肝素在婦產科的應用探討

1、肝素在婦產科的應用探討,河南省婦幼保健院鄭州大學第三附屬醫(yī)院胡孟彩,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,,肝素作為抗凝劑在臨床應用已有 60余年的歷史 ，肝素具有抗炎、消腫、降血脂、抑制癌細胞增殖與轉移及降肝酶、降膽酸等作用 。目前 ，肝素在產科領域中的應用也越來越受到重視 。,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,,其抗凝血作用極為復雜，對凝血過程的許多環(huán)節(jié)都有影響，其作用可通過幾個方面：抑制凝血致活酶的形成及作用，從而妨礙凝血酶原變?yōu)槟?；在較高濃度

2、時尚有抗凝血酶作用，使纖維蛋白原不能變?yōu)槔w維蛋白；能阻止血小板的凝集和破壞等。,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,,肝素本身還能抑制許多激素或細胞因子與其相應的受體結合，減輕外周血管的阻力；抗凝、抗血栓機制及補充內源性肝素的不足，解除由于缺氧引起的血管痙攣；抗腎素活 性作用松弛子宮血管平滑肌細胞，增強胎兒血液循環(huán)；,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,低分子肝素（LMWH）,臨床應用較多的LMWH，是肝素經化學或酶法解聚而得，其藥理學和藥代動力學特性優(yōu)于肝

3、素。與肝素比較，有更好的量效關系，它的抗凝作用應測定抗Xa活 性，而非活化部分凝血激酶時間。LMWH主要經腎排出，較少誘導血小板減少，能縮短優(yōu)球蛋白溶解時間，有助血栓溶解，大鼠試驗還證明其使骨骼Ca丟失比肝素輕。,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,LMWH在妊娠婦女中的應用,復發(fā)性流產 先兆子癇 妊娠期膽汁淤積綜合征   死胎 妊娠合并心臟病 妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡 胎兒宮內發(fā)育遲緩,鄭州大學第

4、三附屬醫(yī)院,凝血功能障礙與肝素,產科引起DIC的常見病因產后出血—凝血因子丟失羊水栓塞—促凝物質入血死胎胎盤早剝妊娠期高血壓疾病,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,產科引起DIC主要原因,1、構成DIC的基礎的因素： 妊娠期凝血因子增加血液處于高凝低纖溶狀態(tài)2、具備啟動凝血系統(tǒng)引發(fā)DIC的條件：某些病理情況造成胎盤、胎膜及羊水中的促凝因子進入母體血液， 臨床輸血學，田兆嵩主編，人民衛(wèi)生出版社，2

5、002,DIC的概念（內科學）,彌散性血管內凝血（Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)傳統(tǒng)定義：一般以Muller Berghdus 在1995年論述為準“DIC為一種獲得性綜合征，其特征是血管內凝血導致血管內纖維蛋白形成，在此過程中可伴有繼發(fā)性纖溶活化或伴有纖溶受抑制”,彌散性血管內凝血概念,2001年ISTH/SSC DIC 專業(yè)委員會提出：DIC是指不同原因所致喪失局限性的血管內

6、凝血激活為特征的獲得性綜合征，其可以來自或引起微血管體系損傷。如果這種損傷嚴重，則可導致多器官功能障礙綜合征。本質：是一種系統(tǒng)和微血管栓塞癥，一種血栓-出血性綜合征。其發(fā)生與凝血因子和血小板的激活以及凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)失調有關。,我國彌散性血管內凝血診療指南(2006),彌散性血管內凝血是在某些嚴重疾病基礎上，由特定誘因引發(fā)的復雜的病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積，導致彌散性血管內微血栓形成；繼之消耗

7、性降低多種凝血因子和血小板；在凝血系統(tǒng)激活的同時，纖溶系統(tǒng)亦可激活，或因凝血啟動而致纖溶激活，導致纖溶亢進。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。,新概念的特點：,強調了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導致微血管體系的損傷 不同原因所致的DIC終末損害為MOFF，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié)未強調纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象,DIC的分

8、類,非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC 可控顯性DIC：系指微血管體系調節(jié)功能的壓抑為暫時性，當原發(fā)病因迅速消除時，內皮調節(jié)網絡可立即恢復非控制顯性DIC：系指微血管體系調節(jié)功能除壓抑之外，并有調節(jié)網絡的降解或破壞（如敗血癥、嚴重創(chuàng)傷）,易誘發(fā)DIC的原發(fā)性病癥,1、感染性病癥 由感染所誘發(fā)的DIC占總 發(fā)病數(shù)

9、的30%—43%2、惡性腫瘤 發(fā)病約占DIC總發(fā)病的24%— 34%3、病理產科 發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)4%—12%4、手術及創(chuàng)傷 發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)的 1%—15%,,彌散性血管內凝血臨床表現(xiàn),出血傾向休克或微循環(huán)衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原發(fā)病的臨床表現(xiàn),出 血,DIC常見出血部位依次是：皮膚、消化道、陰道、口、鼻及泌尿道。DIC出血特點；自發(fā)性、多發(fā)性出血，部

10、位可遍及全身。,DIC特殊體征,,,出血點,紫癜,血泡,周圍性紫癜,爆發(fā)性壞疽,外科傷口出血,外傷傷口出血,靜脈穿刺部位出血,動脈滲血,皮下血腫,低血壓、休克或微循環(huán)衰竭,DIC所致休克的特點有：①起病突然②出血傾向③多器官功能衰竭④頑固,微血管栓塞,因若廣泛的臟器栓塞，導致多器官功能衰竭則后果嚴重，搶救成功機會大減。肺微血栓表現(xiàn)呼吸淺快，低氧血癥；腎微血栓表現(xiàn)為少尿；腦組織受累表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。,微血管病性溶血,

11、這種微血管病性溶血的臨床特點是：①多數(shù)缺乏典型急性血管內溶血的表現(xiàn)②進行性貧血，或血紅蛋白進行性下降③紅細胞破壞,DIC診斷標準,2001年全國第五屆血栓與止血會議標準一般診斷標準1、存在易于引起DIC基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創(chuàng)傷等2、有下列2項以上臨床表現(xiàn)：1）多發(fā)性出血傾向；2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征；4）抗凝治療有效。,DIC診斷標準,3、實驗

12、室檢查符合下列標準（同時有三項以上異常）： 1）PLT＜100×10E9/L或進行性下降； 2）纖維蛋白原＜1.5g/L或進行性下降，或＞4 .0g/L； 3）3P試驗陽性或FDP ＞20mg/L或D-二聚體水平升高（性）； 4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化或APTT延長10秒以上；,DIC診斷標準,基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標準同時有下列3項以上異常：1、 PLT＜100&

13、#215;10E9/L或進行性下降；2、纖維蛋白原＜1.5g/L或進行性下降；3、 3P試驗陽性或FDP ＞20mg/L；4、凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化；5、外周血破碎紅細胞比例＞10%；6、紅細胞沉降率＜10mm/h。,DIC治療,DIC治療原則：序貫性、及時性、個體性及動態(tài)性主要治療包括：1、去除產生DIC的基礎疾病及誘因；2、阻斷血管內凝血過程；3、恢復正常血小板與血漿凝血因子水平；4、抗纖溶治

14、療；5、溶栓治療；6、對癥及支持治療。近年來傾向序貫方式治療，在前一項治療未獲滿意療效時進行下一項治療。,DIC治療方案,一、治療原發(fā)病及消除誘因原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最關鍵措施，某些誘因存在是促發(fā)DIC重要因素，如防治休克、糾正酸中毒、改善缺氧、保護和恢復單核-巨嗜細胞功能可預防DIC發(fā)生、發(fā)展。,DIC治療方案,二、抗凝治療是阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細血管內微血栓形成的病理過

15、程，防止血小板和各種凝血因子進一步消耗，為恢復其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。,抗凝治療,一）肝素：最主要的抗凝治療藥物適應癥：1）DIC早期；2）血小板及血漿凝血因子急劇或進行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其他部位的出血傾向；3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；4）頑固性休克伴有其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不佳。,肝素應用以低劑量靜脈持續(xù)輸注[5～10 U/(kg·h)]為主，近年來部分學者認為超

16、小劑量(1 800～3 100 U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.,抗凝治療,低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC 全程（包括低凝期和纖溶亢進期）使用，雖然國內外對此尚缺乏大規(guī)模的III 期臨床實驗，但不少文獻充分肯定了低分子肝 素的作用。,抗凝治療,抗凝治療,低分子肝素用法預防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，療程5-10天或更長；治療：每日200IU/k

17、g，分二次皮下注射，用藥間隔時間8-12小時，療程5-8天。,肝素有效指針：1、出血停止或逐步減輕；2、休克改善或糾正；3、尿量明顯增加4、血小板、凝血因子恢復較慢，且受相關因子補充治療影響，難以作為療效檢測指標評價。肝素過量處理主要是靜脈注射或滴注魚精蛋白，1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）標準肝素。,抗凝治療,DIC治療方案,二、補充血小板及凝血因子DIC患者血小板和凝血因子的補充應在充分抗凝治療基礎上進行。主要制

18、劑1、新鮮全血：可提供血小板和去除組織因子、鈣離子以外的全部凝血因子。在心功能允許條件下一次輸血800-1500ml。為避免因輸血小板和凝血因子再次誘發(fā)或加重DIC，可在輸血同時每毫升血（其他血制品一樣）加入5-10U標準肝素，并計入全天肝素治療總量，稱“肝素化血液制品輸住”。,補充血小板及凝血因子,2、新鮮血漿：FFP 包含了DIC 活性期中缺乏的凝血因子和抑制因子，從而阻斷凝血因子的病理性激活。當有明顯DIC相關性出血或纖維蛋白原

19、濃度小于1.0 g/L 時，可應用新鮮冰凍血漿15～20 ml/kg。,補充血小板及凝血因子,3、纖維蛋白原：適用于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴重者。首劑2-4g，使血漿纖維蛋白原含量達到1.0g/L以上為度。4 、冷沉淀：當血中纖維蛋白原濃度小于0.8 g/L 或PT 超過正常對照1.5 倍時，可應用冷沉淀1～2 U/10 kg。,補充血小板及凝血因子,5、血小板 當血小板數(shù)小于20 ×

20、109/L，或小于50 ×109/L 且有出血傾向時，應輸注濃縮血小板1～2 U/10 kg。若病情未得到良好控制，應1～3 d 重復輸注一次。,補充血小板及凝血因子,6、其他凝血因子制劑：1）凝血酶原復合物（PCC），2）因子ⅧC濃縮劑，凝血因子VIII 缺乏的血友病患者適用。3）維生素K，在亞急性和慢性DIC作為一種輔助性凝血因子補充劑。,補充血小板及凝血因子,重組活化因子VII (recombinantfactor

21、 VII activated, rFVIIa) 主要用于那些對其他治療措施效果不明顯的嚴重出血患者。,39,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,補液越快越好？ 晶、膠體怎么補？ 輸血及凝血因子的量與時機？ 肝素何時用？用量？檢測指標？ 切除子宮的時機 休克糾正后重要臟器功能的保護,產后出血與凝血功能障礙,40,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,病因 子宮收縮乏力 胎盤因素,產后出血及凝血功能障

22、礙,41,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,病因 軟產道裂傷 凝血功能異常,產后出血及凝血功能障礙,42,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,處理 凝血功能異常：糾正凝血功能異常 合并DIC，按DIC處理 低血容量休克的處理：積極

23、補充血容量糾正休克 原則：先晶體后膠體，先快后慢,產后出血及凝血功能障礙,43,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,診斷是否明確？ 診斷要點 子宮下段裂傷鑒別 宮縮乏力鑒別 終止妊娠時機選擇 肝素應用時機 重在預防,羊水栓塞與凝血功能障礙,44,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,臨床表現(xiàn) 一、分娩時或分娩后短時間內出現(xiàn)嚴重休克，伴有寒戰(zhàn)、煩躁、咳嗽等先

24、兆癥狀，接著出現(xiàn)呼吸困難，肺動脈高壓，抽搐繼而呼吸、循環(huán)衰竭 二、DIC凝血功能障礙，開始高凝繼而發(fā)展到低凝，皮膚粘膜創(chuàng)面出血，繼之便血、血尿。嘔血、牙齦出血等多部位、全身出血，陰道出血呈“傾倒式”大量出血,羊水栓塞與凝血功能障礙,45,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,臨床表現(xiàn) 三、急性腎功能衰竭：由于腎臟的低灌流、微血栓所致，如24小時尿量少于100ml稱無尿，少于400ml稱少尿。急性腎衰無尿少尿出現(xiàn)，BUN上升、血肌酐增

25、加。 四、胎兒宮內缺氧，胎兒死亡率增加。,羊水栓塞與凝血功能障礙,46,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,診斷 臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克 輔助檢查： 羊水有形物質：下腔靜脈、末梢靜脈血 胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、 輕度肺不張、右心擴大。 心功能檢查：心電圖、彩色多普

26、勒：右房、右室擴大、 心排除量↓、心肌酶 DIC檢查：凝血功能障礙 尸檢,羊水栓塞與凝血功能障礙,47,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,治療 改善低氧血癥 抗過敏 抗休克

27、 防治DIC 防治腎功能衰竭 預防感染,羊水栓塞與凝血功能障礙,48,鄭州大學第三附屬醫(yī)院,治療： 羊水栓塞搶救的九項措施 DROP-CHHEBS九項措施 D——多巴胺 R——酚妥拉明 O——氧 P——罌粟堿