支氣管哮喘張峰_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、患者劉??,男,33歲,漢族,已婚,警察,北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。,病歷摘要,患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋,痰量較少,為白粘痰,不易咳出,發(fā)作性喘憋,活動(dòng)后及聞刺激性氣味后加重,休息后減輕。發(fā)作時(shí)無發(fā)熱、胸痛、咳血,無心慌、大汗,無惡心、嘔吐,無雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴(yán)重,但無夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)患者自己可聞及哮鳴音,最長(zhǎng)可持續(xù)數(shù)天,無口唇、甲床

2、紫紺,言語可連貫,未予治療。 1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀,咳嗽、咳少量白痰,伴喘憋,活動(dòng)后喘憋加重,無其他癥狀,為進(jìn)一步診治收入院。,現(xiàn)病史:,15年前發(fā)現(xiàn)高血壓,血壓最高150/110mmHg,未予系統(tǒng)治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病、腎病病史,否認(rèn)結(jié)核病及親密接觸史。 對(duì)煙霧及刺激性氣味過敏,否認(rèn)藥物食物過敏史,不吸煙,不飲酒,家中養(yǎng)有三只小貓。,既往史:,T36.5℃,P84次/分,R20次/分,BP130/90 mmH

3、g口唇無發(fā)紺,胸廓對(duì)稱無桶狀胸,雙側(cè)語顫對(duì)稱,無胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽診雙肺呼吸音粗,未聞及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音,雙肺語音傳導(dǎo)無異常。心界不大,心率66次/分,律齊,未聞及病理性雜音。腹部檢查(-)。雙下肢無水腫,杵狀指趾(-)。輔助檢查:1、X線胸片:雙肺紋理增粗2、肺功能測(cè)定:肺通氣功能大致正常,彌散功能正常,查體:,1、該患者初步診斷是什么?2、此患者確診需要做哪些檢查?3、確診后如何進(jìn)行治療及如何評(píng)估療效?

4、,問題:,支氣管哮喘,新疆軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科張 峰,哮喘的定義,是由多種細(xì)胞,包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞(如:嗜酸粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞,T淋巴細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞,氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核

5、和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀,Presented from ERS07, ATS07, ATS08,哮喘控制不佳嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,2008年歐洲國(guó)民健康狀況調(diào)查中對(duì)歐洲5國(guó)的36

6、19名年齡≥18歲的哮喘患者進(jìn)行調(diào)查,利用ACT問卷評(píng)估患者的哮喘控制情況。,貝多芬 1770-1827,由于哮喘反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病,最后引起呼吸衰竭和循環(huán)衰竭而死于維也納,鄧麗君 1953-1995,因哮喘急性發(fā)作猝死于泰國(guó),柯受良 1953-2003,因酒后哮喘急性發(fā)作病逝上海,一、病因 遺傳因素:多基因遺傳有關(guān) 環(huán)境因素:吸入物,感染,食物,藥物, 氣候變化

7、、運(yùn)動(dòng)等。,病因和發(fā)病機(jī)理,二、發(fā)病機(jī)制 (一)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 (二)氣道炎癥學(xué)說 (三)神經(jīng)-受體失衡學(xué)說 (四)其他機(jī)制:感染、藥物、運(yùn)動(dòng)、遺傳、胃食管反流、心理因素等。,病因和發(fā)病機(jī)理,,,炎癥是哮喘發(fā)病的核心,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,T淋巴細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失常,與哮喘過敏反應(yīng)炎癥有關(guān) Th1功能不足

8、 Th2功能亢進(jìn),成人和兒童期哮喘具有相似的氣道炎癥改變,研究入組了47例哮喘患者,其中32例為成人,平均年齡42.8歲,另15名為兒童,平均年齡為11.7歲。對(duì)患者進(jìn)行肺功能和痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢測(cè),以評(píng)估兒童與成人哮喘的氣道炎癥是否存在差異。,Papadopouli E, et al. Respir Med. 2006;100(8):1442-50.,哮喘炎癥發(fā)展過程,急性炎癥,時(shí)間,,,哮喘本質(zhì):氣道炎癥,正常人,哮喘病人

9、,,神經(jīng)機(jī)制 支氣管受以下神經(jīng)系統(tǒng)支配: 膽堿能神經(jīng) 腎上腺素能神經(jīng) 非腎上腺素能非膽堿能(NANC),β-腎上腺素受體功能低下 迷走神經(jīng)張力亢進(jìn) ?-腎上腺素神經(jīng)的反應(yīng)性增加 NANC失衡:血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮及P物質(zhì)、 神經(jīng)激肽,,哮喘的病理生理改變,氣流受限的主要構(gòu)成因素,氣道上皮下細(xì)胞浸潤(rùn)、粘膜下組織水腫,微血管通透性增加,支氣管內(nèi)分泌物貯留,平滑肌肌層肥厚,氣道上皮細(xì)胞

10、下纖維化等。,Pathology,,,癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽,重者端坐呼吸、發(fā)紺。 咳嗽變異型哮喘 運(yùn)動(dòng)性哮喘,,臨床表現(xiàn),體征 廣泛的哮鳴音,呼氣音延長(zhǎng)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。,,實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞? 痰液檢查 涂片嗜酸性粒細(xì)胞?,,呼吸功能檢查 發(fā)作時(shí)FEV1、FEV1/FVC%;PEF均?

11、緩解期可恢復(fù) FVC?、RV ?、TLC ?,RV/TLC% ?。,,,,動(dòng)脈血?dú)夥治?早期、輕度:呼堿,PaO2 正?;? ,PaCO2 ? ,pH ? 后期、危重度:呼酸,PaO2 ?, PaCO2 ?,pH ? 如缺氧明顯,可合并代酸。,胸部x線檢查: 發(fā)作時(shí):兩肺透亮度?,過度充氣.緩解期:無明顯異常,診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、

12、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)≥12 % 以上,且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml ];最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或

13、晝夜波動(dòng)率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者,可以診斷為支氣管哮喘,是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。,是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等),是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持3個(gè)月以上。,哮喘的分期,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),,慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重

14、程度的分級(jí),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,心源性哮喘 一時(shí)難以鑒別,可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后,進(jìn)一步檢查,忌用腎上腺素或嗎啡。,,鑒別診斷,心源性哮喘,多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者咳粉紅色泡沫痰,端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血,,喘息型慢性支氣管炎 支氣管肺癌,,,氣胸、縱隔氣

15、腫、肺不張;長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染:肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化和肺源性心臟病。,并發(fā)癥,一、脫離變應(yīng)原 二、藥物治療 (一)支氣管舒張藥 此類藥除主要作用為舒張支氣管, 也具有抗炎等某些作用。,治 療,選擇性差:腎上腺素、麻黃素和異丙腎上 腺素短效: 沙丁胺醇、特布他林長(zhǎng)效: 丙卡特羅、沙美特羅、班布特羅,,1.β2受體激動(dòng)劑,β2受體,激活,腺苷酸環(huán)化酶,cAMP?,

16、,平滑肌松弛,,ATP,,提倡吸入用藥:起效迅速,劑量小,不良反應(yīng)輕。 定量霧化吸入器(MDI):Metered Dose Inhaler 射流式霧化吸入: 干粉吸入器(DPI): Dry Powder Inhaler 呼吸機(jī)上的霧化吸入裝置:,,吸入:每次1~2噴,每天3~4次??诜? 沙丁胺醇或特布他林2~2.5mg tid 但心悸、肌顫等副作用較多。注射: 不主張長(zhǎng)期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑。,

17、2.茶堿類,茶堿,磷酸二酯酶,cAMP,5’-AMP,,,-,,cAMP?,平滑肌松弛,,,拮抗腺苷受體 刺激腎上腺分泌腎上腺素 纖毛清除功能? 抗炎,,,,,口服: 氨茶堿:0.1 tid 控釋型茶堿 0.2~0.3 q12h靜脈: 4~6mg/kg,iv >10分鐘,稀釋 0.8~1.0mg/kg,iv gtt <1.0 g/d,主要副作用: 胃腸道癥狀 心血管癥狀(心動(dòng)過速、心律

18、失常、 血壓下降) 偶可興奮呼吸中樞安全濃度為6~15ug/ml。,,,,3.抗膽堿藥,異丙托溴銨,迷走神經(jīng),支氣管舒張,,,尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。,藥物: 異丙托溴胺、噻托溴胺MDI: 1~2噴 tid 持續(xù)霧化吸入: 100~150ug/ml的溶液副作用:少, 口苦或口干感。,(二)抗炎藥 1.糖皮質(zhì)激素 作用機(jī)制: 是抑制炎癥細(xì)胞在氣道中的浸潤(rùn)、激活和炎性

19、介質(zhì)的釋放; 抑制細(xì)胞因子的生成; 增強(qiáng)β2受體的反應(yīng)性; 減少氣道內(nèi)毛細(xì)血管滲出,抑制氣道粘液腺分泌。,,,,,吸入: 作用于呼吸道局部,劑量較小,全身副作用少。激素吸入劑是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用藥。,吸入:倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松口服劑:強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍靜脈用藥:琥珀酸氫可,地米,甲強(qiáng)龍?jiān)瓌t:靜脈用大劑量,短療程,緩解后逐漸減量,改口服和吸入劑維持。,2.色甘酸鈉 抑制炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)

20、 能預(yù)防IAR、LAR、運(yùn)動(dòng)和過度通氣引起 的氣道收縮。 霧化吸入或干粉吸入,,,,3.其他藥物白三烯受體調(diào)節(jié)劑:扎魯司特,孟魯司特H1受體拮抗劑:酮替酚、曲尼斯特 在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果。,為實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)推薦的階梯式治療方案,54,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.,如果患者在初始診斷時(shí)的癥狀嚴(yán)重(提示哮喘未控制),則治療應(yīng)從第3步開始,升

21、級(jí),降級(jí),治療級(jí)別,吸入ß2受體激動(dòng)劑或口服ß2受體激動(dòng)劑,輕 度,口服小劑量控釋茶堿,,定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素或抗膽堿藥,中 度,,吸入ß2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效ß2受體激動(dòng)劑,口服控釋茶堿或靜滴氨茶堿和ß2受體激動(dòng)劑,應(yīng)用抗膽堿藥物,吸入大劑量糖皮質(zhì)激素或口服糖皮質(zhì)激素,重度和危重度,靜脈點(diǎn)滴氨茶堿,靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素,,糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡,氧療,必要時(shí)機(jī)械通氣,處理氣胸等并發(fā)癥,抗

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