支氣管哮喘張峰

1、患者劉??，男，33歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。,病歷摘要,患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動(dòng)后及聞刺激性氣味后加重，休息后減輕。發(fā)作時(shí)無發(fā)熱、胸痛、咳血，無心慌、大汗，無惡心、嘔吐，無雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴(yán)重，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)患者自己可聞及哮鳴音，最長可持續(xù)數(shù)天，無口唇、甲床

2、紫紺，言語可連貫，未予治療。 1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活動(dòng)后喘憋加重，無其他癥狀，為進(jìn)一步診治收入院。,現(xiàn)病史:,15年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高150/110mmHg，未予系統(tǒng)治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病、腎病病史，否認(rèn)結(jié)核病及親密接觸史。 對(duì)煙霧及刺激性氣味過敏，否認(rèn)藥物食物過敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。,既往史：,T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP130/90 mmH

3、g口唇無發(fā)紺，胸廓對(duì)稱無桶狀胸，雙側(cè)語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語音傳導(dǎo)無異常。心界不大，心率66次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查(-)。雙下肢無水腫，杵狀指趾(-)。輔助檢查：1、X線胸片：雙肺紋理增粗2、肺功能測定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正常,查體：,1、該患者初步診斷是什么？2、此患者確診需要做哪些檢查？3、確診后如何進(jìn)行治療及如何評(píng)估療效？

4、,問題：,支氣管哮喘,新疆軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科張 峰,哮喘的定義,是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核

5、和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀,Presented from ERS07, ATS07, ATS08,哮喘控制不佳嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,2008年歐洲國民健康狀況調(diào)查中對(duì)歐洲5國的36

6、19名年齡≥18歲的哮喘患者進(jìn)行調(diào)查，利用ACT問卷評(píng)估患者的哮喘控制情況。,貝多芬 1770-1827,由于哮喘反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，最后引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭而死于維也納,鄧麗君 1953-1995,因哮喘急性發(fā)作猝死于泰國,柯受良 1953-2003,因酒后哮喘急性發(fā)作病逝上海,一、病因 遺傳因素：多基因遺傳有關(guān) 環(huán)境因素：吸入物，感染，食物,藥物， 氣候變化

7、、運(yùn)動(dòng)等。,病因和發(fā)病機(jī)理,二、發(fā)病機(jī)制 (一)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 (二)氣道炎癥學(xué)說 (三)神經(jīng)-受體失衡學(xué)說 (四)其他機(jī)制:感染、藥物、運(yùn)動(dòng)、遺傳、胃食管反流、心理因素等。,病因和發(fā)病機(jī)理,,,炎癥是哮喘發(fā)病的核心,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,T淋巴細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失常,與哮喘過敏反應(yīng)炎癥有關(guān) Th1功能不足

8、 Th2功能亢進(jìn),成人和兒童期哮喘具有相似的氣道炎癥改變,研究入組了47例哮喘患者，其中32例為成人，平均年齡42.8歲，另15名為兒童，平均年齡為11.7歲。對(duì)患者進(jìn)行肺功能和痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢測，以評(píng)估兒童與成人哮喘的氣道炎癥是否存在差異。,Papadopouli E, et al. Respir Med. 2006;100(8):1442-50.,哮喘炎癥發(fā)展過程,急性炎癥,時(shí)間,,,哮喘本質(zhì)：氣道炎癥,正常人,哮喘病人

9、,,神經(jīng)機(jī)制 支氣管受以下神經(jīng)系統(tǒng)支配: 膽堿能神經(jīng) 腎上腺素能神經(jīng) 非腎上腺素能非膽堿能(NANC),β-腎上腺素受體功能低下 迷走神經(jīng)張力亢進(jìn) ?-腎上腺素神經(jīng)的反應(yīng)性增加 NANC失衡：血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮及P物質(zhì)、 神經(jīng)激肽,,哮喘的病理生理改變,氣流受限的主要構(gòu)成因素,氣道上皮下細(xì)胞浸潤、粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留，平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞

10、下纖維化等。,Pathology,,,癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，重者端坐呼吸、發(fā)紺。 咳嗽變異型哮喘 運(yùn)動(dòng)性哮喘,,臨床表現(xiàn),體征 廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。,,實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞? 痰液檢查 涂片嗜酸性粒細(xì)胞?,,呼吸功能檢查 發(fā)作時(shí)FEV1、FEV1/FVC％；PEF均?

11、緩解期可恢復(fù) FVC?、RV ?、TLC ?，RV/TLC% ?。,,,,動(dòng)脈血?dú)夥治?早期、輕度：呼堿，PaO2 正?；? ,PaCO2 ? ，pH ? 后期、危重度：呼酸，PaO2 ?， PaCO2 ?，pH ? 如缺氧明顯，可合并代酸。,胸部x線檢查: 發(fā)作時(shí):兩肺透亮度?，過度充氣.緩解期:無明顯異常,診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、

12、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml ]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或

13、晝夜波動(dòng)率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。,是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）,是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。,哮喘的分期,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),,慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重

14、程度的分級(jí),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,心源性哮喘 一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡。,,鑒別診斷,心源性哮喘,多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血,,喘息型慢性支氣管炎 支氣管肺癌,,,氣胸、縱隔氣

15、腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作和感染:肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化和肺源性心臟病。,并發(fā)癥,一、脫離變應(yīng)原 二、藥物治療 （一)支氣管舒張藥 此類藥除主要作用為舒張支氣管， 也具有抗炎等某些作用。,治 療,選擇性差：腎上腺素、麻黃素和異丙腎上 腺素短效： 沙丁胺醇、特布他林長效： 丙卡特羅、沙美特羅、班布特羅,,1．β2受體激動(dòng)劑,β2受體,激活,腺苷酸環(huán)化酶,cAMP?,

16、,平滑肌松弛,,ATP,,提倡吸入用藥：起效迅速，劑量小，不良反應(yīng)輕。 定量霧化吸入器(MDI)：Metered Dose Inhaler 射流式霧化吸入: 干粉吸入器(DPI): Dry Powder Inhaler 呼吸機(jī)上的霧化吸入裝置:,,吸入：每次1～2噴，每天3～4次。口服: 沙丁胺醇或特布他林2～2.5mg tid 但心悸、肌顫等副作用較多。注射: 不主張長期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑。,

17、2．茶堿類,茶堿,磷酸二酯酶,cAMP,5’-AMP,,,－,,cAMP?,平滑肌松弛,,,拮抗腺苷受體 刺激腎上腺分泌腎上腺素 纖毛清除功能? 抗炎,,,,,口服: 氨茶堿：0.1 tid 控釋型茶堿 0.2～0.3 q12h靜脈: 4～6mg/kg，iv >10分鐘,稀釋 0.8～1.0mg/kg，iv gtt <1.0 g/d,主要副作用： 胃腸道癥狀 心血管癥狀(心動(dòng)過速、心律

18、失常、 血壓下降) 偶可興奮呼吸中樞安全濃度為6～15ug／ml。,,,,3.抗膽堿藥,異丙托溴銨,迷走神經(jīng),支氣管舒張,,,尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。,藥物: 異丙托溴胺、噻托溴胺MDI: 1～2噴 tid 持續(xù)霧化吸入: 100～150ug／ml的溶液副作用:少, 口苦或口干感。,(二)抗炎藥 1．糖皮質(zhì)激素 作用機(jī)制: 是抑制炎癥細(xì)胞在氣道中的浸潤、激活和炎性

19、介質(zhì)的釋放； 抑制細(xì)胞因子的生成; 增強(qiáng)β2受體的反應(yīng)性； 減少氣道內(nèi)毛細(xì)血管滲出，抑制氣道粘液腺分泌。,,,,,吸入: 作用于呼吸道局部，劑量較小，全身副作用少。激素吸入劑是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用藥。,吸入：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松口服劑：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍靜脈用藥：琥珀酸氫可，地米，甲強(qiáng)龍?jiān)瓌t：靜脈用大劑量，短療程，緩解后逐漸減量，改口服和吸入劑維持。,2．色甘酸鈉 抑制炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)

20、 能預(yù)防IAR、LAR、運(yùn)動(dòng)和過度通氣引起 的氣道收縮。 霧化吸入或干粉吸入,,,,3.其他藥物白三烯受體調(diào)節(jié)劑：扎魯司特，孟魯司特H1受體拮抗劑：酮替酚、曲尼斯特 在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果。,為實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)推薦的階梯式治療方案,54,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.,如果患者在初始診斷時(shí)的癥狀嚴(yán)重（提示哮喘未控制），則治療應(yīng)從第3步開始,升

21、級(jí),降級(jí),治療級(jí)別,吸入ß2受體激動(dòng)劑或口服ß2受體激動(dòng)劑,輕 度,口服小劑量控釋茶堿,,定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素或抗膽堿藥,中 度,,吸入ß2受體激動(dòng)劑或口服長效ß2受體激動(dòng)劑,口服控釋茶堿或靜滴氨茶堿和ß2受體激動(dòng)劑,應(yīng)用抗膽堿藥物,吸入大劑量糖皮質(zhì)激素或口服糖皮質(zhì)激素,重度和危重度,靜脈點(diǎn)滴氨茶堿,靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素,,糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡,氧療,必要時(shí)機(jī)械通氣,處理氣胸等并發(fā)癥,抗