾病的診斷及治療,EUS在膽道系統(tǒng)疾病的診斷,EUS對疾病的診斷,介入性EUS進(jìn)展,不明來源的淋巴結(jié)EUS-FNA可準(zhǔn)確判定不明來源淋巴結(jié)的性質(zhì)（證

10、據(jù)水平2+）。當(dāng)不明來源的淋巴結(jié)可穿刺到，且無其他容易穿到淋巴結(jié)（如皮下淋巴結(jié)）存在，且病理結(jié)果會影響病人治療時，我們建議行EUS-FNA（建議等級C）。,腎上腺腫塊對左側(cè)腎上腺腫塊行EUS-FNA是準(zhǔn)確、安全的（證據(jù)水平2+）。對于肺癌伴有左腎上腺增大時，約一半的病人對左腎上腺行EUS-FNA檢查會影響其疾病分期和治療方案選擇（證據(jù)水平2+）；若細(xì)胞病理學(xué)陽性將改變患者治療方案時，我們建議行EUS-FNA（建議等級C）。,肝臟局部

11、實性病變肝臟實性病變行EUS-FNA應(yīng)該是安全的；其結(jié)果對疾病的診斷和治療的影響是較大的（證據(jù)水平2+）。以下情況我們建議對能行EUS-FNA的肝臟局部病變行EUS-FNA；（i）若 病理結(jié)果為惡性，將改變其治療方式的選擇；（ii）病灶無法通過經(jīng)皮FNA方式取活檢，或EUS新發(fā)現(xiàn)的病灶，或經(jīng)皮FNA結(jié)果無診斷意義時（建議等級C）。,治療性EUS,EUS+經(jīng)胃壁胰腺假性囊腫金屬覆膜支架內(nèi)引流術(shù),,,,,術(shù)后7天，復(fù)查CT,術(shù)后四周后復(fù)

12、查CT,EUS引導(dǎo)下膽管引流術(shù) (EUS Guided Bile Duct Drainage),↓,CBD,當(dāng)十二指腸狹窄內(nèi)鏡不能通過;當(dāng)膽總管下段完全阻塞,導(dǎo)絲不能通過;當(dāng)肝門部膽管完全阻塞,導(dǎo)絲不能通過;怎么辦？----PTCD唯一選擇？,EUS引導(dǎo)下射頻治療中晚期胰腺癌 (Radiofrequency ablation,RFA),,EUS引導(dǎo)下

13、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù) EUS Guided Celiac Plexus Neurolysis (EUS-CPN/CPB),,,療效短期止痛90%長期止痛30%,,(MITSUHIRO KIDA),EUS guided CPN,EUS引導(dǎo)下放射性粒子植入術(shù) (EUS-guided Brachytherapy ),EUS引導(dǎo)下腫瘤注射治療