支氣管哮喘

1、支氣管哮喘支氣管哮喘（bronchialasthma，簡稱哮喘）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘如診治不及時，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。而當哮喘得到

2、控制后，多數(shù)患者很少出現(xiàn)哮喘發(fā)作，嚴重哮喘發(fā)作則更少見。來自全球哮喘負擔的數(shù)據(jù)表明，盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，但不正確的治療可導致哮喘反復發(fā)作，治療費用將會更高。因此，合理的防治至關(guān)重要。為此，世界各國的哮喘防治專家共同起草，并不斷更新了全球哮喘防治倡議(GlobalInitiativefAsthma，GINA)。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南?！玖餍胁W】全球約有1.6億患者。各國患病率不等，國際兒童哮

3、喘和變應(yīng)性疾病研究顯示13～14歲兒童的哮喘患病率為0～30%，我國五大城市的資料顯示同齡兒童的哮喘患病率為3%～5%。一般認為兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢。成人男女患病率大致相同，發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。約40%的患者有家族史?！静∫蚝桶l(fā)病機制】（一）病因哮喘的病因還不十分清楚，患者個體過敏體質(zhì)及外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。許多調(diào)查資料表

4、明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高；患者病情越嚴重，其親屬患病率也越高。目前，哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明存在有與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)的基因，這些基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。環(huán)境因素中主要包括某些激發(fā)因素，如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物；感染，如細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等；食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；藥物，如普萘洛爾（心得安

5、）、阿司匹林等；氣候變化、運動、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。（二）發(fā)病機制哮喘的發(fā)病機制不完全清楚，可概括為免疫炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機制和氣道高反應(yīng)性及其相互作用。1.免疫炎癥機制免疫系統(tǒng)在功能上分為體液（抗體）介導的和細胞介導的免疫，均參與哮喘的發(fā)病。(1)抗原通過抗原遞呈細胞激活T細胞，活化的輔助性T細胞（主要是Th2細胞）產(chǎn)生白細胞介素(IL)4、IL5、IL10和IL13等進一步激活B淋巴細胞，后者合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細胞

6、和嗜堿性粒細胞等細胞表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次進入體內(nèi)，可與結(jié)合在細胞的IgE交聯(lián)，使該細胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。炎癥細胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥浸潤增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是一個典型的變態(tài)反應(yīng)過程。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)(IAR)、遲發(fā)型皮細胞脫落，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。若哮喘

7、長期反復發(fā)作，表現(xiàn)為支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化、基底膜增厚等，致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對氣道的支持作用消失?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是

8、哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運動性哮喘）。（二）體征發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴重哮喘患者中。非發(fā)作期體檢可無異常。【實驗室和其他檢查】1.痰液檢查如患者無痰咳出時可通過誘導痰方法進行檢查。涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞。2.呼吸功能檢查(1)通氣功能檢測在哮喘發(fā)作時呈

9、阻塞性通氣功能改變，呼氣流速指標均顯著下降，1秒鐘用力呼氣容積(FEV↓1)、1秒率(1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV↓1FVC%)以及最高呼氣流量(PEF)均減少。肺容量指標可見用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。緩解期上述通氣功能指標可逐漸恢復。病變遷延、反復發(fā)作者，其通氣功能可逐漸下降。(2)支氣管激發(fā)試驗(bronchialprovocationtest，BPT)用以測定氣道反應(yīng)性

10、。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇等。吸入激發(fā)劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。運動亦可誘發(fā)氣道痙攣，使通氣功能下降。一般適用于通氣功能在正常預計值的70%以上的患者。如FEV↓1下降≥20%，可診斷為激發(fā)試驗陽性。通過劑量反應(yīng)曲線計算使FEV↓1下降20%的吸入藥物累積劑量(PD↓（20）FEV↓1)或累積濃度（PC↓（20）FEV↓1），可對氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷。(3)支氣管舒張試驗(bronchialdila

11、tiontest，BDT)用以測定氣道可逆性。有效的支氣管舒張藥可使發(fā)作時的氣道痙攣得到改善，肺功能指標好轉(zhuǎn)。常用吸入型的支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒張試驗陽性診斷標準：①FEV1較用藥前增加12%或以上，且其絕對值增加200ml或以上；②PEF較治療前增加60Lmin或增加≥20%。(4)呼氣峰流速(PEF)及其變異率測定PEF可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時PEF下降。此外，由于哮喘有通氣功能時間節(jié)律變化的