艾滋病麻醉體會

1、艾滋病人麻醉體會,病案,男性患者，38歲，因左房粘液瘤擬行左房粘液瘤摘除術(shù) 主訴：反復(fù)活動后胸悶，咳嗽1月余，暈厥3次現(xiàn)病史：2007年及2009年突發(fā)暈厥，近一個月來出現(xiàn)活動后胸悶，咳嗽，伴少量白痰；自覺頭昏，心悸，疲乏，無胸痛，惡心，嘔吐史，休息后可緩解，未行處理。今日于早晨8時再發(fā)胸悶，咳嗽，咳痰，失去知覺，無口吐白沫，大小便失禁等，平躺一分鐘后蘇醒，無逆行性遺忘。既往史：有吸毒史查體：雙肺呼吸音粗，心濁音界叩診稍擴大

2、，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及中度舒張中晚期隆隆樣雜音，雜音隨體位變化 特殊檢查：心臟彩超：左房粘液瘤，左、右房增大，三尖瓣輕度反流胸部CT平掃：左心房、室增大并占位性病變實驗室檢查：輸血四項：梅毒抗體陽性 HIV抗體陽性 第九醫(yī)院HIV-RNA示： <1.0E+2 IU/ML CD4+%33% CD8+ 69%

3、 CD4+/CD8+ 0.47 主要診斷：左房粘液瘤，心功能Ⅱ-Ⅲ級，艾滋病,艾滋病的臨床病理生理,一、艾滋病的病因?qū)W 1986年國際病毒分類委員會將此病毒統(tǒng)一命名為人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）。,二、艾滋病的流行病學(xué),（一）傳染源 艾滋病的傳染源是艾滋病患者和已感染HIV的無癥狀的病毒攜

4、帶者，他們體內(nèi)HIV抗體檢測常呈陽性。人一旦感染HIV，將終生攜帶病毒，在傳播上起主要作用的為精液、子宮頸分泌液及血液。,（二）傳播方式,1．性傳播 2．血液傳播：靜脈、輸血 3．母嬰傳遞艾滋病病毒對外界環(huán)境的抵抗力較弱，離開人體后，常溫下存活時間很短。干燥環(huán)境中艾滋病病毒的活性在幾小時內(nèi)降低90%-99％。60℃3小時或80℃30分鐘，就可滅活艾滋病病毒。,（三）流行類別,1．男性同性戀與靜脈注射毒品型：主要分布于北美、西歐

5、和澳大利亞等 2．異性性接觸傳播型：主要分布在中非、東非及某些拉美國家。 3．國外帶入散在傳播型：主要在東歐、中東和亞洲。我國屬于此型。,三、艾滋病的發(fā)病學(xué),HIV主要感染T4淋巴細胞和巨噬細胞，HIV的體內(nèi)傳播主要通過HIV直接感染T4淋巴細胞、巨噬細胞等靶細胞和細胞與細胞間傳播這兩種方式。在HIV感染者中，機體產(chǎn)生的抗HIV抗體對宿主無保護作用，反而使感染加劇。人體內(nèi)的巨噬細胞和單核細胞可被HIV感染，也是HIV的貯存所。,,H

6、IV感染機體后，持續(xù)存在于感染者體內(nèi)，直至終身。HIV持續(xù)存在于機體內(nèi)的機制是潛伏和變異，潛伏相當于具抗原性的病毒蛋白合成受限，病毒在巨噬細胞內(nèi)不為免疫系統(tǒng)所發(fā)現(xiàn)和清除；變異是病毒在復(fù)制過程中發(fā)生突變的結(jié)果?？乖蛔兪归_發(fā)HIV疫苗遇到極大障礙。HIV感染中病毒潛伏的存在，使HIV感染到發(fā)生艾滋病可有一較長的潛伏期；病毒變異的存在為HIV感染的預(yù)防和治療帶來了很大的困難。,,艾滋病的免疫學(xué)特點主要是細胞免疫功能缺陷，其中以T淋巴細胞功能

7、障礙最為嚴重，隨著免疫缺陷的加重，臨床上可有一系列機會性感染和機會性惡性腫瘤的出現(xiàn)，所以免疫學(xué)改變是艾滋病發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)。,四、艾滋病的臨床特征,（一）急性感染——急性HIV感染綜合征 健康人感染HIV后1~3周，20%~30%感染者出現(xiàn)類似急性單核細胞增多癥或流感樣綜合征癥狀，表現(xiàn)有頭痛、肌痛、全身不適和食欲不佳等。有的感染者可有發(fā)熱、皮疹和淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)內(nèi)有HIV表達。一般認為輸血感染后，其血清HIV抗

8、體轉(zhuǎn)陽性時間為2~8周，性傳播感染后其血清轉(zhuǎn)陽性為2~3個月。急性感染可歷時1~3個月，此后進入一個長短不等的相對健康無癥狀的潛伏期。,（二）潛伏期——臨床潛伏期,潛伏期是指感染HIV后至出現(xiàn)艾滋病癥狀和體征的時間，兒童平均為12個月，成人平均29個月，個別人潛伏期可超過5年，最長的潛伏期14.2年，一般為3~5年。潛伏期長短主要取決于HIV的毒力、在體內(nèi)復(fù)制速度和感染者自身因素。潛伏期時HIV仍在淋巴結(jié)內(nèi)進行低水平的復(fù)制，外周血T4淋

9、巴細胞出現(xiàn)輕度減少，潛伏期病人雖沒有臨床癥狀，但其體內(nèi)攜帶HIV，是重要的HIV傳染源。,（三）癥狀性感染前期——艾滋病前期,1．淋巴結(jié)腫大 淺淋巴結(jié)腫大，多見于頭頸部淋巴結(jié)，一般至少2處以上，有的可出現(xiàn)脹痛及神經(jīng)壓迫癥狀。2．全身癥狀 全身不適、肌肉疼痛、發(fā)熱（38℃左右），常持續(xù)數(shù)月，夜間盜汗比較明顯，約1/3病人有體重減輕，3/4病人可出現(xiàn)脾腫大。 3．各種感染 如口唇的單純皰疹和胸部帶狀皰疹，口腔白色念珠菌感染和毛狀白

10、斑。,（四）癥狀性感染期——艾滋病期,艾滋病期具有3個特點：①嚴重的細胞免疫缺陷，特別是T4淋巴細胞的嚴重減少和功能缺陷；②發(fā)生致命性機會性感染，特別是卡氏肺囊蟲病（PCP）；③發(fā)生各種惡性腫瘤，特別是Kaposi肉瘤（KS）。,,1．機會性感染: 又稱條件性感染，指平時對正常人體無明顯致病作用的微生物，當人體免疫能力降低時，引起人體發(fā)病。機會性卡氏肺囊蟲?。≒CP）的主要特點：肺囊蟲存在于肺泡間質(zhì)內(nèi)，產(chǎn)生間質(zhì)性肺炎。患者有干咳、呼吸

11、困難和低氧血癥等癥狀。,2．惡性腫瘤: HIV感染后發(fā)生的惡性腫瘤有Kaposi肉瘤（發(fā)生率20%~30%）、淋巴瘤（發(fā)生率5%~10%）。Kaposi肉瘤（KS）是一種多發(fā)性血管肉瘤。根據(jù)KS的組織學(xué)形態(tài)將KS分為結(jié)節(jié)型、菜花型和內(nèi)臟型。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為出現(xiàn)棕色或紫藍色皮下小結(jié)節(jié)，菜花型表現(xiàn)為出現(xiàn)紅色菜花樣腫瘤而呈潰瘍性生長，內(nèi)臟型的病變侵犯胃腸道、呼吸道和淋巴結(jié)。患者一般在發(fā)病后18個月死亡。,,3．其它病變: 艾滋病患者肺結(jié)核發(fā)生

12、率比一般人高100多倍，消化道是艾滋病的靶器官之一，患者有吞咽疼痛和困難、腹瀉和腹痛。,艾滋病的診斷標準,（一）國際的診斷標準在實驗室的血清學(xué)或病毒學(xué)檢查的陽性基礎(chǔ)上，存在如下至少兩種主要體征和一種次要體征。主要體征：①體重減輕10%以上；②慢性腹瀉1個月以上；③發(fā)熱持續(xù)1個月以上。次要體征：①頑固性咳嗽持續(xù)1個月以上；②全身性瘙癢性皮炎；③復(fù)發(fā)性帶狀皰疹；④口腔咽喉部念珠菌病；⑤進行性和播散性皰疹；⑥全身性淋巴結(jié)腫大。,（二）我國的

13、診斷標準,1．HIV感染者：受檢血清經(jīng)初篩試驗，如免疫熒光法或酶聯(lián)免疫吸附法等抗體檢查陽性者。 2．艾滋病患者：HIV抗體陽性又具有下述任何一項者可確診：①近期（3~6個月）內(nèi)體重減輕10%以上，且持續(xù)發(fā)熱（38℃以上）1個月以上；②近期（3~6個月）內(nèi)體重減輕10%以上，且持續(xù)腹瀉1個月以上；③合并卡氏肺囊蟲病（PCP）；④合并Kaposi肉瘤（KS）；⑤合并真菌或其它條件致病菌感染。,艾滋病患者手術(shù)職業(yè)暴露風險及防

14、范,HIV潛伏周期長，早期癥狀相對隱匿，而由于工作性質(zhì)的原因，麻醉科或手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露的風險遠大于醫(yī)院其他科室，針刺損傷是麻醉醫(yī)師最可能的感染途徑。如何建立有效預(yù)防制度和職業(yè)暴露后的處理預(yù)案已成為麻醉科、手術(shù)室工作中急待解決的問題。,預(yù)防措施,術(shù)前預(yù)防措施已確診為AIDS的患者如需行擇期手術(shù)，則術(shù)前需常規(guī)服用抗病毒藥物，監(jiān)測HIV病毒載量，盡可能地把病毒載量降至監(jiān)測下限之下。,術(shù)中預(yù)防措施,①常規(guī)加穿具有防滲透性能

15、的手術(shù)衣、手套、鞋套或膠鞋。,,②進行有創(chuàng)操作、氣管插管和拔管時配戴防滲透口罩、護目鏡或面屏，以防血液、分泌物濺入口、鼻及眼內(nèi)，減少病毒通過黏膜感染的機會。,,③進行各種操作時戴雙層手套。一般認為帶單層手套后被患者血液污染的機會可減少80%，帶雙層手套則可使穿透層的風險又減少50%。,,④為防止使用過的針尖、銳器刺傷皮膚，使用過的針頭立即丟棄，如必須重復(fù)使用，則用單手法加帽。,,⑤喉鏡盡量用一次性鏡片，避免清洗時發(fā)生噴濺。⑥懷孕的醫(yī)

16、務(wù)工作者要特別注意防護；皮膚有破損、滲出的醫(yī)務(wù)人員不要接觸患者。,術(shù)后預(yù)防措施,①使用過的一次性麻醉用具如螺紋管、面罩、手套、包裝盒、一次性喉鏡片、防水手術(shù)衣等，用后放入雙層塑料袋內(nèi)，扎緊口并標記“HIV陽性”的標簽，送焚燒。,,②非一次性器械如金屬器械，應(yīng)打開軸節(jié)用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30min后初步?jīng)_洗，然后用超聲清洗機清洗烘干，上潤滑油，打包，高壓蒸汽滅菌消毒后二次備用。,,③針頭和刀片放入損傷性廢物儲存器內(nèi)。④非一

17、次性布類用品放入雙層大塑料袋內(nèi)，標記“HIV陽性”的標簽送供應(yīng)室處理。,,⑤麻醉機、監(jiān)護儀器等設(shè)備，術(shù)畢用2000mg/L的含氯消毒液擦拭，與手術(shù)間一同消毒處理。,職業(yè)暴露病例處理預(yù)案,局部的緊急處理發(fā)生針刺及刀劃傷后，必須保持沉著鎮(zhèn)定，迅速、敏捷地按常規(guī)脫去雙層手套，下垂手指，健側(cè)手立即從近心端擠壓傷口，使傷口血液流出體外，清水沖洗15min，再用0.5%碘伏和75%酒精消毒刺傷部位，禁止進行傷口的局部擠壓。眼部黏膜暴露后，立即用大

18、量的清水或生理鹽水沖洗。完整的皮膚暴露后立即用肥皂或洗手液清洗干凈即可，不建議反復(fù)揉搓以免損傷皮膚。,評估,報告醫(yī)院職業(yè)暴露鑒定委員會，進行暴露級別評估，確定是否服用抗病毒藥物，并做基線監(jiān)測。如需用藥爭取在2h內(nèi)服用。HIV阻斷藥：齊多夫定-拉米夫定-克力芝（3聯(lián)）28d，齊多夫定-拉米夫定（2聯(lián)）28d。,定期檢測,分別在職業(yè)暴露后0周、6周、12周，6個月檢測HIV抗體。,討論與體會,HIV病毒在我國經(jīng)過數(shù)十年的傳播，目前其患者已

19、涵蓋各年齡段，AIDS患者進行的常規(guī)手術(shù)類型也與正常人群無明顯差異。需進行手術(shù)治療的AIDS患者中20～50歲占80%，其中女性占60%，婦產(chǎn)科手術(shù)占全部手術(shù)量的35%，而婦產(chǎn)科手術(shù)多為盆腔手術(shù)，采用腰-硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉均可，強調(diào)操作者的細心和謹慎是減少職業(yè)暴露的有效措施。,,HIV陽性病人和AIDS病人是兩組病理不同的病人，應(yīng)該區(qū)別對待，不能等同。HIV陽性病人在日常生活上和普通上沒有明顯差別。用抗HIV藥物控制良好的病人可以

20、成為終身攜帶者而不發(fā)病，可以過著與正常人無區(qū)別的生活，所以麻醉耐受性與正常人并沒有明顯差異。而AIDS病人與普通病人有明顯區(qū)別，這種病人極其衰弱．術(shù)前情況差，麻醉耐受差，術(shù)后恢復(fù)不佳。,,HⅣ病毒主要攻擊人體免疫系統(tǒng)，而不是損傷人體的應(yīng)激系統(tǒng)，病人感染HIV病毒，只有到晚期AIDS時免疫系統(tǒng)才受嚴重破壞且其他器官和系統(tǒng)也受到損害。而HIV病毒攜帶者免疫系統(tǒng)損傷較輕，其他器官和系統(tǒng)基本不受損害。免疫系統(tǒng)雖然與人體的應(yīng)激系統(tǒng)有一定關(guān)系，但并

21、不是主要的，所以病人對麻醉和手術(shù)刺激反應(yīng)仍然敏感，若麻醉過淺或疼痛存在，這些病人同樣引起血壓高、心率快、血糖高、兒茶酚胺高等應(yīng)激反應(yīng)。導(dǎo)致應(yīng)激損傷，所以麻醉要足夠深度。,,雖然采取了各種防護措施，由于防護用品性能的局限，醫(yī)護人員麻痹思想、麻醉手術(shù)操作的緊急性和復(fù)雜性，職業(yè)暴露仍有一定的發(fā)生率，如果被HIV污染的針頭刺傷傳染AIDS的可能性為0.4%～0.5%。然而，過于繁瑣和嚴格的防護措施，往往會使醫(yī)務(wù)人員感到疲憊和緊張，增加其在工作中