血液透析的常見并發(fā)癥

1、血液透析的常見并發(fā)癥,,一、透析中低血壓,原因：1、容量相關(guān)因素：包括超濾速度過快，設(shè)定的干體重過低，透析液鈉濃度偏低等； 2、血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高，透析前應(yīng)用降壓藥物，透析中進(jìn)食，中重度貧血，自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者； 3、心臟因素：如心臟舒張功能障礙，心律失常，心臟缺血，心臟壓塞，心肌梗死等； 4、其他原因；如出血，溶血，空氣栓塞，透析器反應(yīng)，膿毒

2、血癥等。,預(yù)防及處理：1、對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入，控制透析間期體重增加不超過5%；重新評估干體重；適當(dāng)延長每次透析時間等。 2、與血管功能障礙有關(guān)的低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。 3、心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及

3、可能的誘因。 4、如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單超、序貫透析和血液濾過或改為腹膜透析。,二、肌肉痙攣,原因：透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣。,預(yù)防及處理：1、防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增加不超過5%。 2、適當(dāng)

4、提高透析液鈉濃度，采用高鈉或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及間期體重增長。 3、積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。 4、鼓勵患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。,三、惡心和嘔吐,原因：常見有低血壓、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。預(yù)防及處理：針對誘因采取預(yù)防措施是關(guān)鍵。,四、頭痛,原因：常見原因有失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。預(yù)防及

5、處理：針對病因采取預(yù)防措施是關(guān)鍵，包括規(guī)律透析，低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生等。,五、胸痛和背痛,原因：常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。預(yù)防及處理：針對病因采取相應(yīng)的預(yù)防措施。,六、皮膚瘙癢,原因：機(jī)制尚不清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。預(yù)防及處

6、理：針對病因采取相應(yīng)的預(yù)防措施，包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品，衣服盡量選用全棉制品等。,七、失衡綜合征,原因：由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)PH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首

7、次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素等情況。,預(yù)防及處理：1、輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和PH過度變化。對伴肌肉痙攣可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解則提前終止透析。 2、重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其他相應(yīng)處理。 3、針對高危人群

8、采取預(yù)防措施。,八、心律失常,原因：常見的有血電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。預(yù)防及處理：對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積；對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。,血液透析充分性評估,余杭區(qū)中醫(yī)院 陳薇,對終末期腎病患者進(jìn)行充分的血液透析治療，是提高患者生

9、活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后的重要保證。對血液透析進(jìn)行充分評估是改進(jìn)透析，保證透析質(zhì)量的重要方法。,（一）血液透析充分性評價指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn),評價指標(biāo)：臨床綜合指標(biāo)：臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準(zhǔn)確評價；血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)；營養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白等；影象學(xué)檢查如心臟超聲檢查等。尿素清除指標(biāo)：URR、spKt/V.eKt/V,std-Kt/V.,充分性評估及其標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到如下要求可認(rèn)為

10、患者得到了充分透析 （1） 患者自我感覺良好 （2） 透析并發(fā)癥較少，程度較好。 （3） 患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析期間體重增長不超過干體重5%，透析前血壓〈140/90毫米汞柱，透析后血壓〈130/80毫米汞柱。 （4） 血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持在正常范圍。（5） 營養(yǎng)狀況良好 （6） 血液透析溶質(zhì)清除較好。小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透URR達(dá)到65%，spKt/V 達(dá)到1、2 。,采取措施達(dá)到充分透析,1

11、加強(qiáng)患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設(shè)定透析時間及每周透析計劃。2 控制患者透析期間容量增長。要求透析期間控制鈉鹽和水分?jǐn)z入，透析間期體重增長不超過干體重的5%，一般每日體重增長不超過1公斤。3 定期評估和調(diào)整干體重。4 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，定期進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估和干預(yù)。5 通過調(diào)整透析時間和透析頻率、采用生物相容性和溶質(zhì)清除性能好的透析器、調(diào)整透析參數(shù)等方式保證血液透析對毒素的有效充分清除。6 通過改變透析模式及應(yīng)