心室電風(fēng)暴的機(jī)制及處理

1、心室電風(fēng)暴的機(jī)制及處理,符福強(qiáng),一、定義,24 小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而需要緊急治療的臨床癥候群，稱(chēng)為電風(fēng)暴或室速/室顫風(fēng)暴（交感風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD電風(fēng)暴等）。,引自： 室性心律失常的診療和SCD預(yù)防指南（ACC/AHA/ESC）,二、病因,1、器質(zhì)性心臟病 1.1　心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病 1.2　心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病 1.3　ICD電風(fēng)暴　　2、非器

2、質(zhì)性心臟病3、醫(yī)源性電風(fēng)暴,1、器質(zhì)性心臟病 是電風(fēng)暴的最常見(jiàn)病因。1.1　心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病　 ①急性冠狀動(dòng)脈綜合征； ②心肌病； ③各種心臟病引起的左心室肥大伴心功能不全； ④瓣膜性心臟??； ⑤急性心肌炎； ⑥先天性心臟病、急性心包炎、急性感染性心內(nèi)膜炎等。 其中以急性冠狀動(dòng)脈綜合征的電風(fēng)暴發(fā)生率最高，國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道因急性心肌梗死并發(fā)反復(fù)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等在1

3、d內(nèi)電復(fù)律50余次，20d內(nèi)電復(fù)律700余次。,1.2　心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病 主要指原（特）發(fā)性離子通道病等遺傳性心律失常： ①原發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征； ②原發(fā)性短QT綜合征； ③Brugada 綜合征； ④兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速； ⑤特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速； ⑥家族性陣發(fā)性心室顫動(dòng)； ⑦家族性猝死綜合征等。 該類(lèi)心臟病的

4、電風(fēng)暴發(fā)生率高，可發(fā)生于任何時(shí)間，但由于總體人數(shù)較少，故電風(fēng)暴總發(fā)生人數(shù)少于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病。,1.3　ICD電風(fēng)暴,根據(jù)報(bào)道，已植入ICD患者在3年內(nèi)電風(fēng)暴發(fā)生率約25％，在1次電風(fēng)暴中可發(fā)生致命性室性心律失常約5～55次。甚至有個(gè)別病例在30h內(nèi)由電風(fēng)暴致ICD電復(fù)律和除顫637次，5d內(nèi)電復(fù)律和除顫＞3000次。 其誘因包括焦慮、心功能惡化、藥物因素等。,ICD電風(fēng)暴,大量ICD患者發(fā)生焦慮,ICD有痛

5、性治療的危害焦慮與抑郁的發(fā)生率25%~80%癥狀明顯者15%~40%極少數(shù)自殺、自毀,,不！不！太痛苦了！,二、病因,根據(jù)回顧性分析近年國(guó)內(nèi)報(bào)道的35例電風(fēng)暴患者中，經(jīng)病史、體檢、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影和/或心臟磁共振成像等檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病12例（34.3%），說(shuō)明非心源性疾病發(fā)生電風(fēng)暴并非少見(jiàn)。,2、非器質(zhì)性心臟病,,,2、非器質(zhì)性心臟病,2.1.　嚴(yán)重的非心源性系統(tǒng)性疾病 包括：急性出血性腦血管病

6、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥急性重癥胰腺炎心臟型過(guò)敏性紫癜嗜鉻細(xì)胞瘤危象急性腎功能衰竭等 上述疾病通過(guò)嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂、低氧血癥、損害心肌因子、血流動(dòng)力學(xué)障礙或電解質(zhì)失衡等可誘發(fā)電風(fēng)暴。,2、非器質(zhì)性心臟病,2.2　精神心理障礙性疾病 　　 該類(lèi)患者在極度憤怒、恐懼、悲痛、絕望等狀態(tài)時(shí)，由于兒茶酚胺過(guò)度分泌增加，冠狀動(dòng)脈痙攣或阻塞、自主神經(jīng)功能?chē)?yán)重失衡等可誘發(fā)電風(fēng)暴。,2、非器質(zhì)性心臟病

7、2.3　電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),心肌細(xì)胞處于電病理狀態(tài),自律性增高,心室顫動(dòng)閾降低,加劇原有的心肌病變,增加某些藥物（如洋地黃、β受體興奮劑、抗心律失常藥物等）對(duì)心肌的毒性作用,,,,,,誘發(fā)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)和電風(fēng)暴,,,,,,,3、醫(yī)源性電風(fēng)暴 醫(yī)源性電風(fēng)暴常在藥物中毒、圍手術(shù)期和某些創(chuàng)傷性臨床診治操作和試驗(yàn)時(shí)等發(fā)生,特別是當(dāng)患者有心肌缺血、損傷、炎

8、癥、原發(fā)性或獲得性離子通道功能異?；蚋?、腎功能不全時(shí)發(fā)生率更高。 胺碘酮 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后 心臟再同步化治療 ICD術(shù)后 雙心室起搏 肝移植等,二、病因,三、心室電風(fēng)暴的促發(fā)因素,1　心肌缺血及心力衰竭　心肌缺血是最常見(jiàn)的促發(fā)因素，急性心肌缺血發(fā)作通常是心室電風(fēng)暴的首要促發(fā)因素。心力衰竭時(shí)，心功能失代償

9、、交感神經(jīng)過(guò)度激活、心肌應(yīng)激性增加、心電不穩(wěn)定性增加，容易促發(fā)心律失常。,三、心室電風(fēng)暴的促發(fā)因素,2　電解質(zhì)紊亂　 低鉀血癥、低鎂血癥等是較為常見(jiàn)的促發(fā)因素，極易促發(fā)復(fù)發(fā)性VT/VF。,三、心室電風(fēng)暴的促發(fā)因素,3　藥物影響　 抗心律失常藥物具有致心律失常和負(fù)性肌力作用，可導(dǎo)致新的心律失常。胺碘酮可使復(fù)極異常者的心室復(fù)極離散度進(jìn)一步增加；利多卡因有負(fù)性肌力作用，能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，可能會(huì)導(dǎo)致心律失常惡

10、化；治療心衰的藥物，如利尿劑，可能造成低血鉀、兒茶酚胺過(guò)度激活等，會(huì)使心室電風(fēng)暴一觸即發(fā)。兒茶酚胺對(duì)心室電風(fēng)暴的發(fā)作有重要的促進(jìn)作用，處于應(yīng)激狀態(tài)的患者應(yīng)避免使用兒茶酚胺類(lèi)血管活性藥物。,三、心室電風(fēng)暴的促發(fā)因素,4　自主神經(jīng)的影響　 自主神經(jīng)功能失平衡在電風(fēng)暴的發(fā)生中起決定性作用，其不但可促發(fā)VT/VF，且可使其呈頑固性，不易轉(zhuǎn)復(fù)。,四、心室電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制,1. 交感神經(jīng)過(guò)度激活,交感神經(jīng)過(guò)度激活的情況下，

11、大量?jī)翰璺影丰尫牛淖兞思?xì)胞膜離子通道的構(gòu)型，使大量鈉、鈣離子內(nèi)流，鉀離子外流，引起各種心律失常。特別是惡性室性心律失常。,由于惡性室性心律失常反復(fù)發(fā)作，以及頻繁的電擊治療，進(jìn)一步加重了腦缺血，導(dǎo)致中樞性交感興奮。使電風(fēng)暴反復(fù)持久，不易平息。,2.β受體的反應(yīng)性增高　 β受體介導(dǎo)的兒茶酚胺效應(yīng)在生理狀態(tài)下雖然并不很重要，但在心衰和心肌梗死的發(fā)展過(guò)程中起著不可忽視的作用，可導(dǎo)致惡性室性心律失常。

12、 β受體激活，使心肌復(fù)極離散度增加，觸發(fā)室性心律失常。,四、心室電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制,3. 希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常　起源于希浦系的異位激動(dòng)不僅能觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)VT/VF，而且由于其逆向傳導(dǎo)阻滯,阻止了竇性激動(dòng)下傳，促使VT/VF反復(fù)發(fā)作，不易終止。房室阻滯伴束支阻滯、H波分裂、HV間期> 70 ms等均為發(fā)生心室電風(fēng)暴的電生理基質(zhì)。,四、交感風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制,五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn),1、反復(fù)發(fā)作性暈厥　

13、 是心室電風(fēng)暴的特征性表現(xiàn)，多數(shù)患者因暈厥入院，可由床邊心電監(jiān)測(cè)或動(dòng)態(tài)心電圖記錄到發(fā)作過(guò)程中的VT/VF。,五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn),2　交感興奮性增高的表現(xiàn)　 如血壓增高、呼吸加快、心率加速等。,五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn),3　相關(guān)基礎(chǔ)疾病相應(yīng)的表現(xiàn)?、偃毖孕赝储谛墓δ懿蝗?勞力性呼吸困難和體液潴留等③電解質(zhì)紊亂、顱腦損傷等相應(yīng)癥狀④無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)者，多有焦慮等,五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn),4、V

14、T 發(fā)作常不能自然終止，需要進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫治療。,五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn),5、預(yù)警性心電圖表現(xiàn)?、俑]性心率加快，往往出現(xiàn)在心室電風(fēng)暴來(lái)臨之前，提示交感激活；②室性早搏，其是心室電風(fēng)暴的信號(hào)，預(yù)示著心室電風(fēng)暴的來(lái)臨。常見(jiàn)自發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)聯(lián)律間期不等、多源或多形性室性早搏，促使VT/VF頻發(fā)；③缺血性J波或異常J 波，J 波呈慢頻率依賴(lài)性；④缺血性ST-T改變，ST段顯著抬高或下移；⑤T波電交替；⑥Niagara瀑布樣T

15、波，伴ST段改變；⑦U波異常增高或深倒。,五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn),6、VT、VF的心電圖特點(diǎn)?、俜磸?fù)發(fā)作，呈連續(xù)性，需及時(shí)藥物干預(yù)或多次電復(fù)律；②反復(fù)發(fā)作的時(shí)間間隔有逐漸縮短趨勢(shì)；③VT多數(shù)為多形性、尖端扭轉(zhuǎn)型，極易惡化為VF；④VT頻率極快，一般在250～350次/分左右。心室節(jié)律不規(guī)則；⑤電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇性心律；⑥靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可有效終止VT、VF發(fā)生。,在心室電風(fēng)暴發(fā)作期，盡快進(jìn)行電除顫和電

16、復(fù)律是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，尤其對(duì)于室顫、極速型多形性室速等患者更為重要。 過(guò)度頻繁實(shí)施易致心肌損傷，心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致進(jìn)行性心功能衰竭，加重心律失常的發(fā)作。因此，在治療心室電風(fēng)暴的過(guò)程中，不能完全依賴(lài)電復(fù)律，必須將電復(fù)律與藥物治療結(jié)合起來(lái)。在心律轉(zhuǎn)復(fù)后，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，以保證重要臟器的血供。,1　盡快電除顫和電復(fù)律,六、心室電風(fēng)暴的處理,六、心室電風(fēng)暴的處理,2、及時(shí)靜脈應(yīng)用有效的

17、抗心律失常藥物 　 抗心律失常藥物的應(yīng)用能有效協(xié)助電除顫和電復(fù)律，控制心室電風(fēng)暴的發(fā)作和減少心室電風(fēng)暴的復(fù)發(fā)。 推薦應(yīng)用藥物: (1)首選藥物為β 受體阻滯劑( 常選用美托洛爾)，《室性心律失常的診療和SCD 預(yù)防指南》(ACC /AHA/ESC)指出，靜注β 受體阻滯劑為治療心室電風(fēng)暴的唯一有效方法。 使用β 受體阻滯劑應(yīng)注意: ①及時(shí)給藥。給藥越及時(shí)，控制病情所

18、需的劑量越低； ②短時(shí)間內(nèi)達(dá)到β受體的完全阻滯; ③劑量個(gè)體化。應(yīng)用劑量應(yīng)與患者體質(zhì)量、對(duì)藥物的敏感性、臨床 情況等綜合考慮,六、心室電風(fēng)暴的處理,推薦應(yīng)用藥物:(2)次選為胺碘酮，必要時(shí)β 受體阻滯劑和胺碘酮二者可聯(lián)合應(yīng)用；(3)無(wú)器質(zhì)心臟病患者由極短聯(lián)律間期室性早搏引發(fā)的電風(fēng)暴應(yīng)用維拉帕米可取得良性療效；(4)Brugada 綜合征發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)首選異丙腎上腺素，在

19、病情穩(wěn)定后，可選用口服異丙腎上腺素、異波帕胺、磷酸二脂酶抑制劑西洛他唑等；(5)原發(fā)性短QT 綜合征首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米；(6) 早期復(fù)極綜合征發(fā)生心室電風(fēng)暴伴心率緩慢時(shí)可選用異丙腎上腺素等。,六、心室電風(fēng)暴的處理,3、植入lCD 植入ICD 是目前治療和預(yù)防心室電風(fēng)暴發(fā)作的最佳非藥物治療方法，尤對(duì)于不能完全驅(qū)除交感風(fēng)暴病因(如遺傳性離子通道病等)的患者更為重要。 已植入ICD 發(fā)生

20、電風(fēng)暴者： 1、驅(qū)除相關(guān)誘因：約66％患者可由新發(fā)生或惡化的心力衰竭、 抗心律失常藥物的更改、合并其他疾患、精神焦慮、腹瀉和低鉀血癥等誘發(fā)電風(fēng)暴； 2、同時(shí)應(yīng)酌情調(diào)整ICD 的相關(guān)參數(shù)和聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物。,六、心室電風(fēng)暴的處理,4、射頻消融 應(yīng)用射頻消融成功治療心肌梗死后的電風(fēng)暴在2003年即有報(bào)道，近年來(lái)類(lèi)似報(bào)道日益增多。