細節(jié)決定成敗如何減少急診急救中的漏誤診

1、第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院急診醫(yī)學科 姚元章,如何減少急診急救中漏診與誤診,細節(jié)決定成?。?概念的變遷急診信息系統(tǒng)建立與應用POCT技術的發(fā)展急救前移（創(chuàng)傷、卒中、胸痛）各種指南與共識……,急診醫(yī)學科進展,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院急診醫(yī)學科 姚元章,如何減少急診急救中漏診與誤診,細節(jié)決定成??！,醫(yī)患關系越來越緊張,…… 有時人格可以不被尊重救死扶傷可能要進法院有的人翻臉比翻書還快有些老百姓

2、是不好惹的……,社會的進步還是悲哀？,急診急救時易漏診和誤診,傷病情急、突發(fā)性、無心理準備傷病員流動性大，停留時間短處理上的矛盾（救命與診斷）傷病員及家屬心理期望值高醫(yī)療資源相對匱乏或不足……,急診急救時的特點,客觀原因：疾病的復雜性隨著社會的發(fā)展和科學進步，疾病譜在變化疾病的多樣性、病理機制的復雜性臨床癥狀的變異性,主觀原因： 醫(yī)生認識和判斷上的偏差缺乏經驗沒認真檢查制度不落實對疾病認識不足,漏、誤診率在30

3、%～50%,急診急救時易漏診和誤診,客觀、主觀原因,……加強溝通換位思考體貼關心不出差錯主動服務……,如何減少急救時易漏診和誤診？,始終要記住的要決,保命第一功能第二,始終要記住的要決,癥狀體征輔助檢查結果特殊檢查結果,獨立思考綜合分析,不要讓別人左右你的情緒認真細致工作、按規(guī)章制度辦事真誠、認真對待患者按照自己的思路參照精典的版本,始終要記住的要決,自信心、責任感,Everybody lies!病史有假

4、或隱瞞避免被誤導,關于真?zhèn)舞b別,堅信自己看到和查到的,始終要記住的要決,（創(chuàng)傷）病人：CRASH PLAN檢診程序,C=Cardiac心臟R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spina（Cord)脊髓H=Head頭顱 P=Pelvis 骨盆L=Limb四肢A=Arteries動脈N=Nerves 神經,C：通過望、聞、問、切，評價循環(huán)狀況，有無休克及組織低灌注,R：呼吸、氣管位置、傷口、畸形、反常呼

5、吸輔助檢查：物理檢查、胸腔穿刺、X線平片、CT檢查,A：腹式呼吸、有無腹膜刺激征 ； 意識不清者常規(guī)行DPP或DPL； 輔助檢查：B超、CT,S：脊柱有無畸形、壓痛及叩擊痛；四肢感覺、運動；輔助檢查：脊柱X線片、CT、MRI,H：意識狀況、有無傷口及血腫、凹陷， 十二對顱神經檢查有無異常；肢體肌力、肌張力，生理反射和病理反射；GCS記分，頭顱CT,P：望、捫，配合骨盆擠壓實驗和X片，可明確骨盆有無損傷。需進一步行CT檢查明

6、確損傷的類型和嚴重程度,L：視、觸、動、量檢查初步確診，配合X片、CT檢查等進一步明確潛在的、隱匿的損傷和嚴重程度,A：看遠端肢體的顏色，毛細血管充盈情況，觸摸外周的動脈搏動，配合超聲及CTA檢查可確診,N：外周神經檢查通過遠端肢體的感覺、運動，配合影像學檢查及誘發(fā)電位可明確神經損傷及定位,正確的診斷思路,正確的診斷思路,漏誤診的思維方法,,凡是頜面以下臍以上的疼痛，一律做什么檢查？,正確的診斷思路,疼 痛,心電圖？,突發(fā)輾轉不安伴

7、心率血壓變化（升高或降低）伴背部不適者,正確的診斷思路,考慮什么？,主動脈夾層？,心跳呼吸驟停：有紋身史,正確的診斷思路,考慮什么？,毒品中毒？,心跳呼吸停止：口唇面色仍紅潤,診斷思路,考慮什么？,氰化物中毒？,夜間發(fā)作性呼吸困難：心臟彩色超聲正常,正確的診斷思路,考慮什么？,返流性食管炎？,突發(fā)不明原因的腰背部疼痛，伴發(fā)熱、黃疸者,溶血危象？,正確的診斷流程,初期評估,二次評估,再次評估,,,1.意識狀態(tài)評估2.氣道(A)：梗阻、

8、痙攣、異物3.呼吸(B)：呼吸頻率、動度和SpO2/PO24.循環(huán)(C)：測量BP、P、未梢充盈時間,1.病史2.全面查體3.實驗室和影像學檢查4.病情嚴重程度的評估,1.器官功能評價2.并發(fā)癥發(fā)生率3.康復的時間4.預后判斷,膽石癥引起的膽絞痛泌尿系結石引起的腎絞痛十二指腸潰瘍疼痛饑餓痛,胸腹部疼痛的診斷思維,夜間腹痛要考慮什么？,持續(xù)性腹痛，無固定的壓痛點，常規(guī)輔助檢查又無陽性結果無明顯的胸背部疼痛，表現(xiàn)為腹

9、痛，臟器缺血引起胸痛、背痛、臀部疼痛,特殊的考慮,主動脈夾層？,腸系膜血管疾??？,老年性腹痛,闌尾炎的早期表現(xiàn),主訴上腹部痛，但檢查右下腹有壓痛,要警惕膽源性胰腺炎,中老年，癥狀體征又“四面不靠”，腹脹明顯者,血管因素？,需要緊急救命處理術前根據(jù)癥狀及影像檢查初步診斷術中仔細探查，避免致死性的漏診誤診,胸腹部開放性損傷,16歲以上者，一律做什么檢查,女性病人腹痛,HCG？排除宮外孕！,存在的隱匿性傷病和并發(fā)癥的可能性,缺點：病人可

10、能面臨過度檢查,優(yōu)點：不會或減少遺漏,除非有豐富的救治經驗，否則過度檢查還是必須的,全面檢查是最重要的手段,呼吸系統(tǒng)疾病易混淆的疾病,詢問患者有無在服用血管緊張素轉換酶抑制劑類的降壓藥（如卡托普利）,頑固性咳嗽（高血壓病人）,肺部炎癥與腫瘤,掌握手術適應征定位要準確想得復雜、困難無C臂及助手時，不要輕易去取,體內異物的診斷與處理,不是像想象的那樣簡單！,凡是進入搶救間的病人，溝通簽字無論什么病人或多大年齡，突發(fā)意識改變，立即測個

11、血糖和電解質任何你判斷病情不穩(wěn)定的患者，立即建立1條液體通道頭痛、頭暈或昏迷病人，一律查血糖，不管他有無糖尿病……,始終不愉的診斷思路,有心臟病史的外傷病人，一定要做心電圖高血壓病人需要監(jiān)測血壓、心率糖尿病患者需要檢測血糖,外傷總是與疾病相聯(lián)系的,即使疾處于穩(wěn)定階段,外傷后影像檢查陰性的患者，要告知復查，有些部位如肋骨骨折、踝部、腕部骨折可能當時看不出來，需要動態(tài)進行觀察遲發(fā)性顱腦損傷、遲發(fā)性脾破裂，可能在72小時后才會有影

12、像檢查陽性結果,影像學檢查是最重要的診斷手段,對腹部損傷病人，不管當時超聲檢查結果多正常，患者狀態(tài)多好，一定要囑病人留觀，否則簽字，后果自負。這類病人往往復查結果會令你大吃一驚或嚇出一身冷汗！頸椎損傷拍片時，需要拍攝張口位,影像學檢查一定要結合臨床,影像檢查的價值,不能不信，也不能全信！,不要輕信放射科醫(yī)生的描述不要先看影像報告不管你有多忙，自己應親自認真、細致讀片,養(yǎng)成閱片習慣,什么病什么年齡好發(fā)只是個統(tǒng)計數(shù)字實際上可能會遇

13、到好多奇怪的不相符的病例所以醫(yī)生思維要開闊，什么都是有可能的,群體與個體差異,胃腸道穿孔,抽搐病人要查血糖急性起病四肢無力，需要查血鉀、心電圖考慮脊髓病變時，一定要檢查脊柱有無壓痛,檢驗檢查,快速、安全、簡便基層醫(yī)院應用較多穿刺有一定風險性結合影像檢查結果,胸腹腔穿刺的價值,勿忘基本的診斷手段和方法！,融入ICU醫(yī)療行為 ICU評估避免漏診 復蘇措施和效果 危險三角處理 器官功能維護,參與術后ICU的管理,40%的病

14、人缺乏腹膜炎的臨床癥狀和體征昏迷、中毒和高位脊髓損傷可以缺乏腹部感覺,無腹部癥狀和體征，但臨床高度懷疑者，應密切觀察，或行CT或DPL,有明確的腹部體征、血流動力學不穩(wěn)定，則必須手術。不應再進一步檢查而延誤處理。,腹部檢查就像拋硬幣一樣,約束自己規(guī)范行為病人受益,制度是把利劍,三級檢診請示匯報術前討論分級救治 院前急救預檢分診三查七對醫(yī)患溝通……,不斷的總結和完善,既不墨守常規(guī)， 亦不依靠固執(zhí)狹隘的個人經驗，而是按