病人入院和出院的護理-四川大學

1、第三章 臨床推理與護理程序,郭紅霞四川大學華西臨床醫(yī)學院,主要內容,護理程序內容回顧 臨床推理與決策、評判性思維、護理 程序之間的關系 評判性思維、臨床推理在護理程序中 的應用 影響臨床推理的常見因素,學習目標,了解：護理程序、臨床推理的重要性 熟悉：1.護理程序的五個重要步驟。 2.評判性思維、臨床護理推理與決 策與護理程序的關系 3.影響推理的常見因素

2、掌握：評判性思維、臨床推理與決策在護 理程序中的應用,第一節(jié) 護理程序概述,1.護理程序是一種思維和行動的方法。2.護理程序是一種系統(tǒng)解決問題的方法。3.護理程序為護士應用知識和技能為人類服務提供了框架。,一、什么是護理程序,二、護理程序的步驟,評估（Assessment) 收集和組織資料診斷（Diagnosis) 識別服務對象目前的健康狀況計劃（Planning)實施（Implementa

3、tion)評價（Evaluation) 確認護理計劃是否有效,Patient’s present health status?,Desired health status?,How can I help this person,Did it work?,評估診斷,計劃,干預措施實施,評價,,,,第二節(jié) 臨床推理與護理程序,一、概述,評判性思維：思維方式，自我意識、自我反省。護理程序：工作方式，傾向于解決問題的步驟。臨

4、床推理：由一個或幾個已知的臨床判斷推出一 個新的臨床判斷的思維形式。臨床決策:指從2個或2個以上備選答案中選擇1個 的過程。,評判性思維的本質,理性的反映式的探索式的獨立自主的,評判性思維和護理程序,評判性思維就是護理過程中判斷和決策的思維轉換過程.,評判性思維和護理程序,護理程序評估診斷,評判性思維技能 識別有組織性及綜合性的條例問題 識別線索作假設護理 證實資料

5、 組合資料 識別資料群及所呈現(xiàn)形態(tài)下的診斷結論,評判性思維和護理程序,護理程序計劃實施評價,評判性思考技能排優(yōu)先順序建立評價目標產生解決問題的方法考驗臆測的解決問題的方法依據(jù)標準評價,診斷推理的思考圖,收集資料 識別線索及假設推理 補充資料 證實資料 組合資料

6、 補充資料 識別功能形態(tài) 臆測可能的合作問題或護理診斷,,,,,,,,,,,診斷推理的思考圖,臆測可能的合作問題及護理診斷 補充資料 檢查組合資料是否符合診斷特征 補充資料 再度檢查資料中與診斷特征符合或矛盾之處

7、 補充資料 接納 或 否決決定因素及相關因素 沒問題 其他問題確定護理診斷或合作性問題,,,,,,,,,,,,,,,,確定一種有組織而全面的方法,選擇一種系統(tǒng)的途徑，全面了解病人的身體狀況。根據(jù)病人的健康狀態(tài)和自己的習慣去評估患者的健康狀況。,導言：怎樣系統(tǒng)的全面評估,危重患者特殊患者一般患者,確定一種有組織而全面的方法,核心問題你的方法是否與患者情況相適應我們還應發(fā)現(xiàn)什么問題,

8、識別線索及作假設推理,線索資料提醒你懷疑可能有的問題假設是從線索中決定，它是半結論。核心問題：資料是否切題。資料是否顯示不尋常的情況。由所得的資料可以做哪些可能性假設。,影響假設的因素,觀察技巧個人知識范圍臨床經驗價值觀、人生觀,練習：做出假設,線索 表情痛苦、皺眉氧飽和度79％患者拒絕醫(yī)生的建議，堅持回家,做出假設,多一條線索，就越接

9、近真相避免將假設建立在一個線索上。一旦做出假設，通過收集更多資料和及時補充資料來確定假設正確。,證實資料,證實資料是檢查資料的正確性為什么？什么時候？ 主觀與客觀資料的對應 資料正確與否 是否受自己偏見影響,證實資料的技巧,重復檢查資料尋找其他資料詢問他人再次檢查所獲得的信息對比主觀與客觀資料清楚考慮患者及家庭狀況,證實資料（核心問題）,客觀資料是否支持主觀資料哪些因素會影響所得資料的正確性考慮患

10、者及家屬在收集、解釋資料時是否受自己偏見的影響資料是否足夠，還需要補充哪些資料,練習,李太太是一位結腸切除術后第一天的病人，交班報告中顯示下列資料： 生命體征：BP: 80/64mmHg P: 82 次/分 R: 18次/分 實驗室檢查：BS: 112mg/dl BUN: 26mg/dl Cr:0.8mg/dl Na+: 138mmol/L K+:

11、3.8mmol/L Cl: 102mmol/L 心理狀況：時常哭泣 練習：從現(xiàn)有資料中做出假設，怎樣證實資料，哪些是 遺漏的資料。,收集資料,將相關的線索資料聚集在一起檢驗，可以呈現(xiàn)出比單獨資料更明顯的意義決定哪些資料在一起重要的知識、經驗應用模式 1.功能性健康形態(tài)（Gordon） 2.9項人類主要反應形態(tài)（北美護理學） 3.人類基本需要層次論（馬斯洛） 4.人體系統(tǒng),識別資料群

12、所呈現(xiàn)形態(tài)下診斷結論,識別資料所呈現(xiàn)形態(tài)哪些資料組合在一起下診斷結論： 通過組織線索做出最后診斷，并為其提供證據(jù)。核心問題 哪些資料適合組織在一起，所組合資料之間的關系是 什么。在確定的功能形態(tài)下，有哪些可能的診斷？ 還需要補充哪些資料才能確定或否決這些可能性診斷。,舉例,組合資料 可能的形態(tài) 可能的護理診斷 資料漏洞自感冒后食欲差， 營養(yǎng)、代謝 體液不足一天未進食，最后

13、 排泄 尿渚留一次進水是在午夜， 口溫39.4度,皮膚潮紅，尿量減少。,練習,Larry，76歲，因室性心律不齊入院，利多卡因 4mg/min靜滴，既往有高血壓，糖尿病，心力衰竭等。對磺胺藥物過敏。如果你照護他，發(fā)現(xiàn)他神志清,言語不清。 識別接納或排除假設診斷的資料。組合相關資料。 檢查組合和識別可能的功能性健康形態(tài) 在可能的健康形態(tài)里，假設可能的診斷，將所有的組合資料與診斷鑒別相對比，識別

14、接納或排除假設診斷所需資料。 組合資料 可能形態(tài) 可能護理診斷 資料漏洞,舉例,資料組 可能形態(tài) 可能護理診斷 資料漏洞言語不清 活動 利多卡因中毒 其他中毒現(xiàn)象利多卡因過量心肌梗死病史:高血壓.心力衰竭 做其他實驗室檢查

15、 了嗎？(如:肝功.腎功)高齡,舉例(續(xù)),資料組 可能形態(tài) 可能護理診斷 資料漏洞口齒不清 認識、感覺 中風 有無其他神經 心肌梗死 中風體征？病史:高血壓.心力衰竭 需要做腦CT嗎？,舉例(續(xù)),資料

16、組 可能形態(tài) 可能護理診斷 資料漏洞口齒不清 角色、人際關系 護患溝通障礙 患者用假牙嗎高齡 是否是口齒不 清的原因,

17、優(yōu)先排列順序,核心問題： 我們最需要解決的問題是什么？用什么 標準來判斷這個優(yōu)先順序？ 哪些因素會影響判斷標準？,排列優(yōu)先順序的標準,健康狀況馬斯洛基本需要層次論患者習慣,決定優(yōu)先順序的指導,先解決首要問題再解決其他問題。提出相反問題（如果不是這樣做，將會發(fā)生什么情況）。目前存在的問題，患者的一般健康狀況和出院后的問題。預計住院天數(shù)，是否提供了標準計劃。,練習,Tom，16歲，足球運動員，10h前因外

18、傷導致脾破裂行手術治療，術后生命體征平穩(wěn)，敷料清潔干燥，受傷后未解大小便，傷口疼痛，自訴：“我的情況很糟糕，我希望有媽媽陪我。當問及他媽媽時，得知他媽媽患了癌癥?！拔也恢罌]有了媽媽怎么辦” 你處理以下問題，怎樣排序 （1）未解大小便 （2）傷口疼痛 （3）因母親的病而悲傷,設立目標,決定患者是否能夠按期達到目標。目標是否和診斷一致目標是否考慮患者及家屬，是否和計劃一致。目標是否切合實際。,決定解決問題的措施,決定

19、解決問題的措施是找出預防、控制、解決問題的措施，以達到目標。,原則,去除或減少疾病的誘因。措施是否能達到目標。措施是否建立在專業(yè)水平上。,措施:,是否與標準有關 是否考慮患者的價值觀、信仰和心理社會背景 是否配合臨床護理標準及其他治療計劃 是否具有科學依據(jù) 是否權衡利害關系,練習,Young，因兩天前顱腦外傷收入院，應用呼吸機、，因臥床不起和神志不清造成清理呼吸道無效而導致痰液淤積和肺底羅音。 1.評估患者的反應

20、 2.確定護理措施,練習,Pearl 因慢性阻塞性肺氣腫2天收入院,入院后醫(yī)囑給予鼻導管吸氧2升/分,患者表現(xiàn)呼吸淺快,45次/分,氧飽和度從92%下降至88%護理問題:低氧血癥,低效性呼吸形態(tài),焦慮請排列以上護理問題的優(yōu)先順序并給出理由,考驗臆測的解決問題方法,在執(zhí)行措施時，觀察照顧對象的反應，及時判斷是否向目標方向發(fā)展，若反應不如預測，即刻采取其他可能措施。 1.執(zhí)行計劃措施后，患者情況有無改變，有無忽略新的 問

21、題?問題是否一樣? 2.自己是否有足夠的知識與技能。 3.是否放在患者反應上。 4.有無忽略安全的原則。 5.措施是否恰當。 6.是否需要做出些改變。,依據(jù)標準評價,將患者的實際行為表現(xiàn)與目標比較后做結論：（1）所得資料是否顯示已達到目標，患者或家屬是否認為達 到目標。（2）回想自己在執(zhí)行整個護理措施中，還有什么地方可以做 的更有效。（3）若患者反應不符合目標 a 健康問題改

22、變 b 目標與措施是否不切實際 c 措施的執(zhí)行是否如當初計劃 d 資料的分析及組合是否正確 e 資料是否完整、是否正確,練習,1.當你為Young吸痰時應注意哪些反應，有可能發(fā)生哪些情況。最可能發(fā)生的反應是？2.吸完痰后評估Young 肺部情況，肺部的羅音仍然沒有變化，呼吸頻率加快，下一步你將怎樣做？,初學者與有經驗者思考問題的對比,初學者知識分散注重執(zhí)行制度約束人根本問題不明確缺乏自信注重過程、