埃博拉出血熱向江琳

1、埃博拉出血熱診療方案解讀御安分院 向江琳,背 景,在西非幾個(gè)國家流行，截止8月19日，病例總計(jì)2240，死亡1229例，目前死亡率高達(dá)50%以上。衛(wèi)計(jì)委2014年7月31日，《關(guān)于做好埃博拉疫情防范和應(yīng)對準(zhǔn)備工作的通知》，同時(shí)發(fā)布《埃博拉出血熱防控方案》、《埃博拉出血熱診療方案》中國CDC發(fā)布《埃博拉出血熱個(gè)人防護(hù)及手衛(wèi)生指南》（最新，掛內(nèi)網(wǎng)公用文件柜，大家下載）重慶市衛(wèi)計(jì)委渝衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)[2014]121號、

2、萬州衛(wèi)應(yīng)急[2014]9號《重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于做好埃博拉出血熱疫情防范和應(yīng)對準(zhǔn)備工作的通知》，要求及時(shí)部署，組織本院業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)。,概述,埃博拉出血熱(EbolaHemorrhagicFever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病人主要通過接觸病人或感染動(dòng)物的體液、分泌物和排泄物等而感染臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)50%-90%本病于1976年在非

3、洲首次發(fā)現(xiàn)，目前主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國家流行,概述,1976年6月-9月間，蘇丹： 284個(gè)埃博拉病毒感染者，117人死亡。同年9月-10月間，扎伊爾：318個(gè)病例，280人死亡。1995年，剛果：315人感染，244人死亡?，F(xiàn)主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國家流行。目前已知的毒性最強(qiáng)病毒性疾病，病死率高達(dá)50－90％。

4、已報(bào)道有1323人感染，729人死亡。該病毒屬于生物安全4級病原因子。,病原學(xué),埃博拉病毒屬絲狀病毒科，單股負(fù)鏈RNA。 長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種 形態(tài)。病毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm。基因組18.9kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。分為扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV）。除萊斯頓型對人不致病外，其

5、余四種亞型感染后均可導(dǎo)致人發(fā)病對熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個(gè)月后，感染性無明顯變化。60℃滅活病毒需要1小時(shí)。對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。,流行病學(xué),傳染源和宿主動(dòng)物感染埃博拉病毒的人和非人靈長類可為本病傳染源。自然儲存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無法查出病人從何處感染，首發(fā)

6、病例與續(xù)發(fā)病例均可作為傳染源而造成流行,流行病學(xué),傳播途徑接觸傳播為最主要的途徑。病人或動(dòng)物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過接觸病人的各種體液、器官及其污染物而感染。病人感染后血液中可維持很高的病毒含量，醫(yī)護(hù)人員在治療、護(hù)理病人、或處理病人尸體過程中，如果沒有嚴(yán)格的防護(hù)措施，容易受到感染。醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。患者的精液中可分離到病毒，故存在性傳播的可能性。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，埃博

7、拉病毒可通過氣溶膠傳播。,,高危人群,出現(xiàn)疫情時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人員為醫(yī)務(wù)人員與病人有密切接觸的家庭成員或其他人在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動(dòng)物的人目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性,發(fā)病機(jī)制,病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細(xì)胞當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染 感染的MPS細(xì)胞同時(shí)

8、被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致DIC,病理改變,主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血，多器官可見到灶性壞死，以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病的等典型特點(diǎn)，可見小包涵體和凋亡小體。,病例報(bào)告,1976年11月5日，Proton Down在轉(zhuǎn)運(yùn)感染了病毒的豚鼠肝臟標(biāo)本時(shí)刺破了拇指。

9、11-11（1天）：T37.4℃，主訴腹痛和惡心。入院后明顯乏力、厭食、惡心、持續(xù)腹痛。T升高到38℃并有緩脈。實(shí)驗(yàn)室檢測支持埃博拉病毒樣病毒感染，當(dāng)天晚上開始干擾素治療，干擾素的劑量是300萬U，Q12h，14天。11-12（2天）：早起體溫正常，夜間體溫再次升高到39℃，主訴納差，食欲不振，無明顯其他癥狀。此時(shí)在其外周血，電鏡可直接觀察到埃博拉樣病毒。11-13（3天）：仍納差，體檢發(fā)現(xiàn)咽喉炎癥，但無明顯滲出。頸部和腋窩可觸及小

10、淋巴結(jié)，無壓痛。肩處膀可見小的紅色斑丘疹。并向前胸部擴(kuò)散。,病例報(bào)告,11-13：輸注450ml來自扎伊爾的恢復(fù)期血清。午后突然寒戰(zhàn)，T體溫陡然升高到40℃，伴有惡心嘔吐。出現(xiàn)意識障礙開始朦朧，在接下來的24小時(shí)內(nèi)意識內(nèi)容和記憶出現(xiàn)惡化。11-14（4天）：病情至極期，重度乏力。持續(xù)水樣便伴有持續(xù)嘔吐，皮疹逐漸蔓延至全身并開始融合。無皮膚粘膜出血。予胃復(fù)安和止瀉寧。補(bǔ)液糾正脫水。11-16（6天）：輸注來自蘇丹的330ml恢復(fù)期血清

11、。同時(shí)補(bǔ)液糾正脫水。食欲漸恢復(fù)，體檢發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，予兩性霉素B。11-18（8天）：惡心、嘔吐止。鵝口瘡好轉(zhuǎn)。11-19（9天）：皮疹開始消退，僅訴關(guān)節(jié)（手、腕、膝）有僵硬感。11-20（10天）：一般情況改善，T降至低熱。11-22（12天）：T正常。2-8：發(fā)病后3個(gè)月復(fù)常。,臨床表現(xiàn),潛伏期2-21天，一般為5-12天。早期急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹

12、痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),極期神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且A

13、ST升高大于ALT。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清學(xué)檢查特異性IgM抗體：可采用IgM捕捉ELISA法。特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法。病原學(xué)檢查病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測。一般發(fā)病后一周內(nèi)的患者血清中可檢測到病毒核酸。病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。埃博拉病毒高度危險(xiǎn)，病毒相關(guān)實(shí)

14、驗(yàn)必須在BSL-4實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。,診斷依據(jù),流行病學(xué)史：來自于疫區(qū)，或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，或有于患者、感染動(dòng)物接觸臨床表現(xiàn)：起病急、發(fā)熱、極度乏力、牙齦出血、鼻出血、粘膜充血、瘀點(diǎn)和紫斑、血便及其他出現(xiàn)癥狀；頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）病毒抗原陽性；（2）血清特異性IgM抗體陽性。（3）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上升高；（4）從患者標(biāo)本中檢出埃博拉病毒RNA;（5）從患者標(biāo)本中分離

15、到埃博拉病毒,診 斷,疑似病例具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。確診病例疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)檢測陽性者。,鑒別診斷,早期癥狀不典型，診斷困難。要注重流行病學(xué)史。做埃博拉病毒病可能診斷前應(yīng)當(dāng)排除的其它疾病。病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等傷寒惡性瘧疾其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。,治 療,治療原則（無特效治療措施）對癥和支持治療注

16、意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血。治療腎、肝功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥?？刂评^發(fā)感染。,治 療,一般支持對癥治療隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學(xué)治療抗病毒治療尚無定論。補(bǔ)液治療充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。,治 療,保肝抗炎可應(yīng)用甘草酸制劑。出血止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防

17、DIC。腎功能衰竭及時(shí)血液透析等?？刂聘腥炯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。,愈后,本病愈后不良，病死率高,病例和接觸者管理,病例管理一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)采取嚴(yán)格的隔離措施（有條件應(yīng)收治在負(fù)壓病房），以控制傳染源，防止疫情擴(kuò)散流行。密切接觸者患者發(fā)病后可能接觸其血液、分泌物、排泄物等的人員，如陪護(hù)、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)患者及尸體處理等人員。醫(yī)學(xué)觀察：自最后一次暴露之日起進(jìn)行21天。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咽痛等相關(guān)

18、 臨床癥狀時(shí)，要立即進(jìn)行隔離， 并采集標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢測。,醫(yī)院感染控制,加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，要做好接觸防護(hù)和呼吸道防護(hù)。避免與病人的血液和體液發(fā)生任何接觸，以及在沒有防護(hù)的情況下與可能受到感染的環(huán)境發(fā)生直接接觸。當(dāng)與埃博拉病毒病人密切接觸（一米之內(nèi)）時(shí)，應(yīng)佩戴面部保護(hù)用品（面罩或者醫(yī)用口罩和防護(hù)眼鏡）、干凈但非無菌的長袖罩衣以及手套（有些操作程序需要無菌手套）。除非已經(jīng)恰當(dāng)消毒，否則個(gè)人防護(hù)裝備不應(yīng)重復(fù)使

19、用。應(yīng)在診療護(hù)理每一例疑似病例后都更換手套。,,醫(yī)院感染控制,對病人的分泌物、排泄物及其污染物品嚴(yán)格消毒可采用化學(xué)方法處理；具有傳染性的醫(yī)療污物（污染的針頭、注射器等）可用焚燒或高壓蒸汽消毒處理。尸體處理：應(yīng)盡量減少搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)，消毒后用密封防漏物品包裹，及時(shí)焚燒或按相關(guān)規(guī)定處理。需做尸解時(shí)，按《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定》執(zhí)行。,醫(yī)院感染控制,皮膚暴露：立即用0.5%碘伏等消毒劑處理，然后使用清水或肥皂水徹底清洗