創(chuàng)傷的并發(fā)癥

1、第 四 章 創(chuàng) 傷 的 并 發(fā) 癥,第一節(jié) 創(chuàng) 傷 性 休 克,目的和要求：結(jié)合復(fù)習(xí)休克的病理生理對(duì)休克的臨床有一個(gè)完整認(rèn)識(shí)掌握休克的初步判斷及及時(shí)診斷熟悉休克的初步處理,創(chuàng)傷性休克的定義：機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)的有效循環(huán)血量下降、微循環(huán)灌流不足，引起包括心、腦、肺、腎等重要生命器官缺血、缺氧和細(xì)胞代謝障礙的臨床綜合癥。,【病因分類(lèi)】,1.創(chuàng)傷性低血容量休克：創(chuàng)傷所致大出血和大量體液丟失如：嚴(yán)重的開(kāi)放性創(chuàng)傷、創(chuàng)傷后內(nèi)臟破裂、

2、大血管損傷、多發(fā)性骨折、大面積燒傷等,2.創(chuàng)傷性心源性休克：創(chuàng)傷所致心臟收縮和舒張功能?chē)?yán)重受損，心臟本身遭受創(chuàng)傷功能障礙 如：胸部創(chuàng)傷、心臟破裂、血胸、氣胸以及血?dú)庑?、心包出血?3.創(chuàng)傷性血管源性休克：創(chuàng)傷后神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)紊亂、壞死組織及毒素吸收導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙，血液滯留于微血管，造成有效循環(huán)血量不足 如擠壓傷、大面積燒傷,4.創(chuàng)傷性神經(jīng)源性休克：創(chuàng)傷后劇烈疼痛、過(guò)度驚恐引起神經(jīng)功能紊亂，中樞神經(jīng)本身創(chuàng)傷而致血管中樞功能失調(diào)，血流

3、由于神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙而淤滯于肢體靜脈導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減 如脊髓損傷、肢體離斷傷、多發(fā)性銳器傷等,5.創(chuàng)傷后感染性休克：創(chuàng)傷后并發(fā)嚴(yán)重感染、開(kāi)放性損傷清創(chuàng)不力、機(jī)體遭受創(chuàng)傷后抵抗力下降，細(xì)菌在創(chuàng)口以及內(nèi)臟大量繁殖，釋放內(nèi)毒素、外毒素引起神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失衡 如大面積燒傷、肢體脫套傷等,【病理生理】,創(chuàng)傷可以引發(fā)一系列的病理生理改變。其基本變化是存在體液分布不均。周?chē)芸梢詳U(kuò)張，心排出功能可以正常，甚至?xí)写鷥斝栽龈?，而組織灌注壓是不足的、細(xì)胞

4、處于缺氧狀態(tài)。,（一）代償期,1.靜脈收縮 兒茶酚胺分泌增多 血管壁α受體 周?chē)o脈收縮,,,HR,,CVP,,2.血液重新分布 α受體分布較多的血管產(chǎn)生收縮 皮膚、內(nèi)臟尤其明 顯，肝、胰腺、胃腸道血流減少，脾血管強(qiáng)烈收縮 ，所貯存紅細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，以上均是滿足心、腦、 腎的灌流。,3.血液稀釋血容量減少 微循環(huán)血流量,

5、微循環(huán)速度,毛細(xì)血管內(nèi)壓,,組織液,,ADH,ALD,,,,,水、鈉重吸收,毛細(xì)血管,,尿量,,微循環(huán)的組成,（二）失代償期,小血管尤其是小靜脈,血管活性物質(zhì),,,,血流變緩甚至淤滯,,代償期時(shí)毛細(xì)血管床的開(kāi)放,大量血液留存于毛細(xì)血管網(wǎng),,組織細(xì)胞缺氧,,后果,進(jìn)一步使有效循環(huán)血量減少,失代償?shù)年P(guān)鍵是毛細(xì)血管前括約肌持續(xù)開(kāi)放而毛細(xì)血管后括約肌持續(xù)收縮的狀態(tài)不能逆轉(zhuǎn)。亦即微循環(huán)的障礙得不到根本糾正的結(jié)果。最后發(fā)展至DIC。,【診斷】,1、

6、病史：創(chuàng)傷史尤其是創(chuàng)傷失血史。失血量估計(jì)，環(huán)境，一般情況等等；,①意識(shí)與表情 主要與腦血流灌注有關(guān) 早期可能出現(xiàn)煩躁、不安繼而神志由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍，最后出現(xiàn)昏迷②皮膚 面頰、口唇蒼白、發(fā)紺，四肢皮膚濕冷③脈搏 細(xì)數(shù) 常﹥120次/分，嚴(yán)重及失代償期可不能捫及脈搏④頸靜脈及周?chē)o脈 塌陷或捫不清⑤血壓 降低，尤其是脈壓差減少 ⑥微循環(huán)觀察 指壓甲床觀察，毛細(xì)血管充盈度 充盈時(shí)間⑦呼吸

7、呼吸困難和發(fā)紺，代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)深快繼而深慢⑧尿量 是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行的方法 當(dāng)25ml/h且尿比重增加時(shí)提示休克所致腎動(dòng)脈灌流不足，休克糾正而尿量仍不增加且比重下降時(shí)提示腎功能障礙,,,2、臨床表現(xiàn)：,①RBC、Hb、HCT 早期均②血乳酸及兒茶酚胺測(cè)定 前者對(duì)休克及預(yù)后尤為重要，早期約為2mmol/L,當(dāng)達(dá)到8mmol/L時(shí)預(yù)后不良；后者反映血管活性物質(zhì)在休克早期及后期的動(dòng)態(tài)變化值，早期增高，但有一定范圍值 10~30mg/m

8、l，超過(guò)即為休克業(yè)已發(fā)生，后期超過(guò)100mg/ml預(yù)示休克不可逆轉(zhuǎn)。③凝血因子測(cè)定 血小板、纖維蛋白原濃度④尿常規(guī) 尿比重、PH值⑤血電解質(zhì) K+ Na+ Cl- Ca2+ P等⑥ECG 了解心肌氧供情況,,,3、實(shí)驗(yàn)室檢查,①中心靜脈壓（CVP正常值0.49~0.98kPa shock常﹤0.49kPa②心排出量（CO）心臟指數(shù)CI，即每分鐘排出量/體表面積 shock﹤3.2L/(min.m2) shock越久指數(shù)越低③

9、休克指數(shù) 休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓 0.45~0.5為正常 ＝1為輕度休克，失血20％－30％ 　　 >1為休克 　　 >1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％ 　　 >2為重度休克，失血>50%,4、其他,,,征象,輕度shock,中度shock,重度shock,神志表情 清醒，稍激動(dòng) 煩渴 呼吸急促

10、 淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷,SBP（mmHg） 稍高、正?；蛏缘?80± 50±或不能測(cè)得,脈壓（mmHg) 縮小，約20~30 明顯縮小，約10~20 明顯縮小，﹤10或不易測(cè)得,脈率（次/分） 稍快

11、 120± ﹥120或模糊不清,肢端溫度 無(wú)變化或稍冷 肢端厥冷 厥冷范圍擴(kuò)大,粗略血容量減少程度 20%± 35%±

12、 ﹥45%（占全身血容量%）,,5、休克判斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、檢體和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)休克及嚴(yán)重程度作出正確判斷,通過(guò)征象判斷休克程度表,6、創(chuàng)傷性休克與其他類(lèi)型休克的鑒別,,指標(biāo) 創(chuàng)傷性shock 感染性shock 心源性shock 神經(jīng)源性shock,傷后出現(xiàn)的早晚 早 晚 晚

13、 早,BP,,,,,CVP 或 正常,,,,,有效循環(huán)血量 正?；?正?；?正常,,,,對(duì)輸血反應(yīng) 良好 一般不良 一般不良 良好,動(dòng)脈血氧分壓

14、 初期 晚期 正常,,,,,動(dòng)脈血乳酸鹽 ﹥2mEq/L,,,,【治療】,1、控制活動(dòng)性出血2、輸液 輸血①輸液劑選擇 最佳方式測(cè)定CVP，亦可測(cè)定HCT、血PH值；原則是先液體后血液②方式及速度 需要多少補(bǔ)充多少 晶—膠比一般為2:13、酸堿平衡的糾正及電解質(zhì)補(bǔ)充 以測(cè)定值為參考4、血管活性藥物 多巴胺、去甲腎上腺素、酚妥拉明

15、等5、臟器功能保護(hù)①心肌活性藥物 洋地黃類(lèi) ②肺功能保護(hù) 不宜使用純氧③腎功能 利尿劑使用,其他措施：①腎上腺皮質(zhì)激素 沖擊療法②能量液體 GIK 能量合劑③預(yù)防感染及抗感染④止痛劑⑤鈣劑,第二節(jié) 創(chuàng)傷后特異性感染,（一）破傷風(fēng),病理生理及臨床：由破傷風(fēng)桿菌（革蘭氏陽(yáng)性桿菌）產(chǎn)生的具有神經(jīng)親和的外毒素即痙攣毒素所致。多見(jiàn)于開(kāi)放性傷口，細(xì)菌繁殖后產(chǎn)生毒素入血，附著于血清蛋白達(dá)脊髓灰質(zhì)或/腦干的運(yùn)動(dòng)核，結(jié)合于

16、灰質(zhì)中的神經(jīng)節(jié)苷脂上，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)不能釋放，造成特異性橫紋肌緊張收縮或陣發(fā)性痙攣。潛伏期約6~10天。也有個(gè)案報(bào)道數(shù)年者或短于24小時(shí)者。①外傷史②前驅(qū)癥狀 一般癥狀、咀嚼無(wú)力，肌肉牽拉感等，此時(shí)并無(wú)特異性,③隨病程進(jìn)展而加重 痙攣加重，大汗淋漓，呼吸困難，苦笑面容、流涎或吐白沫，牙關(guān)緊閉，頭后仰甚至角弓反張，手足抽搐等等④因膈肌痙攣而肺不張，嚴(yán)重者窒息，關(guān)節(jié)脫臼，肌肉撕裂⑤死亡率極高20~40%，后遺癥也治療困難 如激動(dòng)、

17、失眠 肌痙攣 體位性低血壓等等,角弓反張,診斷及鑒別診斷：外傷史，尤其是田間地頭勞作者；典型臨床表現(xiàn)，實(shí)際上出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)多屬晚期，這要求我們第一要警惕破傷風(fēng)的發(fā)病，尤其要預(yù)防性使用抗毒素?；撔阅X膜炎，狂犬病應(yīng)與之鑒別。,傷口處理：切底清創(chuàng)、切底引流，必要時(shí)擴(kuò)創(chuàng)。3%H2O2的使用破傷風(fēng)抗毒血清的應(yīng)用：①1Day 2~5萬(wàn)IU+5%GS500ml IVgtt 以后每天1~2萬(wàn)IU im共4~6Day②人血破傷風(fēng)免疫球蛋白

18、3000~10000U im③氣管切開(kāi)④鎮(zhèn)靜劑及全身支持⑤預(yù)防一般感染,（二）氣性壞疽,由產(chǎn)氣莢膜梭菌一類(lèi)厭氧菌導(dǎo)致的肌肉壞死、毒血癥、休克等嚴(yán)重的感染性疾患。此類(lèi)細(xì)菌自然界廣泛分布于人畜糞便中，以侵犯失活的組織為主，尤其是有缺氧環(huán)境下極易發(fā)病。如戰(zhàn)傷、地震等病理生理：該菌產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，并分解蛋白產(chǎn)生大量有惡臭之氣體，因能分解組織中蛋白質(zhì)而使肢體惡性水腫。腫脹的組織又使血供進(jìn)一步障礙，從而惡性循環(huán)。臨床以大片、大量肌肉壞死為表

19、現(xiàn)。,診斷：外傷史，尤其是肢體碾壓、被埋，污水侵淫；肢體腫脹明顯，遠(yuǎn)端蒼白、開(kāi)放處肌肉發(fā)黑，有氣體逸出并散發(fā)惡臭。實(shí)驗(yàn)室RBC驟降，WBC一般在12000~15000/mm3；X-ray示有深部組織有氣體，涂片見(jiàn)大量G+桿菌,治療：擴(kuò)創(chuàng)，截肢，抗感染，抗休克等等注意防止病房污染?。?！,（一）病因病理,復(fù)習(xí)解剖生理：成人長(zhǎng)骨骨髓構(gòu)成。6歲前后，長(zhǎng)骨骨髓腔內(nèi)的紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)化為黃骨髓，只存在于成人長(zhǎng)骨骨干的骨髓腔內(nèi)。,骨折及骨科手術(shù)：①嚴(yán)重

20、骨折，失血及失血性休克，靜脈壓下降；②植入物操作過(guò)程中的髓腔壓驟升。股骨最常見(jiàn)。軟組織損傷：少見(jiàn)。外傷或手術(shù)時(shí)大量脂肪組織的損傷其他：罕見(jiàn)。,第三節(jié) 脂肪栓塞綜合癥(fatembolismsyndrom，F(xiàn)ES),（二）診斷,病史：創(chuàng)傷所致長(zhǎng)管狀骨，尤其是股骨的骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。臨床表現(xiàn)：個(gè)體差異較大。骨折伴隨下列一主征三副征或兩主兩副即可診斷。①典型的FES:常于48h內(nèi)出現(xiàn)三項(xiàng)主征：肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困

21、難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮膚粘膜出血點(diǎn)。,幾種次要癥狀：心率＞120次／min；體溫＞39℃；血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；尿或痰中找到脂肪滴；視網(wǎng)膜栓塞；難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。②不完全或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷始，傷后l-6天，可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速、呼吸快等非特異癥狀，或僅有輕度至中度低氧血癥，而缺少癥狀和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)，大多數(shù)數(shù)日而

22、自愈，只有少數(shù)發(fā)展為脂栓綜合征，由于這類(lèi)患者缺乏明顯癥狀，故易被忽略。③爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有類(lèi)似急性右心衰或肺梗塞的表現(xiàn)，但很難做出臨床診斷，通常最后由尸檢證實(shí)。,3.輔助檢查①尿常規(guī)：脂肪滴出現(xiàn)；②血液檢查：Hb降低；PLB減少；ESR增快﹥70mm/h；血清脂肪酶增高；血液檢出游離脂滴；血?dú)夥治?PO2﹤60mmHg。③X光及CT胸部檢查：“暴雪征”（在肺野邊緣散在的尖端朝

23、內(nèi)、底朝外的密度增高楔狀影。4.鑒別診斷①休克；②顱腦外傷；③擠壓綜合征；④敗血癥。,原發(fā)病治療；休克的早期診斷和治療；手術(shù)操作注意。①吸氧必要時(shí)氣管切開(kāi)；②腦組織保護(hù)，如冰帽；③藥物：低分子右旋糖酐；腎上腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；血清蛋白等,（三）治療:預(yù)防為主。,第四節(jié) 擠 壓 綜 合 征,多發(fā)生于礦山、建筑行業(yè)，自然災(zāi)害如地震時(shí)也常見(jiàn)。,（一）病因病理,1.肌肉組織損傷，肌紅蛋白分解并入血造成腎損害2.腎臟本身因缺

24、血而功能受損,,腎衰竭,（二）診斷,1.病史：嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是肢體受壓時(shí)間較長(zhǎng)者要警惕該病,2.臨床表現(xiàn)：①局部表現(xiàn)：肢體壓痕、腫脹、蒼白、發(fā)硬、邊緣水泡②全身表現(xiàn)：⑴休克⑵肌紅蛋白尿 傷后24h內(nèi)出現(xiàn)棕紅色或褐色尿。專用試紙檢測(cè)，亦可檢測(cè)尿隱血，在紅細(xì)胞極少情況下出現(xiàn)陽(yáng)性則高度懷疑肌紅蛋白尿。⑶高鉀血癥及所致心率失常 K+的心臟毒性⑷酸中毒及腎衰 代謝性酸中毒，壞死蛋白阻塞近曲小管，腎小球?yàn)V過(guò)率下降而出現(xiàn)少尿或尿閉,,,

25、,,,3.臨床分級(jí) 以傷情輕重、受累肌肉量和檢驗(yàn)結(jié)果Ⅰ級(jí) ： 肌紅蛋白尿?qū)嶒?yàn)（+），CK 但無(wú)腎衰竭；Ⅱ級(jí) ：Ⅰ級(jí)伴有Cr（+） ，BUN（+） ；少尿，低血容量Ⅲ級(jí) ：Ⅱ級(jí)伴有低血容量休克，且出現(xiàn)無(wú)尿，代謝性酸中毒 及高血鉀,,,（三）防治,1，本病重在早發(fā)現(xiàn)，早診斷方才能早期治療；2，對(duì)于創(chuàng)傷急救現(xiàn)場(chǎng)可疑肢體受壓且時(shí)間較長(zhǎng)者應(yīng)高度警惕；3，早期患肢制動(dòng)尤為必要；4，止血帶使用應(yīng)審慎，堿性飲料如NaCO3

26、 8g入1000~2000ml水中飲用或靜點(diǎn)5%NaCO3100~200ml,5，截肢術(shù)：適應(yīng)癥：①肢體長(zhǎng)時(shí)間擠壓血供嚴(yán)重障礙或血供不再，預(yù)計(jì)保肢后患肢亦無(wú)功能者；②肌紅蛋白已致全身中度者，如腎衰，難以糾正的休克等；③患肢氣性壞疽業(yè)已發(fā)生。6，減張術(shù)：可毫不猶豫的施行，進(jìn)行肌間隔切開(kāi)減壓，切除壞死肌肉。術(shù)后處理亦為重要。,第五節(jié) 多 器 官 功 能 衰 竭,謝 謝??！,三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)系外科學(xué)教研組2011年9