外生殖器疣治療現(xiàn)狀與展望汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能實(shí)驗(yàn)

1、外生殖器疣治療現(xiàn)狀與展望,,生殖器疣(senitalwart，GW，)是人乳頭瘤病毒(HPV)感染人生殖器官及附近表皮(陰莖、陰囊、外陰、陰道、宮頸、肛周等部位)引起的一種常見(jiàn)的性傳播疾病。,,從形態(tài)上，GW可分為4種類(lèi)型：(1)尖銳濕疣(acuminatum)，呈菜花狀，通常存在于潮濕表面；(2)角化生殖器疣(keratohcgenitalwart)，表面角化增厚，很象普通疣或脂溢性的角化病，多存在于干燥表面；,(3)光滑乳頭狀

2、疣(smooth papillary genital wart)，呈圓屋頂狀，與皮膚顏色相似，常在相對(duì)干燥部位(如陰莖)；(4)扁平狀生殖器疣(natgenitalwart)，很難肉眼直接辨認(rèn)，是一種通常需要借助特殊手段(如用3％-5％醋酸溶液處理皮膚表面)才能檢查出的亞臨床損傷。,,由于大多數(shù)HPV感染無(wú)明顯病癥，所以很難統(tǒng)計(jì)HPV確切流行情況。在美國(guó)，現(xiàn)有數(shù)字表明，約1％性活動(dòng)頻繁的成人有GW，而至少15％有亞臨床感染。我國(guó)

3、性病麻風(fēng)病控制中心公布的1998年全國(guó)性病總報(bào)告病例數(shù)字表明，尖銳濕疣是第二高發(fā)性病(僅次于淋病)，并且發(fā)病數(shù)大幅增加。,GW治療方法,現(xiàn)在用于治療GW的方法有多種，大多數(shù)方法是通過(guò)細(xì)胞毒作用破壞或直接切除病變組織，或通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用，抑制、清除病毒。具體選擇哪種治療方法要考慮患者意愿、費(fèi)用、療效、方便性和副作用等多種因素。有很多因素（如病變部位和程度、性別、治療方案、護(hù)理情況、個(gè)體差異等)會(huì)影響GW的實(shí)際治療效果，并且療效

4、評(píng)估與跟蹤檢查時(shí)間有關(guān)。,鬼臼樹(shù)脂,鬼臼樹(shù)脂(podophyllin) 鬼臼樹(shù)脂是一種植物樹(shù)脂混合物，可阻斷細(xì)胞有絲分裂，引起組織壞死。10％-25％鬼臼樹(shù)脂的安息香膠酊劑混合物涂抹于患處，4h-6h后洗去，每周1次，可用藥至六周。有19％-80％清除率，23％到近70％的復(fù)發(fā)率，對(duì)濕潤(rùn)部位病變效果好，對(duì)干燥部位療效有限。鬼臼樹(shù)脂含有致突變物質(zhì)，對(duì)人體有毒性，臨床使用有一定限制。,鬼臼毒素,鬼臼毒素podophyllotoxin(pod

5、ofilox) 鬼臼毒素是鬼臼樹(shù)脂的主要活性成分。其0.5%溶液或0.15%藥膏涂抹于病變部位，用藥3天，間隔4天，可重復(fù)4次。45％--82％患者用藥4-- 8周內(nèi)完全清除，復(fù)發(fā)率0-91％。鬼臼毒素不含鬼臼樹(shù)脂中的致突變物，應(yīng)用方便，對(duì)孕婦安全性有待檢驗(yàn)。,三氯乙酸,三氯乙酸(TCA)／二氯乙酸(BCA) TCA是腐蝕性化學(xué)試劑，可引起蛋白分子凝聚，破壞病變部位。80％-90％TCA或BCA溶液可直接涂于疣表面，自然干燥，可每周使用

6、。對(duì)濕潤(rùn)部位病變效果好。有報(bào)道清除率50％--100％，復(fù)發(fā)率6％--50％，孕婦可用。,冷凍療法,冷凍療法 通常用液氮作為冷凍劑，在比疣變部位略大區(qū)域快速冷凍，破壞病變組織。用于病變區(qū)域不多的患者，清除率70％--96％，復(fù)發(fā)率25％--39％。,手術(shù)切除,手術(shù)切除 普通手術(shù)切除或借助激光切除、電干燥 (electrodesiccation)、環(huán)狀電外科切除術(shù)(100pelectrosurgicalexei- sionalproced

7、ure。LEEP)可以直接去除疣變組織，尤其適用于大面積患者。有70％--90％左右的清除率，復(fù)發(fā)率一般小于50％。,干擾素,干擾素（IFN） IFN作為抗病毒免疫調(diào)節(jié)因子曾廣泛用于臨床治療GW研究。IFN有3種給藥方式：病損部位內(nèi)給藥、全身給藥和局部給藥。其中，病損部位內(nèi)給藥有效。IFN因其價(jià)格和高發(fā)生率的副反應(yīng)不宜用于常規(guī)治療GW。,咪喹莫特,咪喹莫特是1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)的用于治療GW的新藥。咪喹莫特沒(méi)有直接抗病毒活性，但可誘

8、導(dǎo)IFN-a和許多細(xì)胞因子。5％咪喹莫特藥膏用藥6h-10h后洗掉，1周3次，可用至16周。清除率37％～50％，復(fù)發(fā)率低于20％。對(duì)免疫抑制和缺損病人中也有一定療效。咪喹莫特作為免疫調(diào)節(jié)劑并不破壞組織，但有副反應(yīng)(紅斑、瘙癢疼痛、脫皮屑)，治療費(fèi)用高。,5-氟尿嘧啶／腎上腺素,5-氟尿嘧啶／腎上腺素 以純化的牛膠原蛋白作載體基質(zhì)，將5-氟尿嘧啶(5-FU)和腎上腺素做成可注射的膠體，直接注射到疣變皮膚下治療GW?？勾x物5-FU是有效

9、成分，血管收縮劑腎上腺素用于維持5-FU局部作用濃度，牛膠原蛋白是可生物降解的。安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)表明清除率55％-65％，治療3個(gè)月后復(fù)發(fā)率30％-45％。副反應(yīng)包括注射時(shí)疼痛，有局部皮膚反應(yīng)(紅斑、腫脹、潰瘍等)。5-FU是致突變劑和致畸變劑，該藥能否常規(guī)使用尚待論證。,Cidofovir,Cidofovir 是新近開(kāi)發(fā)的無(wú)環(huán)核苷酸類(lèi)似物，通過(guò)抑制DNA聚合酶作用于許多DNA病毒。HPV不編碼DNA聚合酶，其復(fù)制必須依靠宿主細(xì)胞DN

10、A聚合酶。Cidofovir治療GW是通過(guò)抑制病變部位細(xì)胞本身DNA聚合酶從而抑制HPV繁殖，因此，對(duì)機(jī)體有副作用。初步臨床試驗(yàn)表明在有HIV感染的GW患者中，經(jīng)10天治療有22％-33％的清除率。其它方面有待研究。,,由上可見(jiàn)，盡管現(xiàn)在有多種治療GW的方法，但還沒(méi)有一種方法對(duì)于任何人、任何臨床病癥都有理想的療效，并且各種方法都有一定復(fù)發(fā)率。以上提到的藥物治療是通過(guò)非特異性細(xì)胞毒作用或免疫調(diào)節(jié)作用治療GW，不能預(yù)防發(fā)病。尋找有效的、特異

11、的、有預(yù)防作用的手段是進(jìn)一步控制GW的研究發(fā)展方向。,防治GW的研究發(fā)展方向,有效的、特異的防治HPV引起的GW依賴(lài)于對(duì)HPV致病過(guò)程、機(jī)理和機(jī)體與病毒相互作用的深入認(rèn)識(shí)。HPV通常是在粘膜或皮膚表面多點(diǎn)感染，病毒通過(guò)皮膚創(chuàng)傷侵入，幾個(gè)月以后可能出現(xiàn)疣變，多達(dá)90％的HPV感染無(wú)臨床癥狀表現(xiàn)，屬于亞臨床或潛伏狀態(tài)。處于潛伏狀態(tài)時(shí)，病毒DNA持續(xù)存在于上皮的基底層或生發(fā)層細(xì)胞，可能以染色體外的形式存在。GW和HPV 6／11亞臨床感染的實(shí)

12、際過(guò)程仍不清楚。,疫苗防治,從一些患者報(bào)告和臨床工作者積累的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，一些GW也象通常的皮膚疣一樣，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月甚至幾年會(huì)自發(fā)萎縮，但以潛伏存在的亞臨床感染可能持續(xù)存在甚至伴隨一生。在AIDS或其它免疫抑制或缺陷的人群中，GW復(fù)發(fā)很普遍?？梢?jiàn)，機(jī)體免疫在HPV感染引發(fā)的疣變的發(fā)生、發(fā)展、清除及復(fù)發(fā)過(guò)程起重要作用。另一方面，HPV基因組結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，病毒只編碼7種早期蛋白和2種晚期蛋白，有利于模擬；基因組穩(wěn)定，同型內(nèi)遺傳變異少；90％以

13、上的GW與HPV6型和11型相關(guān)，并且這兩型很接近，含有共同的抗原表位。所以，疫苗防治GW成為近幾年的研究熱點(diǎn)。,綜上所述，正在使用或嘗試的治療GW的方法有多種，都有一定療效，經(jīng)耐心治療，通?？梢郧宄∽儭５?，現(xiàn)有治療尚難以保證完全清除病變及臨近組織內(nèi)可能存在的潛伏病毒，不能肯定是否有潛在傳染性。特異的、高效的治療GW化學(xué)藥物的開(kāi)發(fā)將基于HPV分子病毒學(xué)、分子病理學(xué)的深入研究，以發(fā)現(xiàn)新的作用靶點(diǎn)和作用機(jī)制，借助分子生物學(xué)和藥物化學(xué)