婦產(chǎn)科雌激素的應(yīng)用

1、雌激素的臨床應(yīng)用,郁 琦,婦產(chǎn)科,提綱,婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他,提綱,婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療功能失調(diào)性子宮出血輔助生育絕經(jīng)后激素治療其他,下丘腦,,垂體促性腺激素釋放激素(GnRH),,垂體,,促性腺激素,,,FSH,LH,,,,,,,,,孕激素,雌激素,,,,,,,中樞皮層,,生殖內(nèi)分泌軸,？,,相關(guān)腺體,皮層下丘腦：垂體促性腺激素釋

2、放激素（GnRH）垂體卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH）卵巢甾體激素雌激素（E2）孕酮（P0）睪酮（T0）蛋白激素抑制素-激動(dòng)素（Inhibin-Actin）上級(jí)激素對(duì)下級(jí)有刺激作用，下級(jí)激素對(duì)上級(jí)有副反饋也有正反饋?zhàn)饔?提綱,婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他,定義,原發(fā)閉經(jīng)：滿16周歲有第二性征未來(lái)月經(jīng)滿14周歲無(wú)第二性征繼發(fā)閉經(jīng)：持續(xù)3個(gè)周期

3、或6個(gè)月以上未來(lái)月經(jīng)生理閉經(jīng)：妊娠、哺乳等,診斷順序,取血檢查生殖激素水平孕激素試驗(yàn)來(lái)月經(jīng)：雌激素水平正常即生殖內(nèi)分泌軸有功能但功能異常，考慮無(wú)排卵、PCOS或閉經(jīng)泌乳等不來(lái)月經(jīng)?大劑量雌激素孕激素試驗(yàn)不來(lái)月經(jīng)：生殖道原因：畸形、宮腔粘連來(lái)月經(jīng)?生殖激素測(cè)定結(jié)果FSH、LH高，E2低：卵巢性FSH、LH正常，E2低：中樞性,用藥方法,黃體酮撤退為確保效果，應(yīng)采用注射針劑黃體酮20mg，肌肉注射，每天一次，3天大

4、劑量雌激素人工周期補(bǔ)佳樂(lè)3毫克，QD，21天，最后3天肌注黃體酮20毫克，QD如無(wú)出血，重復(fù)一次,孕激素試驗(yàn)（＋）,說(shuō)明問(wèn)題體內(nèi)有一定雌激素水平生殖道正常可能疾病多囊卵巢綜合征閉經(jīng)泌乳綜合征絕經(jīng)或卵巢早衰前期其他一過(guò)性HPO軸功能紊亂,孕激素試驗(yàn)（－），雌孕激素試驗(yàn)（－）,說(shuō)明問(wèn)題生殖道異常可能疾病先天性無(wú)子宮、陰道或?qū)m頸閉鎖后天性子宮內(nèi)膜破壞多次刮宮致內(nèi)膜損傷炎癥致內(nèi)膜破壞：結(jié)核,孕激素試驗(yàn)（－），雌孕激

5、素試驗(yàn)（＋）,說(shuō)明問(wèn)題體內(nèi)沒(méi)有雌激素生殖道正?？赡芗膊÷殉残裕‵SH和LH高，E2低）卵巢早衰絕經(jīng)中樞性閉經(jīng)（ FSH和LH正常或低，E2低）下丘腦－垂體功能低下，低促性腺激素性閉經(jīng),原發(fā)性閉經(jīng),治療目的促進(jìn)并維持生殖器官發(fā)育促進(jìn)并維持第二性征發(fā)育用藥方法卵巢性和下丘腦垂體性閉經(jīng)補(bǔ)佳樂(lè)1～2mg/日×21天，后10天加用MPA4mg/日伴先天子宮缺如者單用戊酸雌二醇1～2mg qd單純先天性無(wú)子宮

6、，卵巢功能正常者不需補(bǔ)充雌激素,繼發(fā)閉經(jīng),中樞性（繼發(fā)性低Gn性閉經(jīng)）特發(fā)性下丘腦垂體功能低下手術(shù)后治療同原發(fā)性低Gn性閉經(jīng)卵巢性（繼發(fā)性高Gn性閉經(jīng)）藥物：雷公藤、CTX手術(shù)或放療卵巢早衰生殖道性手術(shù)性：子宮切除，內(nèi)膜破壞感染性子宮內(nèi)膜破壞,降調(diào)節(jié),垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥,GnRHa治療可導(dǎo)致絕經(jīng)期癥候群,發(fā)生率：90％（自然絕經(jīng)為25％）癥狀：血管運(yùn)動(dòng)癥候群泌尿生殖系癥狀神經(jīng)精神癥

7、狀骨質(zhì)疏松癥6個(gè)月BMD可下降5％停藥后不易恢復(fù),雌激素作用的“窗口”假說(shuō),,,,,,,,,,,,,E2濃度（pg/ml）,0,20,40,60,80,100,組織對(duì)雌激素的反應(yīng)性,雌激素依賴性疾病的反應(yīng)性,骨,血管運(yùn)動(dòng)癥狀,陰道上皮,血脂,肝蛋白合成,低濃度雌激素刺激組織,,需高濃度雌激素刺激,乳腺癌,子宮肌瘤,子宮內(nèi)膜異位癥,用法,HRT緩解GnRH-a的絕經(jīng)期癥候群戊酸雌二醇1mg或/日加MPA2mg/日HRT不會(huì)

8、降低GnRH-a的療效HRT應(yīng)考慮個(gè)體、種族差異定期監(jiān)測(cè)乳腺和子宮內(nèi)膜,精神神經(jīng)性厭食癥（Anorexia Nervosa）,常見(jiàn)于少女16歲以上在校學(xué)生中的發(fā)生率約1：90病因仍不清楚，生物、社會(huì)、與精神等因素所致,精神神經(jīng)性厭食癥－臨床表現(xiàn),體型改變、消瘦、體重減輕超過(guò)體重的15%怕冷、乏力、皮膚干燥、在體重減輕的同時(shí)發(fā)生閉經(jīng)有人怕發(fā)胖而自已誘發(fā)嘔吐,精神神經(jīng)性厭食癥－處理與預(yù)后,逐步促進(jìn)飲食由少至多，如短時(shí)間予過(guò)多食物

9、，會(huì)造成轉(zhuǎn)氨酶的突然升高，電解質(zhì)失去平衡而死亡應(yīng)用抗抑郁藥，如百優(yōu)解等，劑量應(yīng)大于一般抗抑郁治療人工周期如要求生育，再給予誘發(fā)卵泡發(fā)育與排卵約48%月經(jīng)、體重及精神狀態(tài)恢復(fù)正常，30%療效屬中間型，20%反應(yīng)差，2%死亡,卵巢早衰定義,繼發(fā)性高促性腺激素性閉經(jīng)40歲之前卵巢功能衰退,*,*,*,各年齡段正常對(duì)照和卵巢早衰患者皮質(zhì)骨骨密度的比較,* p<0.05,各年齡段正常對(duì)照和卵巢早衰患者松質(zhì)骨骨密度的比較,各年齡

10、段松質(zhì)骨骨密度兩組之間p值均小于0.05,青年低雌激素狀態(tài),骨量峰值正在形成各生殖器官需雌激素維持疾病狀態(tài)的持續(xù)性卵巢早衰基本為不可逆疾患缺乏雌激素的時(shí)間越長(zhǎng)，處于低生活質(zhì)量狀態(tài)的時(shí)間越長(zhǎng)更需要進(jìn)行激素治療,用藥方法,由于年齡原因，適當(dāng)增加劑量的必要性用藥方法（周期）：補(bǔ)佳樂(lè)1mg～2mg Qd×21天，后10天加用安宮黃體酮4mg Qd,病例1,患者，25歲月經(jīng)：4-5天/28天2年前由于學(xué)習(xí)緊張，壓力較大，

11、體重從55公斤下降到40公斤，之后出現(xiàn)閉經(jīng)當(dāng)?shù)兀喝斯ぶ芷谥委?個(gè)月，停藥后又出現(xiàn)閉經(jīng)查體：子宮略小，雙附件未觸及異常，激素測(cè)定：FSH：1.3MIU/ML；LH：1.1miu/ml；E2：11.3pg/ml,T：16ng/dl；PRL：12.2ng/mlB超：子宮4.2×3.4×2.5㎝，內(nèi)膜0.2cm診斷下丘腦-垂體性閉經(jīng)，給予雌孕激素周期替代及百優(yōu)解20mg/日治療，并囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加體重。治療半年后，體

12、重恢復(fù)，停用各藥物，自然月經(jīng),病例2,患者，38歲，因閉經(jīng)3年伴頭痛4個(gè)月而就診平素月經(jīng)規(guī)律，G3P1，近3年無(wú)明顯原因出現(xiàn)閉經(jīng)，外院給予黃體酮撤退，無(wú)出血，然后給予人工周期治療3個(gè)月，月經(jīng)規(guī)律，停藥后又閉經(jīng)近4個(gè)月出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性，無(wú)惡心，嘔吐查體：雙乳泌乳（+），子宮略小，雙附件未觸及異常輔助檢查激素測(cè)定：FSH：2.2miu/ml；LH：1.3miu/ml；E2：20.7PG/ML；PRL：98.7ng/ml；T：16

13、.3ng/dlB超：子宮正常大小，內(nèi)膜厚2.0mmMRI：垂體微腺瘤，診斷：垂體微腺瘤給予溴隱亭2.5mg， 每日兩次口服。3各月復(fù)查PRL：18.3ng/ml,用藥第4個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮，無(wú)泌乳，現(xiàn)服用溴隱亭1.25mg/日，月經(jīng)正常，無(wú)頭痛，視力模糊患者有典型閉經(jīng)，泌乳等高泌乳血癥，用藥之前要明確診斷，該患者閉經(jīng)是由于垂體微腺瘤所致,病例3,患者，23歲，未婚，13 5-6/28天，量中，痛經(jīng)（-）2年前出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，周期延長(zhǎng)

14、45-90天，現(xiàn)閉經(jīng)6個(gè)月就診在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予人工周期治療3個(gè)月（乙烯雌酚+安宮黃體酮）。用藥期間月經(jīng)規(guī)律，停藥后又出現(xiàn)閉經(jīng)查體：面部痤瘡，乳周及臍下見(jiàn)數(shù)根長(zhǎng)毛，泌乳（-）激素測(cè)定：LH：12miu/ml；FSH：6.7miu/ml；T：80ng/ml；E2：45.3pg/ml；PRL：16.4ng/ml。B超提示：子宮正常大小，雙側(cè)卵巢每個(gè)切面均見(jiàn)10個(gè)以上卵泡，最大直徑1㎜診斷：多囊卵巢綜和征閉經(jīng)的第一項(xiàng)試驗(yàn)性治療是孕激素試

15、驗(yàn)，應(yīng)該首先采用，該患者閉經(jīng)是由于無(wú)排卵所致，不應(yīng)該采用雌孕激素周期治療，而應(yīng)在診斷明確的基礎(chǔ)上，采用達(dá)英-35,宮腔粘連,宮腔粘連,雌激素治療,5例患者：閉經(jīng)、性激素水平正常、基礎(chǔ)體溫雙向、大劑量雌激素人工周期無(wú)撤退治療方法宮腔鏡分離粘連，上環(huán)補(bǔ)佳樂(lè)3～4mg，3/日，連續(xù)治療3個(gè)月，不停藥3個(gè)月后孕激素撤退注意肝功恢復(fù)規(guī)律月經(jīng),宮腔鏡電切,提綱,婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)

16、后激素治療其他,克羅米酚促排卵原理,抗雌激素、弱雌激素作用通過(guò)負(fù)反饋促進(jìn)垂體卵泡刺激素分泌增加,基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜,常規(guī)用法,月經(jīng)第5天起每日服用克羅米酚50～150mg，共5天一種劑量確實(shí)無(wú)效加量基礎(chǔ)體溫測(cè)定和/或周期21天時(shí)測(cè)定孕激素的方法明確患者是否有排卵,克羅米酚促排卵合并用藥,補(bǔ)充雌激素內(nèi)膜薄宮頸粘液異常FSH或HMG：卵泡發(fā)育不好,雌激素用法,CC月經(jīng)第5天開(kāi)始，服用5天補(bǔ)佳樂(lè)1mg～2mg，月經(jīng)第

17、8天開(kāi)始每天1次，連用21天不可應(yīng)用乙烯雌酚等合成雌激素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,? ? ? ? ?,28,,,,,ART的歷史,步驟,超促排卵，目的是為了得到較多的成熟卵子B超聲下取卵人工取精及精液處理實(shí)驗(yàn)室中將精子卵子放在一起，使卵子受精拆卵

18、－機(jī)械法脫顆粒細(xì)胞受精卵培養(yǎng)將受精卵通過(guò)宮頸送入子宮多余胚胎冷凍,各國(guó)IVF－ET平均妊娠率,瑞典,丹麥,德國(guó),美國(guó),英國(guó),大洋州,年齡,妊娠率,隨年齡變化的體外受精妊娠率,凍融和贈(zèng)卵胚胎移植,人工內(nèi)膜準(zhǔn)備補(bǔ)佳樂(lè)1mg：2片/日×4天，4天/日×4天，6片/日×4天，根據(jù)內(nèi)膜厚度適時(shí)加減加用孕激素后移植4細(xì)胞胚胎用孕激素第三天移植8細(xì)胞胚胎用孕激素第四天移植囊胚用孕激素后第六天移植,黃體支

19、持,探索性應(yīng)用，可能機(jī)制：平衡雌、孕激素水平誘導(dǎo)孕激素受體應(yīng)用范圍FET胚胎移植先兆流產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)的保胎劑量：需根據(jù)具體雌孕激素水平調(diào)整,提綱,婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他,由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血,定義,有排卵型功血特點(diǎn),多發(fā)生于育齡期婦女出血量不多周期紊亂不嚴(yán)重BBT雙相,正常典型雙相基礎(chǔ)曲線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33

21、,34,35,36,? ? ? ? ?,? ? ? ? ?,卵泡期短的基礎(chǔ)體溫曲線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24

22、,25,26,27,? ? ? ? ?,? ? ? ?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,36,36.5

23、,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,?????,卵泡期長(zhǎng)的基礎(chǔ)體溫曲線,? ? ? ? ?,? ? ? ? ?,黃體不健全的基礎(chǔ)體溫曲線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

24、,,,,,,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,黃體不健的基礎(chǔ)體溫曲線,? ? ? ? ?,? ? ? ? ?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

25、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,黃體萎縮不全的基礎(chǔ)體溫曲線BBT,排卵期出血的基礎(chǔ)體溫曲線,? ? ? ? ?,? ? ? ? ?,? ? ? ? ? ?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,治療,調(diào)整排卵藥物克羅米酚等定期補(bǔ)充孕激素補(bǔ)充不足的黃體功能孕激素撤退短效口服避孕藥治療持續(xù)半年左右,單相型基礎(chǔ)曲線－無(wú)排卵,?????,?????,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,51,53,診斷－除外器質(zhì)性

28、疾患,全身疾病血液系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病妊娠生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥外傷腫瘤,檢查,血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平測(cè)定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔檢查B超HCG,病理生理基礎(chǔ),生殖內(nèi)分泌軸的關(guān)系未完全協(xié)調(diào)或即將無(wú)功能沒(méi)有排卵，無(wú)孕激素分泌長(zhǎng)時(shí)間高水平單純雌激素刺激子宮內(nèi)膜增殖子宮內(nèi)膜過(guò)度增殖，體內(nèi)的雌激素水平不能支持過(guò)厚的內(nèi)膜子宮內(nèi)膜部分脫落，部分未脫落，內(nèi)膜不同步子宮不能很好收縮，螺旋

29、小動(dòng)脈不能很好閉鎖持續(xù)、大量出血,治療－子宮內(nèi)膜修復(fù)法（1）,止血快，一般4～6小時(shí)止血適于血色素低于7g%，或一般狀況較差者給予充足劑量雌激素使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平螺旋小動(dòng)脈關(guān)閉,治療－子宮內(nèi)膜修復(fù)法（2）,口服補(bǔ)佳樂(lè)，4～6mg，Q8h血止后3天開(kāi)始，每3天減量1/3同時(shí)補(bǔ)鐵，血色素到10克以上時(shí)予黃體酮20毫克+丙酸睪丸酮25-50毫克/日，3天,適于血色素高于7g%，且一般狀

30、況較好孕激素加雄激素黃體酮20毫克+丙酸睪丸酮25-50毫克/日，肌肉注射，3天,治療—子宮內(nèi)膜脫落法（藥物刮宮）,治療－子宮內(nèi)膜萎縮法,大劑量孕激素長(zhǎng)期使用左旋18甲基缺諾酮：2-5mg/日毓停：0.625mg/片，3片左右/日口服短效避孕藥：2～6片/日垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）長(zhǎng)效緩釋制劑，每月一次諾雷德、達(dá)必佳、達(dá)菲琳、易納通棉酚更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片需要補(bǔ)鉀,治療

31、－機(jī)械法,診斷性刮宮適用于圍絕經(jīng)期及育齡期可以了解子宮內(nèi)膜病理,隨診和后續(xù)治療的重要性,青春期無(wú)排卵功血監(jiān)測(cè)月經(jīng)情況，防止再次發(fā)生BBT調(diào)整排卵定期撤退口服避孕藥圍絕經(jīng)期無(wú)排卵功血根據(jù)病理情況具體處理有排卵功血觀察調(diào)整月經(jīng),病例1,16歲月經(jīng)13歲初潮，一直不規(guī)律，數(shù)月一次本次出血20天，量大血色素3g％，WBC和PLT正常B超示子宮附件正常予苯甲酸雌二醇治療，血止逐漸減量，20天后孕激素撤退,病例2

32、,35歲月經(jīng)13歲初潮，規(guī)律，周期短，6/22血色素12％，WBC和PLT正常B超示子宮附件正常予短效口服避孕藥,提綱,婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他,絕經(jīng)的各個(gè)階段,絕經(jīng)過(guò)渡期MenopausalTransition,最終月經(jīng)(絕經(jīng))Finalmenstruation,絕經(jīng)前Premenopause,絕經(jīng)后Postmenopause,月經(jīng)失調(diào),12個(gè)月,圍絕經(jīng)

33、期Perimenopause,,,,,,,,,,,雌激素的全身作用,,骨骼,,,大腦,,眼睛,,牙齒,,血管舒縮癥狀,,心臟,,乳房,,,尿道,結(jié)腸,皮膚,,雌激素受體的表達(dá)存在于全身幾乎所有組織中，對(duì)全身所有系統(tǒng)都有作用,絕經(jīng)相關(guān)癥狀,絕經(jīng)近期：圍絕經(jīng)期～絕經(jīng)初期月經(jīng)改變：絕經(jīng)前平均約有4年時(shí)間發(fā)生月經(jīng)紊亂絕經(jīng)期綜合征血管舒縮癥狀：潮熱、多汗神經(jīng)精神癥狀：抑郁、焦慮絕經(jīng)中期：絕經(jīng)后的5～10年左右泌尿生殖道萎縮性疾?。豪夏?/p>

34、性陰道炎、尿道炎、張力性尿失禁絕經(jīng)晚期：絕經(jīng)10年以后骨質(zhì)疏松癥心血管疾病老年癡呆癥,絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)紊亂治療原則,治療以補(bǔ)充孕激素為主，目的是防止子宮內(nèi)膜增生、癌變；防止無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血孕激素治療可使月經(jīng)規(guī)律，雌激素的波動(dòng)減緩，也能減輕癥狀，安宮黃體酮4mg/日?10～14天/月因?yàn)樘幱谧訉m內(nèi)膜癌的高發(fā)年齡，因此對(duì)于不規(guī)律出血者應(yīng)首先進(jìn)行分段診刮，除外內(nèi)膜病變后再行內(nèi)分泌治療,0:無(wú)； 1:輕； 2:中； 3:重,

35、雌激素缺乏癥狀的 Kupermann 評(píng)分,潮熱×4 耳鳴麻木×2 刺疼失眠×2 煩躁×2 憂郁×1 頭暈×1,疲倦×1 肌肉關(guān)節(jié)疼×1 頭痛×1 心悸×1 皮膚搔癢×1,雌激素對(duì)癥狀的治療,雌激素可有效改善K評(píng)分對(duì)于雌激素減少引起的許多主觀癥狀均有改善作用胃腸道癥狀心悸潮熱、出汗高血壓：療效不肯定，

36、主要取決于引起高血壓的原因,抑郁癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)－核心癥狀,情緒低落無(wú)望、無(wú)助感喪失自信，感到生活無(wú)意義缺乏動(dòng)力缺乏積極性，各種行為的動(dòng)機(jī)喪失日常興趣減退甚至喪失易感疲乏終日感到疲乏疲乏不是缺乏動(dòng)力的原因，是抑郁癥的表現(xiàn)持續(xù)兩周,抑郁障礙導(dǎo)致的自殺率,三分之二的抑郁癥病人有自殺念頭,10%-15%的抑郁癥病人自殺,(Kaplan & Sadock, 1991),,,絕經(jīng)期抑郁,絕經(jīng)期抑郁的好發(fā)時(shí)期是圍絕經(jīng)期（

37、更年期）圍絕經(jīng)期女性有46%存在不同程度的抑郁癥狀，其中約30%處于中重度,絕經(jīng)后婦女陰道上皮萎縮,正常雌激素水平,雌激素缺乏,骨質(zhì)疏松癥的定義,骨強(qiáng)度下降單位體積骨量減少骨組織顯微結(jié)構(gòu)異常骨脆性增加，易于骨折,骨密度測(cè)定結(jié)果判斷,正常骨量－正常成人平均值 ±1 SD以內(nèi)低骨量－在低于正常成人平均值 1～2.5 SD骨質(zhì)疏松癥－低于正常成人平均值 2.5 SD以上,雌激素缺乏后松質(zhì)骨中骨小梁的變化,雌激素正常,,雌

38、激素缺乏,股骨頸骨折,,血脂代謝與心血管疾病,好的HDL-CHDL2HDL3apo-A1,壞的CholesterolLDL-CTriglyceridesapo-B,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.40,0.50,0.60,0.70,0.80,0.90,1.00,1.10,1.20,50-59 歲,60-69 歲,70-79 歲,基線年齡,風(fēng)險(xiǎn)比,,,冠心病 (心肌梗死或 冠

39、狀動(dòng)脈性死亡）,,,冠脈搭橋手術(shù)或介入治療,,,,確診的心絞痛,,,急性冠脈綜合征,*,* p< 0.05,,Hsia J et al. Arch Intern Med 2006; 166:357-365,WHI 單用雌激素治療組CVD發(fā)生與開(kāi)始用藥年齡的關(guān)系,Chlebowski et al JAMA 2003;289:3243-53,將WHI研究E＋P組的數(shù)據(jù)進(jìn)行再分析從未進(jìn)行過(guò)HT者乳腺癌發(fā)生率未增加,,曾經(jīng)接受和從未接

40、受過(guò)HRT治療的女性的主要冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn),入組時(shí)6% 的婦女患有冠心病 (與 WHI研究相似),較早接受雌激素單獨(dú)治療RR 0.66 *較早接受雌激素＋孕激素治療RR 0.72 *較晚接受雌激素治療 (與 WHI研究相似)RR 0.87較晚接受雌激素+孕激素治療 (與 WHI研究相似)RR 0.90,,護(hù)士健康研究（The Nurses’ Health Study）- 2006,Grodstein F et al.

41、J Women’s Health 2006; 15:35-44,激素替代治療與心血管疾病,預(yù)防和治療心血管疾病并非HRT的目的激素替代治療可以改善血脂的分布激素替代對(duì)心血管事件的影響有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證,對(duì)阿斯海默癥（老年癡呆）,多項(xiàng)研究結(jié)果表明雌激素可部分改善老年婦女的認(rèn)知功能對(duì)已經(jīng)患有老年癡呆者無(wú)效某些研究認(rèn)為可增加阿斯海默癥的發(fā)生預(yù)防作用不明，有待進(jìn)一步研究,副作用,,子宮內(nèi)膜癌血栓形成乳腺癌,每十年的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),

42、不同年齡發(fā)生乳房癌的風(fēng)險(xiǎn),目前年齡,50,60,70,80,401.6% 3.9%7.1%10.3%502.4%5.7%9.0%603.6%7.1%704.1%,Feuer, et al. J Natl Cancer Institute. 1993;85:892.,,,,,,,ERT/HRT發(fā)生乳腺癌的相對(duì)危險(xiǎn)性,Schairer, et al. 2000,Mack et al, 1975

43、Hoover et al, 1976Casagrande et al, 1976Wynder et al, 1978Jick et al, 1980Ross et al, 1980Hoover et al, 1981Kelsey et al, 1981Thomas et al, 1982Hulka et al, 1982Gambrell et al, 1983Sherman et al, 1983Kaufman

44、et al, 1984Horwitz and Stewart et al, 1984Hiatt et al, 1984Normura et al, 1986McDonald et al, 1986Brinto et al, 1986Buring et al, 1987Wingo et al, 1987Hunt et al, 1987Rohan and McMichael et al, 1988Dupont et al

45、, 1989Mills et al, 1989Bergkvist et al, 1989Kaufman et al, 1991Palmer et al, 1991Risch and Howe et al, 1994Schairer et al, 1994Colditz et al, 1995La Vecchia et al, 1995Schuurman et al, 1995Stanford et al, 1995

46、Newcomb et al, 1995Schairer et al, 2000只用雌激素雌/孕激素,平均相對(duì)危險(xiǎn)性 = 1.07,范圍 = 0.60 - 1.40,吸煙者發(fā)生心肌梗塞的相對(duì)危險(xiǎn)度為 6.0,乳腺癌與激素替代的策略,正常婦女明顯利大于弊，應(yīng)鼓勵(lì)應(yīng)用HRT高危者，向患者詳細(xì)交代利弊關(guān)系，最后由患者自行決定是否應(yīng)用HRT本人患有乳腺癌雌、孕激素受體陰性者，仍應(yīng)向患者交代后由患者決定雌、孕激素受體陽(yáng)性者，不鼓勵(lì)使用

47、，但仍可由患者決定是否用陰道局部雌激素,激素替代的檢查,病史與家族史除外其他造成閉經(jīng)的疾病激素依賴性腫瘤史血栓栓塞性疾病史乳腺疾病史家族中乳腺疾病史檢查盆腔超聲、乳腺超聲、骨密度肝腎功能、血脂婦科檢查、TCT每年重復(fù)一次上述檢查,各種HT方案的示意圖,使用雌激素 使用孕激素,,,,C 連續(xù)聯(lián)合法,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22

48、,23,24,25,26,27,28,29,30,31,絕經(jīng)后激素替代用法,連續(xù)聯(lián)合：補(bǔ)佳樂(lè)1mg/日+安宮黃體酮2mg/日周期續(xù)貫：補(bǔ)佳樂(lè)1mg/日21天，后10天加用安宮黃體酮4mg/日連續(xù)序貫：補(bǔ)佳樂(lè)1mg/日，不間斷，隔2周服用2周安宮黃體酮4mg/日單用雌激素（ERT）：補(bǔ)佳樂(lè)1mg/日，連續(xù)應(yīng)用適用于子宮切除者,如何選擇HRT方案,不同階段過(guò)渡期絕經(jīng)期限是否有子宮癥狀月經(jīng)紊亂抑郁絕經(jīng)癥候群檢查骨密

49、度肝功能,鈣＋D單用抗抑郁藥物（百優(yōu)解）單用孕激素雌、孕聯(lián)合雌、孕續(xù)貫或周期單用雌激素針對(duì)骨質(zhì)疏松（福善美、易維特）,絕經(jīng)過(guò)渡期方案,月經(jīng)正常無(wú)癥狀：鈣＋VitD有絕經(jīng)癥狀：雌、孕激素周期或序貫有泌尿生殖道癥狀：陰道雌激素制劑抑郁焦慮癥狀為主：抗抑郁藥月經(jīng)失調(diào)，無(wú)癥狀孕激素調(diào)經(jīng)雌孕激素周期或序貫月經(jīng)失調(diào)，有癥狀孕激素調(diào)經(jīng)、雌孕激素周期或序貫如果仍不能緩解抑郁、焦慮癥狀，加用抗抑郁藥,絕經(jīng)后方案,希望來(lái)月

50、經(jīng)：雌、孕激素續(xù)貫不愿出血： 雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合無(wú)子宮： 單用雌激素利維愛(ài)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重：抗骨質(zhì)疏松藥物（福善美、易維特）,病例,XX，女性，52歲，因“閉經(jīng)15個(gè)月”就診患者既往月經(jīng)規(guī)律，4/30天，量中等，無(wú)痛經(jīng)自2004年開(kāi)始月經(jīng)不規(guī)律，7－10余天/2－6個(gè)月，有時(shí)月經(jīng)淋漓不凈，需要服用止血藥物末次月經(jīng)05年1月10日閉經(jīng)前后患者經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)潮熱，出汗，有時(shí)伴有心慌，情緒不穩(wěn)定，容易激動(dòng)，近3月間斷外陰瘙癢既往

51、：體健，否認(rèn)心臟病等病史，無(wú)藥敏史。婦科檢查：外陰：萎縮，陰道；通暢，陰道皺襞消失，陰道壁上有散在出血點(diǎn)，宮頸：光滑，萎縮，子宮：中位，稍微小于正常，質(zhì)中，活動(dòng)，無(wú)壓痛，附件區(qū)無(wú)異常行各項(xiàng)檢查之后予HT,提綱,婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他,其他臨床應(yīng)用,產(chǎn)后回奶：補(bǔ)佳樂(lè)7mg tid 用3天 或 3mg tid 用7天，逐漸減量過(guò)期流產(chǎn)（軟化宮頸）：補(bǔ)佳樂(lè) 2～3mg