吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院天啊

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院骨科嚴(yán)世貴,,,第一次全髖術(shù)后感染,感染控制后翻修,再次感染拆除假體、術(shù)中坐骨神經(jīng)癱瘓,最后放棄重建，曠置處理,目前皮膚竇道和切口已經(jīng)愈合,下肢短縮5-6cm，功能受限,第一節(jié) 化膿性骨髓炎,化膿性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis）并非單純骨髓組織的炎癥，是骨組織（骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓）的化膿性細(xì)菌感染。 根據(jù)感染途徑分為：1.血源性骨髓炎2.創(chuàng)傷后骨髓

2、炎3.外來(lái)性骨髓炎（鄰近部位軟組織感染蔓延）4.醫(yī)源性骨髓炎,血源性骨髓炎,外來(lái)性骨髓炎,創(chuàng) 傷 后 骨 髓 炎,急性血源性骨髓炎 Acute hematogenous osteomyelitis,多見于兒童長(zhǎng)骨干骺端為原發(fā)部位以脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端為好發(fā)部位,致病菌——溶血性金黃色葡萄球菌最常見，其次為β溶血性鏈球菌 好發(fā)部位——兒童長(zhǎng)骨干骺端誘因——外傷,急性血源性骨髓炎,病理機(jī)制,兒童干骺端骨滋養(yǎng)動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn),兒童骺

3、板A微小終末動(dòng)脈毛細(xì)血管,血管迂曲成為血管攀血運(yùn)豐富、血流緩慢,使細(xì)菌更易沉積和停留,因此兒童長(zhǎng)管狀骨干骺端為好發(fā)部位,,,,,病理演變,①向骨髓腔方向擴(kuò)張蔓延②引起密質(zhì)骨感染③骨膜下膿腫④軟組織蜂窩織炎⑤形成竇道⑥關(guān)節(jié)腔反應(yīng)性積液⑦并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎,病理改變,①膿腫及骨壞死 炎癥控制，建立側(cè)支循環(huán)后，再血管化而復(fù)活與周圍組織脫離，則形成死骨長(zhǎng)期存留②骨膜下新骨形成骨膜未被感染破壞，形成包殼骨膜被感染破壞，

4、感染性骨缺損及病理性骨折,臨床表現(xiàn),病史全身中毒癥狀 局部表現(xiàn)：感染早期，局部劇痛；隨后骨內(nèi)壓緩降，疼痛也隨著減輕；膿腫穿進(jìn)皮下時(shí)，局部紅、腫、熱、痛明顯體征：早期壓痛不一定嚴(yán)重，膿腫進(jìn)入骨膜下時(shí)，局部明顯壓痛,白細(xì)胞記數(shù)增高；血沉、C反應(yīng)蛋白升高； 血培養(yǎng)(連續(xù)多次)可獲致病菌金標(biāo)準(zhǔn)：局部膿腫分層穿刺(涂片或培養(yǎng)有膿細(xì)胞或細(xì)菌)X線檢查(14天內(nèi)無(wú)異?！少|(zhì)骨蟲蛀樣散在骨破壞，骨膜反應(yīng)、新骨形成 ——分層骨膜增生

5、，游離致密的死骨，圍繞骨干形成的骨包殼 )CT提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫核素骨顯像(不能定性)MRI檢查(發(fā)現(xiàn)早期骨內(nèi)炎性病灶),診斷,懷疑診斷依據(jù):急驟高熱與毒血癥表現(xiàn);長(zhǎng)骨干骺端劇痛,不愿活動(dòng)肢體;患區(qū)壓痛;白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。病因診斷依據(jù)：血培養(yǎng)和分層穿刺液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。,診斷,急性蜂窩織炎化膿性關(guān)節(jié)炎尤文肉瘤 惡性神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨肉瘤急性白血病嗜酸性肉芽腫,鑒別診斷,全身支持療法抗生素應(yīng)用：早

6、期大量聯(lián)合使用廣譜抗生素，依據(jù)細(xì)菌學(xué)藥敏使用敏感抗生素局部處理：早期引流減壓病灶，阻止炎癥擴(kuò)散及死骨形成，防止轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎肢體制動(dòng)：利于炎癥消散和減輕疼痛，防止病理性骨折和關(guān)節(jié)攣縮。,治療原則,單純抗生素應(yīng)用,目的減輕癥狀、保留假體功能非消除感染,問題繼發(fā)耐藥繼發(fā)全身感染藥物自身副作用,,,,,,,MSSA,耐萬(wàn)古葡萄球菌,腸球菌,腸桿菌,萬(wàn)古霉素SMZ 喹諾酮,萬(wàn)古霉素非β內(nèi)酰胺類,利奈唑胺奎奴

7、普丁 達(dá)福普丁,舒普深慶大霉素,青霉素一代頭孢,喹諾酮二三代頭孢,MRSA,溶血性葡萄球菌,抗菌譜,預(yù)防休克、控制感染早期治愈防止死骨形成和轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎,治療目的,,骨開窗術(shù)和髓腔閉式灌洗術(shù),慢性血源性骨髓炎,病因：急性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變而成低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎常見原因：創(chuàng)傷和手術(shù)后動(dòng)脈閉鎖糖尿病蜂窩織炎、深部感染或壞疽常并發(fā)足骨骨髓炎,病理特點(diǎn),死骨和骨死腔 ：成

8、為經(jīng)久不愈的感染源纖維瘢痕化 包殼 ：向內(nèi)與死腔相通，向外與竇道相通流膿竇道,Cierny-Mader分型,Ⅰ型 骨髓型骨髓炎Ⅱ型 表淺型骨髓炎Ⅲ型 局限型骨髓炎，兼有Ⅰ型和Ⅱ型的特點(diǎn)Ⅳ型 彌漫型骨髓炎，累及整個(gè)骨結(jié)構(gòu),臨床表現(xiàn)及診斷,急性骨髓炎病史膿腫形成（骨膜下、蜂窩織炎、骨髓內(nèi)膿腫）竇道 骨不愈合、假關(guān)節(jié)、 畸形 、異物（髓內(nèi)釘及鋼板等內(nèi)固定材料）外露肢體形態(tài)改變(幼兒：骨骺)竇道排出死骨可確診,

9、,,X線檢查,骨膜及密質(zhì)骨增厚，骨密度增加死骨及死腔骨干形態(tài)變粗不規(guī)則，密度不均髓腔狹小甚消失骨干彎曲畸形，骨小梁紊亂，遠(yuǎn)側(cè)骨萎縮脫鈣病理性骨折年幼者骨干短縮或發(fā)育畸形,,治療,治療原則清除死骨，消滅死腔，切除竇道手術(shù)指征死骨形成死腔及流膿竇道手術(shù)禁忌證急性發(fā)作期有大塊死骨但包殼形成不充分,手術(shù)方法,手術(shù)方法：（1）清除病灶（2）消滅死腔：碟形手術(shù)；肌瓣填塞；抗生 素骨水泥珠鏈（3）傷口閉合（

10、4）徹底引流（5）術(shù)后患肢制動(dòng)（6）術(shù)后全身應(yīng)用抗生素,,,,,治療,,,,,,骨膿腫Brodie’s abscess,概念：低毒力細(xì)菌+身體抵抗力+膿腫局限干骺端好發(fā)年齡：兒童、青少年好發(fā)部位：長(zhǎng)骨干骺端臨床表現(xiàn)：一般無(wú)癥狀 局部可出現(xiàn)炎癥反應(yīng) 反復(fù)發(fā)作,放射片,,,硬化性骨髓炎Sclerosing osteomyelitis,概念：是一種由低

11、毒性細(xì)菌引起的骨組織感染，并以骨質(zhì)硬化為特征，又稱Garre’s骨髓炎臨床表現(xiàn) 1.好發(fā)部位:長(zhǎng)骨干 2.一般癥狀較輕微，可表現(xiàn)久站或行走時(shí)隱痛 3. 炎癥反應(yīng),,,骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象髓腔狹窄甚至消失硬化骨與正常骨無(wú)明顯界限。骨干呈梭形增粗,無(wú)骨膜反應(yīng),骨硬化區(qū)內(nèi)偶有透光區(qū)。,X線表現(xiàn),治療,手術(shù)指征: 局部癥狀重+經(jīng)常反復(fù)發(fā)作手術(shù)方法:,第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎septic arthritis,多見于兒童

12、，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)病因：致病菌：金黃色葡萄球菌感染途徑：血源性，蔓延性，開放性，醫(yī)源性病理：漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期,病理改變,臨床表現(xiàn),全身癥狀：寒戰(zhàn)高熱局部癥狀：關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)體征：關(guān)節(jié)內(nèi)積液＋紅腫熱痛功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)液檢查血培養(yǎng)放射線片,早期：關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)間隙增寬進(jìn)展：可見鄰近骨質(zhì)疏松后期：關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄當(dāng)感染侵犯軟骨下骨時(shí)，可有骨破壞

13、、增生和硬化，關(guān)節(jié)間隙消失發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直兒童期有時(shí)可見到骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位,治 療,化膿性關(guān)節(jié)炎,合理有效抗生素,關(guān)節(jié)內(nèi)注射抗生素關(guān)節(jié)切開引流,關(guān)節(jié)鍛煉,早期足量聯(lián)合使用抗生素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗關(guān)節(jié)切開引流持續(xù)性灌洗持續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)后期矯形手術(shù),治 療,人工關(guān)節(jié)置換假體感染,定義：假體表面或周圍組織的病原菌引起失功能流行病學(xué)美國(guó)全髖量>20萬(wàn)例/年初次感染率1%，翻修感染率4

14、%治療費(fèi)用>50,000美元/例危險(xiǎn)因素患者：免疫缺陷、肥胖、皮膚破潰、伴隨感染、既往手術(shù)或感染史、銀屑病、全身情況不佳、器官移植手術(shù)技術(shù)：限制型假體、軟組織損傷、傷口不愈、血腫、瘢痕、引流不暢、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)手術(shù)室：室內(nèi)人數(shù)、人員流動(dòng)、備皮、手術(shù)服、層流菌譜金葡>表葡>鏈球菌>革蘭陰性菌>厭氧菌>腸球菌,治療,目的消除感染、解除疼痛、改善功能基本原則抗生素與徹底清創(chuàng)相結(jié)合,汪XX,

15、男性，81歲，務(wù)農(nóng)2006.2因“左股骨頸骨折”行“雙極人工股骨頭置換”2006.3傷口紅腫、跛行2006.8切開排膿后形成竇道2006.11: ESR:35, CRP: 36, WBC:7.3分泌物培養(yǎng)：糞腸球菌2007.1行假體取出、清創(chuàng)、曠置術(shù)中見大量膿液及感染肉芽組織抗生素骨水泥間置器（4g萬(wàn)古/60g PALACOS骨水泥）置入,曠置術(shù)前,,曠置術(shù)前,,曠置術(shù)后1個(gè)月CRP: 8.3, ESR: 46曠置術(shù)