肺癌平陽(yáng)醫(yī)院

1、原發(fā)性肺癌LUNG CANCER,,,內(nèi)容提要,流行病學(xué)病因和危險(xiǎn)因素病理分型臨床表現(xiàn)診斷方法、分期、鑒別診斷治療,概述,發(fā)生于支氣管粘膜上皮或腺體：支氣管肺癌近50年來(lái)發(fā)病率明顯增高男性>女性 男:女 3～5:1年齡大多數(shù)在40歲以上50～70歲最多見(jiàn),,,*Incidence per 100,000 population.,Male54.8Female8.1Male75.9Female10

2、.3Male39.3Female11.2Male47.6Female16.1Male41.7Female17.4Male12.9Female2.6Male29.1Female 7.7Male69.6Female32.9Male19.3Female7.9Male55.1Female7.6,,,,,,,,,Parkin DM, et al. CA Cancer

3、 J Clin. 1999;49:33-64.,,Eastern Europe,Japan,AustraliaNew Zealand,China,Northern Africa,Southern Africa,Central America,,,Western Europe,NorthAmerica,,Temperate South America,LUNG CANCER Worldwide incidence*

4、,發(fā)病率和病因,在世界范圍內(nèi)，肺癌占人類腫瘤死亡率的首位，肺癌發(fā)病率的上升與吸煙有密切關(guān)系，盡管經(jīng)過(guò)許多年的研究，但是肺癌的5年存活率仍不容樂(lè)觀的保持在8～14％。,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,LUNG CANCER5-year survival rates,中國(guó)肺癌流行病學(xué)回顧,26.9%,38.4%,30.5%,2000-2005年肺癌患者數(shù),Yang et

5、 al, 2005,患者數(shù),中國(guó)肺癌流行病學(xué)回顧,2000-2005年肺癌發(fā)病率,14.0%,19.9%,Per 100,000,Yang et al, 2005,*ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population,中國(guó)肺癌流行病學(xué)回顧,2000-2005年癌癥發(fā)病率排名,Yang et al, 2005,*ASR:

6、Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population,中國(guó)肺癌流行病學(xué)回顧,Yang et al, 2005,按年齡組的肺癌發(fā)病率與死亡率,危險(xiǎn)因素,肺癌的病因分為可更改的和不可更改的危險(xiǎn)因素。不可更改的危險(xiǎn)因素包括性別、種族及遺傳傾向；可更改危險(xiǎn)因素包括吸煙、環(huán)境中的煙草、職業(yè)中的致癌因素、空氣污染以及飲食。肺部疾病同樣可以增加肺癌的

7、危險(xiǎn)性。,不可更改的危險(xiǎn)因素,性別：男性>女性，不吸煙的女性發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性比不吸煙男性高2～7倍。種族：非裔美國(guó)男性發(fā)病率最高，土著美國(guó)人肺癌發(fā)生率較低。遺傳傾向：吸煙者中有10～15％發(fā)生肺癌。,可更改的危險(xiǎn)因素,吸煙：吸煙是肺癌首要致病因素，男性中有85％的肺癌是由吸煙所致。環(huán)境中的煙草：職業(yè)性接觸：空氣污染：飲食：肺部病變：,長(zhǎng)期大量吸煙,長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素紙煙燃燒時(shí)釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）

8、長(zhǎng)年40支+/每日 肺鱗癌、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍,物理化學(xué)致癌因素,工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高長(zhǎng)期接觸：砷 鉻 鎳 放射性物質(zhì)可以誘發(fā)肺癌,大氣污染,城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高 與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高 2倍,其他,人體內(nèi)在因素如：免疫狀態(tài)遺傳因素 肺部慢性炎癥基因異常表達(dá)（P53、B1）基因突變,肺癌的病理學(xué),起源：肺癌起源于支氣管樹(shù)

9、或肺泡表面（II型細(xì)胞）的多能細(xì)胞株。分型：傳統(tǒng)上分為四大主要類型，即鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌。,解剖學(xué)分型,中央型周圍型,解剖學(xué)分型,中心型肺癌：生長(zhǎng)在段以上的較大支氣管，約占60％，以鱗癌及未分化癌較多。外圍型肺癌：生長(zhǎng)在段和段以下支氣管，約占40％，以腺癌多見(jiàn)。,中央型,生長(zhǎng)在主支氣管或葉支氣管近肺門者,周圍型,生長(zhǎng)在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊,病理分型,鱗狀細(xì)胞癌 Squamous carcinoma

10、 小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大細(xì)胞型 Large cell carcinoma 混合型肺癌 Mixed lung cancer,病理分型,小細(xì)胞肺癌（Small-cell-lung cancer, SCLC）：生物學(xué)行為與其他上皮細(xì)胞癌顯著不同。非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer,

11、NSCLC）：包括除小細(xì)胞肺癌以外的其他上皮癌。,肺癌的發(fā)病率,病理類型,發(fā)病率（%）,鱗狀細(xì)胞癌,最多見(jiàn)，約50%+多見(jiàn)于老年人（50±）男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切常見(jiàn)于中央型生長(zhǎng)速度較緩慢 病程較長(zhǎng)對(duì)放療化療較敏感手術(shù)切除率高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早 血行轉(zhuǎn)移晚 5年生存率高,鱗狀細(xì)胞癌,肺中央型 鱗狀細(xì)胞癌 起源于右主支氣管腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌 切面呈淺白色到到黝黑色,鱗狀細(xì)胞癌,鱗狀細(xì)胞癌 腫瘤中央空洞

12、 可能因?yàn)槟[瘤的生長(zhǎng)速度過(guò)快 超出了血液供應(yīng)的能力而壞死,鱗狀細(xì)胞癌,,,小細(xì)胞癌,發(fā)病率僅次于鱗癌年齡較輕 40左右男性多于女性 與吸煙有關(guān)大多為中央型惡性程度高 生長(zhǎng)快 較早出現(xiàn)淋巴(為主) 血行廣泛轉(zhuǎn)移對(duì)放療 化療敏感預(yù)后最差,小細(xì)胞癌,,小細(xì)胞癌,小細(xì)胞(燕麥細(xì)胞) 中央型 向周圍廣泛傳播切面質(zhì)地軟 分為小裂片顏色為白色到黑色的外觀 腫瘤引起左肺主支氣管阻塞 遠(yuǎn)端肺組織塌陷燕麥細(xì)胞癌具有很強(qiáng)的浸潤(rùn)性 常在肺

13、內(nèi)原發(fā)部位長(zhǎng)到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移,腺癌,發(fā)病率居第三位年齡較小 女性多見(jiàn) 多為周邊型早期一般無(wú)癥狀 多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）生長(zhǎng)較緩慢 可早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移晚放療 化療敏感性低,肺泡細(xì)胞癌,腺癌的一種類型 較少見(jiàn)起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮 常常為周圍型 分化程度較高 生長(zhǎng)緩慢淋巴 血行轉(zhuǎn)移晚 可直接播散分型： 結(jié)節(jié)型：呈單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)灶 彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎,細(xì)支氣管肺泡癌

14、：雙肺可見(jiàn)彌漫性大小不等片狀影,肺泡細(xì)胞癌,細(xì)支氣管肺泡癌 肺實(shí)變 多病灶 右上肺葉呈現(xiàn)黑-白色到灰色外觀,腺癌,大細(xì)胞型,甚少見(jiàn)半數(shù)起源于大支氣管 細(xì)胞大胞漿 豐富胞核 形態(tài)多樣 細(xì)胞排列不規(guī)則 分化程度低預(yù)后很差常常腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),肺癌癥狀取決于發(fā)生部位 大小 是否壓迫臨近器官 有無(wú)轉(zhuǎn)移 早期可無(wú)癥狀 X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)中央型出現(xiàn)癥狀早 周圍型較晚,不同組織類型肺癌患者的癥狀和

15、體征,注：+50%患者出現(xiàn)此癥狀。,肺癌的癥狀,由原發(fā)腫瘤引起的癥狀,咳嗽（45%-75%）：最常見(jiàn)咯血（27%-57%）：間斷咯血或痰中帶血胸悶、氣促：支氣管狹窄所致體重下降（8%-68%）：發(fā)熱：氣促或喘鳴：,咳嗽,最常見(jiàn)癥狀 刺激性咳嗽 陣發(fā)性干咳 僅有少量白色泡沫樣痰腫瘤增大 阻塞支氣管→肺部感染:可有膿

16、痰 痰量多,咯血,癌組織血管豐富 痰中帶血 血絲痰 少量咳血大量咳血少見(jiàn),胸痛,多為輕度鈍痛癌腫侵犯胸膜時(shí):尖銳胸痛侵及肋骨:固定壓痛,胸悶氣急,支氣管狹窄 阻塞所致 中央型多見(jiàn)彌漫型肺泡細(xì)胞癌 呼吸面積減少肺癌合并胸水時(shí)引起氣急,發(fā)熱,癌腫壞死:癌性發(fā)熱 抗菌素治療無(wú)效癌腫阻塞支氣管:阻塞性肺炎,喘鳴,部分病人可出現(xiàn)喘鳴音特別在吸氣階段 咳嗽后消失,消瘦及惡病質(zhì),感染 疼痛 腫瘤毒素引起體質(zhì)消耗:晚期,縱隔受累部

17、位與癥狀,轉(zhuǎn)移,直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移 最常見(jiàn)的擴(kuò)散途徑 血行轉(zhuǎn)移,直接擴(kuò)散,癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng) 管腔部分或完全阻塞癌腫向外侵及臨近肺組織 穿越葉間裂侵及其它肺葉癌腫 中心液化壞死形成癌性空洞癌腫侵及胸內(nèi)其它組織和器官,淋巴轉(zhuǎn)移,小細(xì)胞癌 早期即可淋巴轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞 淋巴管→段 葉支氣管周圍淋巴結(jié)→肺門隆突下淋巴結(jié)→縱隔支氣管旁→鎖骨上 前斜角肌頸部淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè) 也可在對(duì)側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫侵及胸壁 膈肌

18、 a: 腋下淋巴結(jié)；b: 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,Node involvement sequence:,FirstSubsequent,Route of spread:,From upper lobeFrom middle lobeFrom lower lobe,血行轉(zhuǎn)移,肺癌晚期表現(xiàn) 病人預(yù)后差腺癌 小細(xì)胞癌較鱗癌更為常見(jiàn)癌細(xì)胞→肺靜脈→體循環(huán)→全身 （肝 骨骼 腦 腎上腺多見(jiàn)）,NSC

19、LC局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,BrainDraining lymph nodesPericardium心包LungPleura胸膜LiverAdrenals腎上腺Bone,,,,,,,,,,腫瘤局部轉(zhuǎn)移引起的癥狀,胸痛（1/4-1/2）：呼吸困難咽下困難侵犯胸膜 : 胸腔積液（血性胸水）,腫瘤局部轉(zhuǎn)移引起的癥狀,壓迫侵犯膈神經(jīng) : 同側(cè)膈肌麻痹（矛盾運(yùn)動(dòng)）壓迫侵犯喉返神經(jīng): 聲帶麻痹—聲音嘶啞壓

20、迫上腔靜脈 : 面 頸 上肢 上胸部 靜脈怒張 皮下組織水腫 上肢靜脈壓升高（上腔靜脈阻塞綜合癥）壓迫頸交感神經(jīng)：肺上溝癌（Pancoast瘤）常壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、額部少汗等（Horner綜合癥）,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,肺 上 溝 癌,,,由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀,轉(zhuǎn)移至腦、C

21、NS：轉(zhuǎn)移至骨骼：轉(zhuǎn)移至肝：轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：,肺外癥狀,杵狀指趾 肥大性骨關(guān)節(jié)內(nèi)分泌紊亂癥狀：多見(jiàn)于燕麥細(xì)胞癌神經(jīng)肌肉綜合癥：多見(jiàn)于燕麥細(xì)胞癌,杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病,前者：發(fā)生快 疼痛劇烈 甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)后者：長(zhǎng)骨疼痛 骨膜增生 新骨形成 關(guān)節(jié)疼痛 常同時(shí)伴發(fā) 多見(jiàn)于鱗癌 切除肺癌后癥狀立即減輕 消失 腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn),,,,,內(nèi)分泌紊亂的癥狀,癌腫分泌:促腎上腺

22、皮質(zhì)激素→滿月臉 水牛肩 cushing’s　syndrome 分泌甲狀腺樣激素:多尿 煩渴 便秘 心動(dòng)過(guò)速 心率失常 高鈣血癥 低磷血癥,內(nèi)分泌紊亂的癥狀,分泌促性腺激素:男性乳房肥大 常伴肥大性骨 關(guān)節(jié)病分泌抗利尿激素:稀釋性低鈉綜合癥 全身水腫 嗜睡 定向障礙 水中毒,神經(jīng)肌肉綜合癥,重癥肌無(wú)力

23、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào) 眼球震顫精神改變可能與腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān) 亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān),診斷,早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療,診斷方法,X線檢查:胸透 胸片 斷層 最常用的痰細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查 可以明確診斷的CT、MRI縱隔鏡檢查 胸腔鏡檢查放射性核素肺掃描檢查經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查轉(zhuǎn)移病灶活檢胸水檢查開(kāi)胸探查,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤向外生長(zhǎng) 肺門不規(guī)則腫塊 （腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）,X線檢

24、查（中心型肺癌）,腫瘤阻塞支氣管引流不暢:阻塞性肺炎完全阻塞:阻塞性肺不張典型征象：肺不張下緣呈倒S狀,X線檢查（中心型肺癌）,,右肺上葉中央型肺癌 右肺門塊影邊緣不規(guī)則呈毛刺狀,X線檢查（中心型肺癌）,斷層片：突入支氣管內(nèi)腫塊影 管壁不規(guī)則 管腔狹窄 阻塞,周圍型肺癌,肺周圍孤立性圓形腫塊影 直徑1-2cm到5-6cm或更大 不規(guī)則 分葉 邊緣毛糙 細(xì) 短毛刺腫瘤中心部分液化壞死 厚壁偏心空洞

25、 內(nèi)壁凹凸不平,周圍型肺癌:右肺下葉背段 球形腫塊影 分葉狀,左肺上葉周圍型肺癌:上葉尖后段腫塊影 密度均勻邊緣不規(guī)則 短毛刺,周圍型肺癌,腫瘤中心部分液化壞死 厚壁偏心空洞 內(nèi)壁凹凸不平,結(jié)核性薄壁空洞：左肺上葉尖后段一較大透光區(qū) 境界清晰壁厚約3mm 下壁見(jiàn)一結(jié)節(jié)影,其它X線檢查,腫瘤累及胸膜：胸腔積液征壓迫膈神經(jīng)：患膈抬高 反常運(yùn)動(dòng)侵蝕肋骨：肋骨破壞,胸腔積液征,右胸腔大量積液:右第二肋間以下 外高內(nèi)低

26、弧形陰影,壓迫膈神經(jīng),右側(cè)膈肌明顯升高,侵蝕肋骨,周圍型肺癌伴胸椎轉(zhuǎn)移:左下肺野腫塊影 密度均勻 邊緣模糊 第四胸椎骨密度減低 椎弓根顯示不清,痰細(xì)胞學(xué)檢查,鱗狀細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌,痰細(xì)胞學(xué)檢查,腺 癌 小細(xì)胞癌,支氣管鏡檢查,特點(diǎn)可直視到支氣管內(nèi)新生物明確腫瘤部位可病理活檢和刷檢中央型陽(yáng)性率高,支氣管鏡檢查

27、,支氣管鏡檢查,CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描）,可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū):心包后 縱隔處 脊柱旁對(duì)肺門 縱隔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移 診斷價(jià)值高腫塊的實(shí)性 囊性可明確診斷,右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管起始部不規(guī)則軟組織塊影 邊緣毛糙 右主支氣管腔狹窄,左肺上葉周圍型肺癌：左肺 上葉前段不規(guī)則軟組織塊影 密度均勻 邊緣毛糙,,右肺下葉中心型肺癌:右肺門下方不規(guī)則軟組織塊影

28、 邊緣毛糙少量胸腔積液,早期診斷—影像學(xué)檢查,螺旋CT可發(fā)現(xiàn)0.1-0.5 cm的小結(jié)節(jié)能夠精確顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)和邊緣特征Henschke (2001) 采用低劑量螺旋CT對(duì)1000例60歲以上、吸煙指數(shù)大于200的志愿者進(jìn)行普查 CT發(fā)現(xiàn)肺癌27例 (是胸片發(fā)現(xiàn)的4倍) 其中I期肺癌23例 (是胸片發(fā)現(xiàn)的6倍) CT發(fā)現(xiàn)的27例，26

29、例(96%)能手術(shù)切除 極大地改善了肺癌患者的預(yù)后國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃 (2005) 采用低劑量螺旋CT對(duì)無(wú)癥狀高危人群篩查發(fā)現(xiàn)了458例肺癌 其中80％ 為I期 行手術(shù)治療的肺癌患者8年生存率為95-98％,螺旋CT,PET (正電子發(fā)射斷層掃描) - CT,腫瘤細(xì)胞→葡萄糖代謝水平增加→ 對(duì)注入體內(nèi)的放射性18F-脫氧葡萄糖 (18F-FDG)攝取率增加(呈正相關(guān)) P

30、ET有助于胸片或CT檢查發(fā)現(xiàn)病變的定性診斷，以及肺癌治療前后的療效判斷腫瘤的診斷的敏感性為95％ , 特異性為80％，縱隔分期準(zhǔn)確性達(dá)90%由于PET高陰性預(yù)計(jì)值，對(duì)PET陰性病變僅推薦放射學(xué)隨訪，而不需做活檢PET-CT融合CT提供的高分辨率解剖信息和PET所提供的生化信息，提高了對(duì)病變性質(zhì)和病變部位診斷的準(zhǔn)確性,早期診斷—影像學(xué)檢查,Positive Electron Tomography (PET) -CT——或許是肺癌，

31、甚至是全身實(shí)體腫瘤最好的早期診斷方法，但要用于篩查，還有待經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。,白光纖維支氣管鏡(white-light bronchoscopy，WLB)檢查主要用于中心型肺癌篩查可以獲得組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本中心型肺癌纖維支氣管鏡的檢出率可達(dá)95%以上周圍型只有50%的檢出率對(duì)早期肺癌，尤其是癌前病變和原位癌難以發(fā)現(xiàn),早期診斷—影像學(xué)檢查,白光纖維支氣管鏡檢查（WLB）,熒光纖維支氣管鏡檢查（LIFE）,對(duì)白光纖維支氣管鏡（WLB）不

32、能觀察到的可疑部位進(jìn)行定位活檢和局部處理，提高肺癌早期診斷的陽(yáng)性率光敏物質(zhì)血卟啉衍生物(HgD)靜脈注入人體后，因HgD與癌細(xì)胞有較強(qiáng)的親和力，在給藥24～72 h熒光纖支鏡檢查400～440nm藍(lán)光照射下，正常組織→綠光，原位癌或早期浸潤(rùn)癌→紅光機(jī)理：可能是腫瘤上皮細(xì)胞增厚、血流增 多,早期診斷—影像學(xué)檢查,熒光纖維支氣管鏡(Lung imaging fluorescence bronchoscope, LIFB),Lam

33、用WLB和LIFB檢查233例肺癌高危人群者，顯示診斷的敏感性 中重度不典型增生 原位癌 WLB 38.5% 40% LIFB 73.1%

34、 91.4%,WLB,LIFB,氣管內(nèi)鏡超聲(EBUS),EBUS對(duì)早期發(fā)現(xiàn)氣管腔外、縱隔內(nèi)、氣管黏膜下生長(zhǎng)的腫瘤有重要作用Herth通過(guò)131例患者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)氣管外腫瘤診斷 EBUS CT 敏感性 89% 75%

35、 特異性 100% 28 % 準(zhǔn)確性 94% 51 %,早期診斷—影像學(xué)檢查,氣管內(nèi)鏡超聲介導(dǎo)細(xì)針活檢（EBUS-FNA）,對(duì)于中心部位的腫瘤的診斷、縱隔淋巴結(jié)的分析及檢測(cè)腫瘤的外侵，EUS-FNA是一種準(zhǔn)確、安全、創(chuàng)傷極小的侵入性檢查手段Annema對(duì)32例纖維支氣管鏡檢查為陰性、位

36、于中心部位的腔外型肺癌，用EUS-FNA，有31例確診為肺癌(97 %)，且檢查者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,早期診斷—影像學(xué)檢查,,支氣管內(nèi)超聲可見(jiàn)一異?；芈晠^(qū),超聲引導(dǎo)下穿刺針刺入粘膜,超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺針刺入病灶,,,Bronchoscopic View of a Transbronchial Needle Aspiration of a Subcarinal Node,Herth FJ. Eur Respir J 2006,涂片可見(jiàn)癌細(xì)胞

37、cancer cells found in the TBNA tissue samples,,早期診斷—細(xì)胞學(xué)與病理學(xué)檢查常規(guī)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查痰薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)早期診斷—分子生物學(xué)技術(shù)肺癌早期分子標(biāo)志物檢測(cè) 癌胚抗原 端粒酶 核內(nèi)不均一核糖蛋白(hnRNP) p16 基因甲基化基因芯片技術(shù)蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù),肺癌的分期,對(duì)肺癌進(jìn)行準(zhǔn)確的分期，對(duì)選擇治療方案和判斷患者的預(yù)后有重要意義。非小

38、細(xì)胞癌的分期:目前主要采用國(guó)際TNM分期法 （1989年由美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)設(shè)計(jì)提供） 小細(xì)胞癌的分期:主要采用由“COOK”設(shè)計(jì)提供 的一個(gè)系統(tǒng)分期（1993年）,非小細(xì)胞肺癌,利用TNM系統(tǒng)對(duì)NSCLC進(jìn)行分期（T=tumor，腫瘤，N=regional lymph nodes，區(qū)域性淋巴結(jié)，M=metastases，轉(zhuǎn)移），這種分期準(zhǔn)確反映了生存率，例如NSCLC IA

39、期5年生存率是61％，而IV期則為1％。,TNM的定義（1）,TNM的定義（2）,＊少見(jiàn)情況：表淺腫瘤只侵犯支氣管壁，不論侵犯范圍大小，即使侵及主支氣管的遠(yuǎn)端仍 列為T1。＊＊伴有肺癌的胸腔積液多數(shù)是由腫瘤引起，但有少數(shù)病人反復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，而且并非血性，也不是滲出液，如臨床上認(rèn)為不是腫瘤直接引起的，仍應(yīng)定為T1、T2或T3。＊＊＊同側(cè)不同肺葉的轉(zhuǎn)移灶列為T4。,NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,Node involvement

40、sequence:,FirstSubsequent,Route of spread:,From upper lobeFrom middle lobeFrom lower lobe,修訂后的分期TNM(1997),NSCLC 分期,,Stage 0,Stage IA,Stage IIB,Stage IV,,Lymph nodes,,,Main bronchus,Contralateral lymph node,,Metastasi

41、s to distant organs,,,,,,,,,,,,,Invasion of chest wall,,,,Stage IIIB,NSCLC局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,BrainDraining lymph nodesPericardium心包LungPleura胸膜LiverAdrenals腎上腺Bone,,,,,,,,,,,Mountain CF. Chest 1997; 111: 1710-1717,NSC

42、LC stages - an overview,DiseaseEarlyLocalizedAdvanced,Stage0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIV,TNMTIS N0 M0 (carcinoma in situ)T1 N0 M0T2 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N0 M0T3 N1 M0T1-3 N2 M0T4, Any N,

43、M0Any T, N3, M0Any T, Any N, M1,,,,,肺癌的預(yù)后與診斷時(shí)的臨床分期相關(guān),0期肺癌患者術(shù)后的5年生存率可達(dá)90% 以上IA期肺癌患者術(shù)后5 年生存率為60%而II- IV期病人總的5 年生存率則從40%下降到5% 以下IA期肺癌患者未經(jīng)治療者5年生存率僅為10%，局限性肺切除者效果亦較差在肺癌高危人群中實(shí)施篩查在NSCLC 的 I 期可治愈的階段發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療,小細(xì)胞肺癌的臨床分期,注：

44、上腔靜脈綜合征、聲帶麻痹、食管受壓不作為分期要素。符合T4的胸腔積液應(yīng)屬于廣泛期。,鑒別診斷,肺結(jié)核肺部炎癥結(jié)核性胸膜炎肺部其他腫瘤縱隔淋巴肉瘤,肺結(jié)核Pulmonary tuberculosis,結(jié)核球 周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)結(jié)核 中央型肺癌粟粒性結(jié)核 肺泡細(xì)胞癌,結(jié)核球 tuberculoma,多見(jiàn)于青年 病程長(zhǎng) 上葉后段 下葉背段X線密度不均 鈣化點(diǎn) 肺內(nèi)散在結(jié)核灶,肺

45、門淋巴結(jié)結(jié)核,兒童 青年常見(jiàn)結(jié)核中毒癥狀結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性抗癆有效,粟粒性結(jié)核,常見(jiàn)青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯,肺部炎癥,肺炎 Pneumonia肺膿腫 Lung abscess,肺炎,肺癌(1/4)早期 肺炎形式出現(xiàn) 肺癌所致肺炎起病緩慢無(wú)毒性癥狀 抗炎治療吸收緩慢,肺膿腫,明顯感染癥狀 痰多 膿性抗癆無(wú)效X線薄壁空洞 內(nèi)壁光滑常有出血,肺膿腫,結(jié)核性

46、胸膜炎,癌腫侵犯胸膜血性胸水生長(zhǎng)快抗癆無(wú)效生長(zhǎng)迅速 胸水檢出癌細(xì)胞可確診,縱隔淋巴肉瘤,肉瘤生長(zhǎng)迅速常有發(fā)熱伴有淺表淋巴結(jié)腫大放療高敏 照射后迅速縮小,,,治療,原則：綜合治療，根據(jù)肺癌的分期、病理類型、病人的具體的情況而制定具體方案方法： 手術(shù)治療〈首選〉Operation 放療治療 radiotherapy 藥物治療 （化療、中藥）chemotherapy 免疫治療 Im

47、munotherapy 基因治療 gene therapy,SCLC治療,全身治療結(jié)合局部治療I期：手術(shù)和化療II期：化療-手術(shù)-化療或手術(shù)-化療IIIa期：化療-手術(shù)（或放療）IIIb期：化療為主，爭(zhēng)取放療IV期：化療,NSCLC治療,原則：對(duì)放化療不敏感以手術(shù)為主I、II期及部分III期，首選手術(shù)，術(shù)后放療或化療不能手術(shù)的病人先化療、放療以爭(zhēng)取手術(shù)廣泛轉(zhuǎn)移的病人化療，胸腔內(nèi)注射,局部晚期非小細(xì)胞肺

48、癌的聯(lián)合治療評(píng)價(jià),III期NSCLC的放療III期NSCLC的外科治療對(duì)III期NSCLC進(jìn)行外科加放療III期NSCLC誘導(dǎo)化療加放療與單獨(dú)放療的比較誘導(dǎo)化療、放療和外科治療的II期研究誘導(dǎo)化療和外科治療的III期研究,手術(shù)治療,,80%肺癌患者在明確診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)手術(shù)治療仍然是肺癌最重要最有效治療手段目前我國(guó)手術(shù)切除率85%～97% 術(shù)后30天死亡率<2% 5年生存率為30%～40%,手術(shù)目的,徹底切除

49、肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)盡可能保留健康肺組織,手術(shù)類型,肺葉切除（袖狀切除） Lobectomy全肺切除 Lneumonectomy楔型切除 Limited resection,肺葉切除（袖狀切除）,隆突成型術(shù),全肺切除,全肺切除,楔型切除,大體標(biāo)本,手術(shù)禁忌癥,胸外轉(zhuǎn)移 鎖骨上淋巴結(jié) 腋部淋

50、巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腦 肝 骨器官?gòu)V泛肺門 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸膜轉(zhuǎn)移 侵及胸壁 肋骨心 肝 腎 等臟器功能障礙全身情況差,放療 Radiotherapy,單純放療 ３年生存率１０％放療敏感度：小細(xì)胞癌>鱗癌>腺癌晚期患者 骨轉(zhuǎn)移劇痛 姑息放療減輕癥狀,放療禁忌癥,惡病質(zhì)者高度肺氣腫全身或胸膜 肺廣泛轉(zhuǎn)移病變范圍廣泛癌性空洞或巨大腫瘤,藥物治療 Chemotherapy,化療

51、 Chemotherapy中醫(yī)中藥 Traditional medicine,化療,小細(xì)胞癌療效好單純：緩解癥狀綜合〈手術(shù)、放療〉新輔助化療防止腫瘤復(fù)發(fā)提高治愈率 小細(xì)胞肺癌：CE方案 非小細(xì)胞肺癌：MVP方案 NP方案,中醫(yī)中藥,改善癥狀提高機(jī)體免疫力殺滅腫瘤細(xì)胞延長(zhǎng)生命,免疫治療,非特異性免疫療法：卡介苗 轉(zhuǎn)移

52、因子 干擾素等生物制品 左旋咪唑等藥物 激發(fā)人體免疫功能 特異性免疫療法：自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后 皮下接種,基因治療 Gene therapy,分子生物學(xué)在肺癌外科的應(yīng)用前景: 腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞最主要區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞具有不受控生長(zhǎng)增殖性 癌的轉(zhuǎn)移是在癌細(xì)胞獲得不受控生長(zhǎng)增殖能力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的性狀正常細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖能力與整體相適應(yīng)

53、細(xì)胞分裂受到嚴(yán)密的調(diào)控 由于某些原因解除了細(xì)胞的增殖受控性 導(dǎo)致細(xì)胞自由增殖 即癌變,細(xì)胞癌變后 癌細(xì)胞產(chǎn)生后裔仍然是癌細(xì)胞 證明癌變是細(xì)胞發(fā)生遺傳性改變的過(guò)程細(xì)胞增殖如何喪失調(diào)控 變成自由增殖的癌細(xì)胞 涉及到眾多基因調(diào)控發(fā)生改變的過(guò)程 肺癌的發(fā)生也是一個(gè)多基因多階段的過(guò)程 肺癌細(xì)胞的基因型及表現(xiàn)型均有眾多改變 表現(xiàn)為癌基因 抑癌基因 腫瘤相關(guān)基因的點(diǎn)突變 擴(kuò)增 異位 缺失 以及某些抗原分子異常表達(dá),已知與肺癌發(fā)生發(fā)展有關(guān)的基

54、因已達(dá)20多種 其中顯性癌基因的變異以ras myc c-erB-2基因?yàn)橹?三分之一肺癌出現(xiàn)ras基因突變 其中以k-ras基因突變?yōu)樽蠲黠@ 其突變點(diǎn)主要集中于密碼子 12 13 16 多見(jiàn)于肺腺癌和大細(xì)胞癌隱性抑癌基因p53是人類癌癥中最常發(fā)生突變的一種小細(xì)胞肺癌 鱗癌 大細(xì)胞癌 腺癌的突變率分別為70% 65% 60% 33%,分子生物學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展 應(yīng)用基因治療疾病的設(shè)想成為現(xiàn)實(shí)：基因治療是通過(guò)基因轉(zhuǎn)導(dǎo)賦予靶細(xì)胞