沙龍病案討論

1、四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,骨傷科（創(chuàng)傷組） 江鋒,Company Logo,www.themegallery.com,姓名：王xx 出生地：四川，瀘州性別：女 常住地址：龍馬潭區(qū)安寧鎮(zhèn)福林村年齡：14歲 單位：瀘縣二中外國語實驗學(xué)校民族：漢族 入院日期：2013年08月28日09時婚況：未婚 病史采集時間：2013年08月28日10時職業(yè)：學(xué)生

2、 病史敘述者：患者本人身份證號：5105041998xxxx1527 電話：18783xxx73發(fā)病節(jié)氣：處暑 可靠程度：可靠,Company Logo,www.themegallery.com,主 訴： 發(fā)現(xiàn)腰背部脊柱彎曲畸形4年,Company Logo,www.themegallery.com,現(xiàn)病史： 入院前4年患者家屬無意中發(fā)現(xiàn)患者腰背脊柱側(cè)方彎曲畸形，4年來腰背部脊

3、柱彎曲畸形無明顯加重，日常生活，體育鍛煉不受限，患者及家屬一直認為患者坐姿及站姿不正確，未引起足夠重視；近四月來，患者出現(xiàn)腰背部疼痛，患者未予服藥治療，經(jīng)休息腰背疼痛未緩解，4天前患者到瀘醫(yī)附院行腰椎X片提示：脊柱側(cè)彎；求進一步明確診斷，到我院就診，門診以“青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎"收住入院。,Company Logo,www.themegallery.com,既往史：既往體健。否認"高血壓、冠心病、糖尿

4、病"病史，否認"肝炎、結(jié)核"等傳染病病史，否認外傷史,否認食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個人史： 出生于當?shù)兀吹酵獾亻L期居住，無不良嗜好。,Company Logo,www.themegallery.com,婚育史(女性患者的月經(jīng)史)： 未婚，家人體健，月經(jīng)規(guī)律。 家族史：否認家族遺傳疾病病史。,Company Logo,www.themegallery.com,?？魄闆r:脊

5、柱明顯右凸畸形，雙肩不等高，右肩較左肩高約2厘米，右側(cè)肩胛骨明顯突出，右側(cè)肋骨較左側(cè)明顯隆突，骨盆無明顯傾斜，前屈后伸及側(cè)向彎腰，患者無明顯首先，雙下肢活動自如，肌力正常，直腿抬高試驗陰性，病理征未引出。,Company Logo,www.themegallery.com,輔助檢查: 院外X片提示：脊柱"S"型彎曲,Company Logo,www.themegallery.com,初步診斷：

6、 西醫(yī)診斷：青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎,Company Logo,www.themegallery.com,,術(shù)前討論記錄,Company Logo,www.themegallery.com,手術(shù)指征：腰背部疼痛，cobble角約40度，肺功能檢查：輕度受損，影響患者生活質(zhì)量；患者目前屬于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎進展期，保守治療，支具矯正等效果差，脊柱側(cè)彎繼續(xù)加重，患者可能并發(fā)心肺功能障礙；手術(shù)治療可矯正畸形，降低患者脊柱側(cè)彎繼續(xù)發(fā)

7、展風(fēng)險，改善患者生活質(zhì)量；建議行手術(shù)治療，且患者及家屬要求手術(shù)。,Company Logo,www.themegallery.com,,手術(shù)目的：矯正畸形，融合部分側(cè)彎節(jié)段，恢復(fù)脊柱平衡，降低側(cè)彎繼續(xù)發(fā)展及心肺受損的風(fēng)險,Company Logo,www.themegallery.com,手術(shù)方式：青少年特發(fā)脊柱側(cè)彎后路矯形椎弓根螺釘固定加取髂骨植骨融合術(shù) 麻醉方式：全麻手術(shù)時間：2013年9月4日,Company

8、 Logo,www.themegallery.com,手 術(shù) 記 錄,手術(shù)開始：9：30手術(shù)結(jié)束：14:30術(shù)前診斷：青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎 術(shù)后診斷：青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎已行手術(shù)：青少年特發(fā)脊柱側(cè)彎后路切開矯形椎弓根螺釘固定加植骨融合術(shù)步 驟：俯臥位：切 口：后背正中皮膚消毒物：碘伏-------------------------------------------------

9、-------------------------------手術(shù)過程：沿后背正中從胸7-腰5作長約25厘米的切口，暴露胸8-腰4兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突，經(jīng)C臂定位后，沿胸8-腰4椎弓根打入16枚椎弓根螺釘，經(jīng)C臂透視見椎弓根螺釘位置良好；根據(jù)側(cè)彎角度預(yù)彎連接棒后安裝，緩慢旋轉(zhuǎn)連接棒糾正側(cè)彎，見側(cè)彎基本糾正，根據(jù)側(cè)彎角度撐開壓縮，螺釘帽固定，安裝另一側(cè)連接棒根據(jù)側(cè)彎角度撐開壓縮，螺釘帽固定，再次C臂X線光機下見側(cè)彎基本糾正；分別安裝三套橫

10、連接桿，擰緊固定釘；行雙側(cè)胸9-腰2小關(guān)節(jié)突及兩側(cè)椎板植自體骨及異體骨；安置血漿管引流2根，逐層縫合。術(shù)中失血1000ml。手術(shù)所見：胸腰椎呈一大"S"形，胸椎向右側(cè)凸出，腰椎向左側(cè)凸出，上下端錐分別在胸8、腰3，頂錐在胸11；左側(cè)胸廓塌陷。,Company Logo,www.themegallery.com,術(shù)后,,Company Logo,www.themegallery.com,轉(zhuǎn)出 ICU 病程記

11、錄,2013年09月04日16時05分患者神志清醒，肌力恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)后已拔除氣管導(dǎo)管。傷口敷料清潔干燥，2根血漿引流管引流通暢，左側(cè)引流出血性液體約5ml，右側(cè)引流出血性液體60ml。心電監(jiān)護示：竇性心律，心率:82次／分，血壓117/50mmHg WBC:19.4*10^9/L,NEUT#:16.51*10^9/L,MONO#:0.89*10^9/L,NEUT%:85.1%,RBC:2.77*10^12/L,HGB:85g/L

12、,Company Logo,www.themegallery.com,2013年09月06日09時32分 日常病程記錄術(shù)后第二天，患者精神欠佳，神志清楚，訴腹脹緩解，納食欠佳，睡眠可，肛門已排氣。雙下肢肌力Ⅴ級，雙下肢淺感覺正常，鼓勵患者行雙下肢功能鍛煉，血漿引流管引流通暢，引流出血性分泌物約50ml，尿管引流通暢，引流出淡黃色尿液。今日予以換藥拔除血漿引流管，換藥見傷口皮緣對合良好，無滲血滲液，傷口周圍皮膚無紅腫，無壓痛

13、。今日拔除尿管，予以灌腸處理。,Company Logo,www.themegallery.com,病 程 記 錄,2013年09月12日 患者精神可，神志清楚，納食睡眠可，切口敷料干燥，雙下肢肌力Ⅴ級，雙下肢感覺正常，傷口皮緣對合良好，無滲血滲液，周圍皮膚無紅腫，無壓痛。鼓勵患者行雙下肢功能鍛煉，胸腰支具保護下半臥位，逐漸功能鍛煉。,Company Logo,www.themegallery.com,2013年09月

14、21日患者精神可，神志清楚，納食睡眠可，二便調(diào)。雙下肢活動自如，肌力Ⅴ級，雙下肢淺感覺正常在胸腰段支具保護下下地活動，逐漸加強功能鍛煉。,Company Logo,www.themegallery.com,出院時情況：患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，體溫不高，傷口已拆線，愈合甲，雙下肢肌力正常，皮膚淺感覺正常，拇趾背伸肌力V級，跖曲肌力V級，各趾關(guān)節(jié)活動良好，X線片示：內(nèi)固定穩(wěn)定在位。,Company Logo,www.themeg

15、allery.com,出院醫(yī)囑：1、院外繼續(xù)康復(fù)治療，逐步加強功能鍛煉； 2、術(shù)后1月、3月、6月、1年來我院復(fù)查X線片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定下一步治療方案； 3、支具保護3月，逐步加強雙下肢及腰背肌功能鍛煉； 4、術(shù)后根據(jù)骨折生長情況決定何時去除支具負重行走。 5、術(shù)后1年根據(jù)復(fù)查情況決定何時拆除內(nèi)固定物； 6、加強護理及營養(yǎng)，防止臥床期

16、間出現(xiàn)褥瘡，感染、便秘等并發(fā)癥； 7、慎跌倒，防暴力，避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)飲食； 8、有情況及時聯(lián)系，門診隨訪。,Company Logo,www.themegallery.com,第二次入院,入院日期：2014年10月09日10時29分主 訴： 脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后1+年，反復(fù)發(fā)熱1+月，背部包塊1+周,Company Logo,www.themegallery.com,現(xiàn)病史：患者自訴

17、1+年前（2014.08.28）于我院行"青少年特發(fā)脊柱側(cè)彎后路切開矯形椎弓根螺釘固定加植骨融合術(shù)"，術(shù)后傷口甲級愈合后好轉(zhuǎn)出院，此后間斷來我科門診復(fù)查，傷口一直未見紅腫滲液及局部發(fā)熱等癥。1+月前患者因淋雨后出現(xiàn)上呼吸道感染，不伴發(fā)熱等癥，未予系統(tǒng)診治，此后出現(xiàn)反復(fù)低熱，發(fā)熱時體溫波動于37.1-38.1℃，伴頭暈、咳嗽等癥，無頭痛、咳痰、心慌、氣緊等不適，于當?shù)卦\所治療（具體不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)，一直未予重視，1

18、周前患者無意間發(fā)現(xiàn)背部原手術(shù)區(qū)域一包塊，不伴腰背部疼痛及局部發(fā)熱等癥，皮膚未見紅腫及破潰，包塊呈進行性長大，與我科醫(yī)師電話聯(lián)系后建議其盡快返院復(fù)查，今患者為求進一步治療，遂入我院，我院門診以"脊柱側(cè)彎術(shù)后感染？"收住我科，入院癥見：神清，精神佳，納眠可，二便調(diào)。,Company Logo,www.themegallery.com,現(xiàn)病史：患者1+年前（2014.08.28）于我院行"青少年特發(fā)脊柱側(cè)彎后路

19、切開矯形椎弓根螺釘固定加植骨融合術(shù)"，術(shù)后傷口甲級愈合后好轉(zhuǎn)出院，此后間斷來我科門診復(fù)查，傷口一直未見紅腫滲液及局部發(fā)熱等癥。1+月前患者因淋雨后出現(xiàn)上呼吸道感染，不伴發(fā)熱等癥，未予系統(tǒng)診治，此后出現(xiàn)反復(fù)低熱，發(fā)熱時體溫波動于37.1-38.1℃，伴頭暈、咳嗽等癥，無頭痛、咳痰、心慌、氣緊等不適，于當?shù)卦\所治療（具體不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)，一直未予重視，1周前患者無意間發(fā)現(xiàn)背部原手術(shù)區(qū)域一包塊，不伴腰背部疼痛及局部發(fā)熱等癥，皮膚

20、未見紅腫及破潰，包塊呈進行性長大，與我科醫(yī)師電話聯(lián)系后建議其盡快返院復(fù)查，今患者為求進一步治療，遂入我院，我院門診以"脊柱側(cè)彎術(shù)后感染？"收住我科。,Company Logo,www.themegallery.com,?？魄闆r:脊柱外觀未見明顯畸形，胸腰背部后正中可見一長約25cm手術(shù)切口瘢痕，皮膚完整無破潰，局部未見明顯紅腫，T12-L2椎棘突兩側(cè)分別可見一大小約5*3*1cm突起橢圓形包塊，質(zhì)軟，與周圍組織界限

21、不清，輕微按壓痛，可捫及皮下波動感，局部皮溫不高，棘突后未及明顯壓叩痛，無雙下肢放射痛，胸腰椎屈伸活動稍受限，雙下肢各關(guān)節(jié)活動可，雙下肢各肌力及肌張力正常，雙膝反射及跟腱反射存在，病理征陰性，余查體未見確切異常。,Company Logo,www.themegallery.com,,輔查：我院CT提示：脊柱側(cè)彎術(shù)后復(fù)查表現(xiàn)，腰背部皮下軟組織增厚，考慮感染可能性大。血常規(guī)：WBC 11.35↑10^9/L NEUT# 8.74↑*1

22、0^9/L RBC 3.6↓*10^12/L HGB 87 ↓g/L，CRP 91.75 ↑ mg/L，ESR 129↑mm/H,Company Logo,www.themegallery.com,,初步診斷:西醫(yī)診斷：1.腰背部包塊待診： 脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后感染伴膿腫形成？ 脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后異物排斥反應(yīng)？ 2.發(fā)熱原因待查; 脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后感染？ 肺部感

23、染？3.中度貧血,Company Logo,www.themegallery.com,患者入院后已行腰背部膿腫包塊切開引流術(shù)，術(shù)中引流出黃白色粘稠膿性液體約20ml，涂片提示：白細胞（++++），膿細胞（++），肺病科醫(yī)師會診后指出：患者低熱與感染有關(guān)，加強抗感染治療（頭孢唑啉+克林霉素），積極處理傷口，需加強營養(yǎng)支持治療,Company Logo,www.themegallery.com,日常病程記錄,2014年10月15日1

24、5時37分2014年10月11日傷口分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果回示無細菌生長。今日復(fù)查血常規(guī)提示：WBC 8.69*10^9/L,Hgb 81g/L,CRP 39.98mg/L ,ECT提示：胸8-腰5椎體多發(fā)骨代謝異常，結(jié)合病史，考慮術(shù)后改變。連續(xù)細菌+真菌培養(yǎng)提示未見細菌生長，每日換藥更換敷料，保持傷口引流通暢,Company Logo,www.themegallery.com,2014年10月19日14時32分 查房記錄

25、患者貧血貌，面色蒼白，腰背部傷口敷料少許滲濕，傷口引流通暢，引流出黃白色粘稠膿性液體少許，無臭味，腰背部未及明顯壓叩痛，今日換藥，予以雙氧水及生理鹽水沖洗，從新置入新的引流紗布，無菌紗布覆蓋。今日復(fù)查：血常規(guī)：WBC 9.8↑10^9/L NEUT# 7.1 *10^9/L RBC 2.95↓*10^12/L HGB 75↓g/L HCT 22.2↓ PLT 482↑*10^9/L hsCRP 51.96 ↑mg/L，CRP 69L

26、/mg,ESR 130↑mm/H, 建議患者輸血糾正貧血，提高機體免疫能力,Company Logo,www.themegallery.com,10.22,傷口分泌物抗酸染色提示未見抗酸桿菌，瀘州醫(yī)學(xué)院寄生蟲檢驗報告提示：肺吸蟲抗體陰性，裂頭蚴抗體陰性請臨床藥學(xué)辦公室及醫(yī)院感染管理科醫(yī)師會診后考慮：可能為革蘭氏陰性菌感染，建議使用頭孢三代抗生素抗感染停用當前抗生素，改為頭孢曲松1.0g 靜脈滴注 12h/次，行傷口擴大清創(chuàng)及充分

27、引流，糾正貧血、低蛋白血癥，,Company Logo,www.themegallery.com,討論,院內(nèi)連續(xù)多次取傷口分泌物及膿液細菌培養(yǎng)提示未見細菌生長，抗酸染色提示未見抗酸桿菌，瀘州醫(yī)學(xué)院寄生蟲檢驗報告提示：肺吸蟲抗體陰性，裂頭蚴抗體陰性，目前我院、瀘醫(yī)附院及瀘州醫(yī)學(xué)院生物研究室細菌培養(yǎng)+藥敏、涂片、寄生蟲、霉菌、抗酸染色等檢測均未查出確切致病菌，目前考慮低度感染及無菌性炎癥反應(yīng)、異物排除反應(yīng)等可能性大，至于是否保留內(nèi)固定，

28、目前我科醫(yī)師討論后均一致同意暫保留內(nèi)固定，避免過早取出內(nèi)固定將導(dǎo)致矯形角度丟失等風(fēng)險，但保留內(nèi)固定存在感染復(fù)發(fā)或感染無法清除等風(fēng)險，需再次與患者及其家屬溝通，使其對患者病情的理解，并配合我科治療。,Company Logo,www.themegallery.com,專家咋說,Company Logo,www.themegallery.com,出院,入院時間:2014年10月09日10時29分 出院時間:2014年11月15日1

29、0時0分 住院天數(shù):37天----------------------------------------------------------------西醫(yī)診斷：1.脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后低度感染伴膿腫形成 2.中度貧血 3.低蛋白血癥出院時情況：患者神志清楚，精神可，納眠可，飲食欠佳，二便調(diào)，未訴特殊不適，查體：脊柱外觀未見明顯畸形，腰背部傷口敷料少許滲濕，傷口引流通暢，少許滲液，傷口內(nèi)膿腫腔隙明顯減小，腰背部未及明顯壓叩痛

30、，局部皮溫不高，雙下肢活動可，肌力正常，肢端血循及感覺正常。近期連續(xù)多次傷口分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果提示未見細菌生長，血常規(guī)及CRP等感染指標進行性下降。,Company Logo,www.themegallery.com,出院醫(yī)囑：1.院外繼續(xù)治療，口服廣譜抗生素治療2周，傷口每日換藥，保持傷口引流通暢及傷口敷料干燥，若傷口滲液增多及局部紅腫疼痛等情況，及時返回我院治療。出院后需加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，避風(fēng)寒，調(diào)情志； 2.出院后定

31、期返回我院復(fù)查（出院后2周、4周、2月、3月、6月、1年、2年、3年），定期復(fù)查血常規(guī)及CRP等感染指標、腰椎X線片等檢查，根據(jù)復(fù)查并決定下一步治療方案；,Company Logo,www.themegallery.com,第3次入院,入院日期:2015-01-21 11:52【主訴】脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后16+月，發(fā)現(xiàn)背部包塊3+月,Company Logo,www.themegallery.com,?？撇轶w,脊柱外觀未見明顯畸形

32、，胸腰背部后正中可見一長約25cm手術(shù)切口瘢痕，局部未見明顯紅腫，切口中段見一約0.5*05cm竇道，深約4.5cm，敷料上見灰白色分泌物。棘突后未及明顯壓叩痛，無雙下肢放射痛，胸腰椎屈伸活動稍受限。,Company Logo,www.themegallery.com,輔助檢查,,Company Logo,www.themegallery.com,西醫(yī)診斷：脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后感染,Company Logo,www.themegall

33、ery.com,血紅蛋白測定95g/L，超敏C反應(yīng)蛋白30.63mg/L。血沉113 mm/H。細菌培養(yǎng)+藥敏及涂片、抗酸染色加強傷口換藥,Company Logo,www.themegallery.com,討論,1.28日局部麻醉下行竇道口局部擴創(chuàng),Company Logo,www.themegallery.com,,【切口】：竇道周圍梭形切口長約4cm 切開皮膚皮下及筋膜層，探查見竇道周圍組織部分壞死，深達背部肌層，壞

34、死組織及竇道呈皮囊狀改變，切除竇道周圍組織，組織送病理檢查及細菌培養(yǎng)，肌層組織新鮮，血運豐富。,Company Logo,www.themegallery.com,2.6,血常規(guī)：RBC 3.35 *10^12/L ； HGB 88 g/L ；HCT 28.3 %，ESR 126 mm/H ；hsCRP 27.05 mg/L。傷口今日換藥，外層敷料清潔干燥，內(nèi)層敷料少許滲濕，傷口竇道內(nèi)見灰白色分泌物少許， 保持傷口引流通暢，囑患者

35、加強飲食，積極治療感冒，繼續(xù)霧化吸入治療，密切觀察病情變化。,Company Logo,www.themegallery.com,2.12,RBC 3.15 *10^12/L；HGB 87g/L；HCT 25.8%；hsCRP 44.64mg/L；ESR 123mm/H。傷口今日換藥，外層敷料清潔干燥，內(nèi)層敷料少許滲濕，傷口竇道內(nèi)見少許灰白色分泌物停用抗生素，主要考慮：1、患者為兒童，不適宜長時間使用抗生素；2、使用抗生素15天，以

36、防止后期醫(yī)源性交叉感染。3、保持傷口引流通暢，加強局部換藥，4、加強飲食，繼續(xù)霧化吸入治療,Company Logo,www.themegallery.com,血紅蛋白測定 HGB 93g/L，超敏C反應(yīng)蛋白 hsCRP 29.89mg/L ；血沉 ESR 112 mm/H,Company Logo,www.themegallery.com,家屬了解病情專家們意見？,Company Logo,www.themega

37、llery.com,2.17全院討論,繼續(xù)以上治療方案靜脈奧硝唑靜滴0.5g,每日2次,Company Logo,www.themegallery.com,2.21,血紅蛋白測定 HGB 90 g/L 紅細胞比容29.6 % ，超敏C反應(yīng)蛋白26.58 mg/L，血沉115mm/H,Company Logo,www.themegallery.com,2.27,血沉95mm/H，紅細胞計數(shù)3.47 *10^12/L

38、，血紅蛋白測定 HGB 88 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白18.32 mg/L,Company Logo,www.themegallery.com,3.5華西醫(yī)學(xué)中心宋躍明教授遠程會診,意見綜合為： 診斷同我科； 可考慮取出內(nèi)固定物閉式?jīng)_洗引流,Company Logo,www.themegallery.com,03-12下午宋躍明教授門診就診,綜合意見為：脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后感染,Compan

39、y Logo,www.themegallery.com,,03-19辦理出院，華西醫(yī)學(xué)中心辦理住院手續(xù),Company Logo,www.themegallery.com,,2周后華西出院，我院門診換藥拆線,Company Logo,www.themegallery.com,診治思路？,Company Logo,www.themegallery.com,聽專家們的,Company Logo,www.themegallery.