呼吸機參數(shù)調(diào)整

1、血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)整,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科王華,呼吸生理異常的血氣變化特點,肺呼吸生理異常主要分為通氣功能異常和換氣功能異常兩方面，在血氣上主要表現(xiàn)為二氧化碳潴留和低氧血癥。肺泡通氣不足的血氣特點 動脈二氧化碳分壓(PaCO2)升高 輕度動脈氧分壓(PaO2)降低 低氧血癥易被吸氧糾正,換氣功能障礙的血氣特點 PaCO2多在正常范圍 PaO2明顯下降 低氧血

2、癥難以被吸氧糾正,臨床評估血氣的關(guān)鍵,患兒呼吸做功有多困難血氣值最近的改變是否能反應(yīng)患兒目前的狀況如果要根據(jù)血氣值調(diào)整呼吸策略，就必須明確整個呼吸做功中患兒占多少、呼吸機占多少患兒的原發(fā)疾病主要是什么,血氣值的目標范圍,PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.45，可以接受的范圍是7.2-7.5；PaCO2:健康兒童和新生兒的正常水平為35-45mmHg,它主要表明肺泡通氣是否充分。近年來興起了“允許性高碳酸血癥”的保護策略

3、，是指保證PH值不低于7.2-7.25前提下，允許相對高的PaCO2水平減少氣壓傷及容積傷，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高達60mmHg；,血氣值的目標范圍,PaO2:安全范圍新生兒為50-70mmHg,嬰兒為85-100mmHg(海平面）?？梢詫⑵淇醋鼋M織氧合作用的動力而并不能將其作為氧飽和度的指標;SaO2:健康足月新生兒的正常值接近100%，但是對于有肺部疾患的嬰兒主張低SaO2,目前新生兒中心對此值的設(shè)定尚

4、未達成共識；堿缺失（Base deficit,BD):正常足月新生兒常為3-5mEq/L,有部分可能為5-10mEq/L，如果超過10mEq/L，則應(yīng)該查找患兒是否有灌注不足或其他可能引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)疾病，而不是急于補堿。,機械通氣指針,絕對指針 A. 在產(chǎn)房 1.盡管足夠的球囊正壓通氣后還是無法立即建立足夠的自主呼吸 2.對球囊正壓通氣無反應(yīng)的持續(xù)心率緩慢 3.大型膈疝,機械通氣指針,B. 在NICU

5、1.經(jīng)過球囊正壓通氣后無法建立滿意通氣的呼吸暫停 2.大量肺出血相對指針A. 在產(chǎn)房,機械通氣指針,1.胎齡小于28周出生時活力較差可能選擇性插管的患兒 2.胎齡小于32周，可能需要選擇性插管預(yù)防性使用表面活性物質(zhì)的患兒B. 在NICU 1.呼吸衰竭加重（根據(jù)胎齡不同而不同） a. 胎齡0.4時，PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<50-60mmHg,應(yīng)考慮首先給予NCPAP

6、,機械通氣指針,b.胎齡28-34周：當FiO2>0.6時，PaCO2>50-55mmHg,PH35周：當FiO2>0.8時，PaCO2超過60mmHg,PH<7.25,PaO2<45mmHg時；2. 需要持續(xù)控制CO2壓力 a. 持續(xù)肺動脈高壓 b. 重度窒息后,機械通氣的臨床目的,糾正低氧血癥糾正高碳酸血癥改善壓力-容積關(guān)系有利于肺和氣道的愈合,以最小的平均氣道壓達到病人所需的通氣

7、要求。,機械通氣的基本原則,分鐘通氣量（Ve)分鐘通氣量＝呼吸頻率 x 潮氣量（ RR x VT ）PIP-PEEP決定了VT；Ve與PaCO2直接相關(guān)。,PaCO2 ~,1,,Ve,功能殘氣量（Functional Residual Capacity, FRC) 是指平靜呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣量; PEEP決定了FRC，如果呼氣時間不夠，呼吸疊加，將導(dǎo)致不自主的呼氣末壓、自動呼氣末正壓，增加FRC。,機械通氣的基

8、本原則,肺順應(yīng)性和氣道阻力 順應(yīng)性=容積差/壓力差，與肺泡疾病相關(guān)，正常肺順應(yīng)性是3-5ml/cm H2O/kg，RDS患兒降至0.1-1ml/cm H2O/kg； 氣道阻力=壓力差/流量差，與氣道疾病相關(guān)，正常為25-50cm H2O/L/sec，疾病時可升高至100 cm H2O/L/sec,臨床評估肺順應(yīng)性,用聽診來評估進氣，進氣通暢表明順應(yīng)性好出生史：病史能夠提供順應(yīng)性失調(diào)的線索早產(chǎn)兒肺的順應(yīng)性差而足月兒的肺順應(yīng)

9、性正常,機械通氣的基本原則,臨床評估氣道阻力,將聽診器放在胸骨上區(qū)，評估空氣流量；氣流通過狹窄瓶頸的聲音及任何額外的聲音都可能提示氣道阻力增加；,機械通氣的基本原則,機械通氣的基本原則,時間常數(shù) 1. 時間常數(shù)=肺順應(yīng)性×阻力，指肺泡壓力（容積）達到交換63%氣道壓力（容積）所需的時間（以秒為單位）； 2. 完整的吸氣或呼氣時間需要3-5個時間常數(shù)，時間常數(shù)短的患兒需要短的吸氣和呼氣時間以及高的通氣頻率以達到好的

10、通氣，而時間常數(shù)長的患兒需要長的吸氣和呼氣時間以及短的通氣頻率以達到好的通氣；,機械通氣的基本原則,3. 如果吸氣時間太短則會致潮氣量及平均氣道壓供給不足；而呼氣時間太短則會致肺氣腫或產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP； 4. 低氧血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和彌散障礙； 5. 通過輔助通氣供給的氧合：大部分依賴于平均氣道壓（MAP)，MAP=K(PIP-PEEP)[Ti/(Ti+Te)]+PEEP,壓力控制通氣中可以通過提高以下參數(shù)

11、進而提高氧合:PIP,I/E或PEEP;,機械通氣的基本原則,6. 高碳酸血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和生理性死腔增加（包括灌注不足及解剖死腔增加） 7. 通過輔助通氣排除CO2：取決于分鐘肺泡通氣量（MaV), MaV=頻率×（潮氣量-死腔）。容量控制通氣時潮氣量是預(yù)先設(shè)定的，而壓力控制通氣時潮氣量取決于壓力差，即PIP-PEEP。,臨床血氣解釋,呼吸性酸中毒（低PH，高PaCO2,正常HCO3-)可能源于：

12、 1.V/Q不匹配和/或通氣不足； 2.繼發(fā)于腎代償：碳酸氫根排除減少，氫離子排除增加；呼吸性堿中毒（高PH，低PaCO2,正常HCO3-)可能源于：,臨床血氣解釋,1.過度通氣 2.繼發(fā)于腎代償：碳酸氫根排除增加，氯儲留，酸鹽和氨排除減少代謝性酸中毒（低PH，正常PaCO2,低HCO3-)可能源于： 1. 產(chǎn)酸增加 2. 清除酸障礙 3. 繼發(fā)于肺代償：伴隨著PaCO2降低的通氣過度,臨床血氣解釋,代謝性堿中毒（高

13、PH，正常PaCO2,高HCO3-)可能源于： 1. NaHCO3攝入過多，利尿劑治療和胃分泌物丟失 2.繼發(fā)于肺代償：通氣不足,呼吸機通氣模式,定壓通氣 (PCV)定容通氣 (VCV)輔助/控制通氣 (A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),低氧性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的 通氣模式（如：CPAP）高

14、碳酸血癥呼吸衰竭的患兒需采用增加分鐘通氣量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生兒常用的是流量觸發(fā)、壓力限制、時間轉(zhuǎn)換型模式,呼吸機通氣模式,通氣效果的判斷,氧合指數(shù)（OI） OI = FiO2 ×MAP ×100 /PaO2 正常OI： 300,新生兒常用呼吸參數(shù),吸氣峰壓（PIP): 15 - 20 cmH2O (正常-中度呼吸困難) 20 - 25 cmH2O (中-重度呼吸

15、困難) 25 - 30 cmH2O (重度呼吸困難),呼氣末正壓（PEEP）: 3 - 6 cmH2O (輕中度肺擴張困難) 5 - 10 cmH2O (重度肺擴張困難，持續(xù)低氧 血癥),新生兒常用呼吸參數(shù),頻率（RR）：40 - 60次/分潮氣量（Vt)：6 - 8 mL/kg吸氣時間(Ti)：0.3 -0.5 s氧濃度：保持SpO2 88% - 95%,呼吸機參數(shù)調(diào)整,排除