下肢后面顯微解剖學(xué)

1、張志英,第二軍醫(yī)大學(xué)解剖學(xué)教研室,下肢后面的皮瓣、肌瓣、神經(jīng)移植體和骨瓣 Skin Flap，Muscular Flap and Nerve Graft of the Posterior Region of Lower Limb,臀部皮瓣,1、臀上皮血管（第3、4腰A后支） 臀上皮神經(jīng)（L1~3)2、臀中皮血管（骶外側(cè)A) 臀中皮神經(jīng)（S1~3)3、臀下皮血管（臀下A) 臀下皮神經(jīng) (股后皮神

2、經(jīng)） 利用各組血管神經(jīng)蒂，設(shè)計(jì)為帶蒂移位皮瓣，修復(fù)褥瘡,（一）、皮瓣的血供、神經(jīng),除由臀大肌深面的肌皮動(dòng)脈發(fā)出的皮穿支外，分3組：,臀大肌肌皮瓣（Gluteus maximus (skin) flap）,（一）臀大肌形態(tài)（二）臀大肌血供：主要為臀上A，臀下A，此外有第一穿A，旋股外側(cè)動(dòng)脈的闊筋膜張肌支,（三）臀大肌的神經(jīng),臀下神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔穿出至臀部，分成1～3支行于臀大肌深面,（四）臨床解剖學(xué)要點(diǎn),臀大肌有兩組粗

3、而規(guī)則的血管神經(jīng)束，可分別制成臀大肌下部或上部的肌瓣或肌皮瓣。,四、腓腸?。ㄆぃ┌?（一）形態(tài)位于小腿后面淺層，有內(nèi)、外兩頭，全長(zhǎng)42cm（二）血供為二支型血供的肌，由兩支主要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈分別營(yíng)養(yǎng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭（三）神經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭神經(jīng),腓腸肌動(dòng)脈造影,1.位于小腿后部淺層，切取后其功能由比目魚肌、大腿后群肌代償。2.腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌力都較強(qiáng)大，血管神經(jīng)束單一、且恒定，是理想的供肌之一。,（四）臨床解剖學(xué)要點(diǎn),腓腸肌肌皮

4、瓣 Gastrocnemius myocutaneous flap,足底皮瓣P(guān)lantar skin flap,皮瓣的范圍足心非負(fù)重區(qū)組織瓣，前至跖骨頭，后達(dá)足跟。被足底中軸線分為內(nèi)、外側(cè)區(qū)。,皮瓣的特點(diǎn)及應(yīng)用(1) 皮瓣隱蔽；(2) 動(dòng)脈粗、位置恒定；(3) 血管吻合豐富，以足底內(nèi)側(cè) 或足底外側(cè)動(dòng)脈為蒂，都可 切取整個(gè)足心皮瓣。 (4) 有感覺神經(jīng)；(5) 面積較小。(6) 修復(fù)足底負(fù)重區(qū)軟組

5、織缺損 。皮瓣的動(dòng)脈足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈,足底皮瓣,足底皮瓣P(guān)lantar skin flap,小腿后部皮瓣,腘窩外側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)皮動(dòng)脈伴行靜脈、小隱靜脈腓腸外側(cè)皮神經(jīng),小腿后區(qū)皮瓣,股后皮神經(jīng)Posterior femoral cutaneous nerve,特點(diǎn)及應(yīng)用(1) 神經(jīng)位置恒定，神經(jīng)束排列也較恒定。(2) 臀部及股部神經(jīng)分支前總長(zhǎng)可達(dá)50mm， 此段徑較大，切取后疤痕隱蔽。(3) 有較恒定的臀下動(dòng)脈供

6、血。,神經(jīng)的血供來源動(dòng)脈：臀下動(dòng)脈(98%)，股深動(dòng)脈穿動(dòng)脈(22%)，也來自臀大肌動(dòng)脈，股二頭肌動(dòng)脈，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和膝上內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈等。營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈：1～2支,口徑0.9mm。,腓腸神經(jīng) sural nerve,形態(tài) 由脛N的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的腓神經(jīng)交通支組成(89%)或腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)直接延續(xù)(9%)，長(zhǎng) 30～40cm，橫徑2.93 mm位置 跟腱外側(cè)94% ， 小隱

7、靜脈外側(cè)64%,,腓腸神經(jīng)Sural nerve,特點(diǎn)及應(yīng)用(1) 位置淺表、出現(xiàn)恒定、具有一定長(zhǎng)度。(2) 若主干過短，可將腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和 腓神經(jīng)交通支一并切取。(3) 有恒定的血管，可制成帶血管蒂神經(jīng) 移植體，上段可以用腓腸內(nèi)、外側(cè)皮 血管為蒂，下段以腓動(dòng)脈為蒂，還可 以用伴行的小隱靜脈為蒂。(4) 疤痕影響美觀。(5) 供區(qū)可能會(huì)發(fā)生靜脈脈管炎。,神經(jīng)的血供來源動(dòng)脈：腓動(dòng)脈肌皮動(dòng)脈，

8、脛后動(dòng)脈的肌皮動(dòng)脈,腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，腓腸外側(cè)動(dòng)脈，膕動(dòng)脈的肌皮動(dòng)脈。營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈：多在小腿下1/3進(jìn)入神經(jīng)干。,常用骨瓣應(yīng)用解剖學(xué),一、腓骨 １、腓骨的形態(tài) 　　成人腓骨平均長(zhǎng)34 cm(26～46.5 cm),２、腓骨移植體的特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 長(zhǎng)管骨，比較堅(jiān)固，既可作為植骨材料， 又有支撐固定作用，適合于四肢骨缺損的修復(fù)。 位置相對(duì)淺表，手術(shù)操作方便。 切取長(zhǎng)度在1/2以下，對(duì)供區(qū)功能(負(fù)重和踝關(guān)節(jié)　的穩(wěn)定性)影

9、響不大。 腓骨中、上段有腓骨長(zhǎng)、短肌附著，可作成骨、　肌、皮復(fù)合瓣。 滋養(yǎng)動(dòng)脈恒定地發(fā)自腓動(dòng)脈，腓動(dòng)脈蒂長(zhǎng)，口徑粗。,缺點(diǎn)　腓骨和小腿骨間膜的完整對(duì)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性　 和支持體重有一定意義。　 腓骨切除長(zhǎng)度超過其1/2長(zhǎng)度時(shí)，就會(huì)發(fā)生外踝移　 位(縱向和側(cè)向)，影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。,３、腓骨的動(dòng)脈主要來自腓動(dòng)脈腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈和肌支上端有脛前、后動(dòng)脈和腘動(dòng)脈的分支；下端有踝關(guān)節(jié)的血管分支分布，腓骨瓣多

10、以腓動(dòng)脈為蒂動(dòng)脈。,腓動(dòng)脈起始類型,4、腓骨的靜脈 腓靜脈有兩條，行于同名動(dòng)脈的兩側(cè)，在腓骨頭下方52 mm(肌下緣下21 mm)處匯入脛后靜脈,8%的標(biāo)本中腓動(dòng)脈替代脛后動(dòng)脈，在分離結(jié)扎腓動(dòng)脈時(shí)應(yīng)特別留意，先用血管鉗夾腓動(dòng)脈，看清無小腿缺血現(xiàn)象后，方可結(jié)扎切斷。 腓骨和小腿骨間膜的完整性與負(fù)重和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有關(guān)，所以在切取腓骨移植體時(shí)，取用長(zhǎng)度不宜超過腓骨全長(zhǎng)的1/2。腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈 90%在腓骨中段進(jìn)入腓骨，臨床上

11、切取骨移植體時(shí)，以中段為主體。兒童腓動(dòng)脈至腓骨上段的血供較少，取用兒童腓骨上段時(shí)，可以用脛前血管或膝下外側(cè)血管為蒂形成骨瓣。,5、腓骨瓣的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),7歲女孩肱骨近側(cè)端骨肉瘤,肱骨近側(cè)端骨切除,ATA：脛前動(dòng)脈，PA：腓動(dòng)脈脛前動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)腓骨干上2/3及骺端,術(shù)后16個(gè)月,4歲女孩橈骨遠(yuǎn)端骨肉瘤術(shù)后腓骨移植,皮膚切口,1.斜切口： 髂前上棘→髂嵴→髂后上棘→骶部正中,,,,,,將臀部皮膚翻向外側(cè)，將股部皮膚翻向

12、兩側(cè),3.縱切口： 骶部正中→尾骨尖 臀大肌下緣→股內(nèi)側(cè)正中→脛骨粗隆平面,2.橫切口： 臀大肌下緣 脛骨粗隆平面,解剖淺筋膜,1.臀上皮神經(jīng)superior clunial n. 髂嵴上方、豎脊肌外側(cè)緣2.臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)medial clunial n. 髂后上棘與尾骨尖連線中1/3段3.臀下皮神經(jīng)inferiror clunial n. 臀大肌下

13、緣中點(diǎn)處4.股后皮神經(jīng)posterior femoral cutaneous n. 股后中線處分別淺出深筋膜,清除臀筋膜，剖查臀大肌,1.分離臀大肌，自起點(diǎn)處1cm切斷并外翻2.分離梨狀肌上、下孔的結(jié)構(gòu),解剖小腿后淺靜脈和皮神經(jīng),小隱靜脈small saphenous v.腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) medial sural cutaneous n. 腓腸外側(cè)皮神經(jīng) lateral sural cutaneous n

14、. 腓腸神經(jīng)交通支communicating branch of peroneal n.腓腸神經(jīng) sural n.,解剖小腿后肌群淺層,淺層肌 腓腸肌 gastrocnemius 作用：足跖屈、屈膝 比目魚肌 soleus 作用：足跖屈,解剖小腿后區(qū)的血管神經(jīng),脛后動(dòng)脈 posterior tibial a. 腓動(dòng)脈 peroneal a.脛神經(jīng) tibial n. 足

15、底內(nèi)側(cè)神經(jīng) medial plantal n. 足底外側(cè)神經(jīng) lateral plantal n.,解剖足底第1層肌和血管神經(jīng),趾短屈肌,展肌,小趾展肌,,,,足底外側(cè)動(dòng)脈、神經(jīng)lateral plantar a. and n.,,,足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、神經(jīng)medial plantar a. and n.,小 結(jié),1.足底皮瓣的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布和靜脈回流及其臨床應(yīng)用。 2.臀大肌、腓腸肌、足底

16、肌(皮)瓣的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布、靜脈回流和神經(jīng)分布。 3.腓腸神經(jīng)移植體的起源、走行和分支分布及其臨床應(yīng)用。 4.腓骨移植體的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布、靜脈回流、腓骨移植時(shí)的注意事項(xiàng)。,復(fù)習(xí)思考題,1.腓腸肌肌皮瓣的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布、靜脈回流和神經(jīng)分布及其臨床應(yīng)用。 2.腓腸神經(jīng)移植體的起源、走行和分支分布及其臨床應(yīng)用。 3.腓骨移植體的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布、靜脈回流、腓骨移植時(shí)的注意事項(xiàng)。,《顯微外科解剖學(xué)》復(fù)習(xí)思考題一、胸部1. 胸前

17、皮瓣、側(cè)胸皮瓣的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布和靜脈回流。2. 胸大?。ㄆぃ┌甑奶攸c(diǎn)、動(dòng)脈分布、靜脈回流和神經(jīng)分布。二、腹部1. 腹股溝皮瓣、臍旁皮瓣的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布和靜脈回流。2. 腹直?。ㄆぃ┌甑奶攸c(diǎn)、動(dòng)脈分布、靜脈回流和神經(jīng)分布。3．髂骨移植體的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布和靜脈回流。三、頭頸部1.前額正中皮瓣、顳頂部皮瓣的特點(diǎn)、血管和神經(jīng)分布。2.頸闊肌、胸鎖乳突?。ㄆぃ┌甑奶攸c(diǎn)、血管和神經(jīng)分布。四、上肢前面1. 臂內(nèi)側(cè)皮瓣，前臂尺、橈側(cè)

18、皮瓣的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布、靜脈回流和神經(jīng)分布。2. 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支的起源、走行和分支分布。五、下肢前面1. 膝內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)和足背皮瓣的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布、靜脈回流和神經(jīng)分布。2. 隱神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的起源、走行和分支分布。3. 闊筋膜張肌、股薄肌和足背短肌瓣的特點(diǎn)、血管和神經(jīng)分布。六、背部和上肢后面1. 肩胛皮瓣、前臂背側(cè)皮瓣和示指橈側(cè)皮瓣的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布和靜脈回流。2. 斜方肌皮瓣、背闊肌皮瓣的特點(diǎn)、動(dòng)脈分布、靜脈