重癥患者補(bǔ)液

1、重癥患者補(bǔ)液,首鋼水鋼總醫(yī)院呼吸內(nèi)科讀書(shū)報(bào)告 李明強(qiáng),液體復(fù)蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施，但補(bǔ)液量過(guò)度會(huì)引起肺水腫；補(bǔ)液量不足則引起組織氧合障礙，引起腎血管收縮（以保障重要臟器灌注）從而引發(fā)腎功能損傷。 兩者均會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間，對(duì)病情不利，那么重癥患者補(bǔ)液應(yīng)如何權(quán)衡呢？,人體內(nèi)的體液排出途徑,1. 腎臟排尿：每日尿量一般約為 1000-1500 ml，至少 500 ml。每日人體代謝產(chǎn)生 35-40

2、g 固體廢物，而每 15 ml 尿能排出 1 g 固體廢物。 2. 經(jīng)肺呼出：正常情況下，每日經(jīng)過(guò)呼氣而喪失的水分約 400 ml。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內(nèi)缺水而減少。 3. 經(jīng)皮膚丟失：每日從皮膚蒸發(fā)的體液約 500 ml。這種蒸發(fā)也是比較恒定的，也不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚的丟失會(huì)更多，而如有發(fā)熱，則體溫每升高 1 ℃，經(jīng)皮丟失的體液將增加 100 ml。

3、 4. 經(jīng)消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約 8200 ml，其中絕大部分被重吸收，只有約 100 ml 從糞便排出。,以上通過(guò)各種途徑排出或丟失的體液總量約為 2000-2500 ml。其中皮膚蒸發(fā)（出汗除外）和經(jīng)肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。 這些水份主要來(lái)自飲水 1000-1500 ml 和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過(guò)程中生成的水份（內(nèi)生水）約 200-400 ml。

4、 正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約 2000-2500 ml。 對(duì)于重癥患者而言，一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，除去內(nèi)生水，2000 ml 就是最低生理需要量。,體液失衡,（一）脫水 1、高滲性脫水 因進(jìn)水量不足(如長(zhǎng)期禁食)、排汗量過(guò)多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿

5、量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%；②中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%；③重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補(bǔ)水（5%葡萄糖）為主。,2、低滲性脫水 因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿

6、激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無(wú)口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0.75g/kg；③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療

7、先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。,3、等滲性脫水： 外科最常見(jiàn)的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脫水征陽(yáng)性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%；③重度

8、：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主。,（二）低血鉀       血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見(jiàn)原因是：長(zhǎng)期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過(guò)多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過(guò)多。     低血鉀的臨床表現(xiàn)：①中樞及周圍神

9、經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；②消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。       低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意，能口服者不靜脈給藥，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥時(shí)濃度不可過(guò)高，速度不可過(guò)快，劑量不可過(guò)大。,（三）高血鉀    

10、0; 血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見(jiàn)原因是：鉀攝入過(guò)多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外）。     高血鉀的臨床表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺(jué)異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。     高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進(jìn)入；其次應(yīng)及時(shí)降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀

11、（透析或應(yīng)用離子交換樹(shù)脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。,（四）代謝性酸中毒 代謝性酸中毒外科最常見(jiàn)。引起代謝性酸中毒的常見(jiàn)原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過(guò)多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。     代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋(píng)果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗(yàn)檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿

12、呈酸性。    代謝性酸中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過(guò)補(bǔ)液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測(cè)得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，一般先給計(jì)算量的1/2，避免補(bǔ)酸過(guò)度。,（五）代謝性堿中毒     代謝性堿

13、中毒的常見(jiàn)原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長(zhǎng)期胃腸減壓等造成酸丟失過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過(guò)多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。    代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。     代謝性堿中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代謝性堿中毒可以通過(guò)補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥

14、物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。,制定補(bǔ)液計(jì)劃,1. 量入為出 患者在就診前的失水量一般是根據(jù)患者的脫水表現(xiàn)進(jìn)行估計(jì)的，不很準(zhǔn)確?；颊呔驮\后，應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量并記錄失水量，以后的的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按照記錄的失水量進(jìn)行補(bǔ)充，丟失多少，補(bǔ)充多少。 不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用葡

15、萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來(lái)計(jì)算。,2. 補(bǔ)什么？根據(jù)患者的實(shí)際情況選用：（1）體液常用：血制品、血漿、右旋糖酐、聚明膠肽等；0.9% 氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等；（2）補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖注射液等；（3）功能性液體糾正酸中毒常用：5% 碳酸氫鈉或 11.2% 乳酸鈉等。,3. 怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方

16、法如下：（1）補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容（先用晶體液后用膠體液），然后調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡；（2）補(bǔ)液速度：先快后慢，通常 60 滴/分，相當(dāng)于 250 ml/h。 需注意的是，心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度應(yīng)快。,補(bǔ)充液體的順序,總體原則：「先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀」 體液的丟失主要是胃腸液、血或血漿，而這些液體是等滲的，因此，為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)

17、補(bǔ)充。 葡萄糖注射液雖然也是等滲的（10% 葡萄糖是高滲的），但進(jìn)入體內(nèi)后迅速被代謝為二氧化碳和水，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。 脫水患者的鉀的總量不足，但在缺水的情況下，血液濃縮，患者的血鉀不一定降低；再額外補(bǔ)鉀甚至可能使血鉀升高，引發(fā)高鉀血癥。因此，只有患者尿量達(dá)到 40 ml/h 以上時(shí)，補(bǔ)鉀才是安全的。,酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來(lái)糾正。對(duì)于中度以上

18、的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。  先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。,安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo),1. 頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚至稱怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過(guò)多。2. 脈搏：血容量減少會(huì)導(dǎo)致心率加快，補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若脈搏變快變

19、弱，則預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。3. 中心靜脈壓（CVP）：CVP 是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。它可反映患者血容量、心功能與血管張力的綜合情況。,CVP 的正常值為 5-12 cm H2O。其一般與血壓聯(lián)合動(dòng)態(tài)觀察，存在以下幾種情況：（1）CVP 和血壓同時(shí)降低，表示血容量嚴(yán)重不足，需要加快補(bǔ)液；（2）CVP 降低而血壓正常，表示血容量不足，需要適當(dāng)補(bǔ)液；（3）CVP 增高而血壓降低則表示心功能不全或血容量

20、相對(duì)過(guò)多，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給予強(qiáng)心藥物；（4）CVP 增高而血壓正常表示容量血管過(guò)度收縮，需要使用舒張血管的藥物；（5）CVP 正常而血壓降低，則表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)，即 10 min 內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250 ml，若血壓升高而 CVP 不變，則為血容量不足，若血壓不變而 CVP 升高，則提示患者存在心功能不全。,4. 尿量：患者尿量是比較直觀的指標(biāo)，尿量正常(每小時(shí)50mL以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)。5. 血乳酸：血

21、乳酸是休克早期最敏感的指標(biāo)，血乳酸高于 2 mmol/L 稱為高乳酸血癥，高于 4 mmol/L 即為乳酸酸中毒，血容量不足會(huì)導(dǎo)致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一個(gè)指標(biāo)之一。 6. 其他：觀察脫水狀態(tài)有無(wú)緩解，有無(wú)肺水腫發(fā)生，有無(wú)心功能不全表現(xiàn)等。,臨床補(bǔ)液分析,對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2500－3000ml，下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì)： 一、量1、根據(jù)體重調(diào)整2、

22、根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)3－5ml/kg。3、特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）,二、質(zhì)1、糖：一般指葡萄糖，250－300g （5% 葡萄糖注射液   規(guī)格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g 。10%葡萄糖注射液   規(guī)格 100ml 10g，   250ml：

23、25g，    500ml：50g ）2、鹽：一般指氯化鈉，4－5g   （0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。  0.9%   氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ） 3、鉀：一般指氯化鉀，3－4g    （10%氯化鉀

24、溶液，規(guī)格：10ml：1g   。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。,三、還要注意1、根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來(lái)調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣?huì)診。2、根據(jù)病人的實(shí)際病情，對(duì)液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的

25、情況。注意改善循環(huán)。3、根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。4、禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。5、糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒(méi)有糖尿病，也要加RI，按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。b：糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。,臨床靜脈營(yíng)養(yǎng)

26、三大營(yíng)養(yǎng)素的計(jì)算方法,注意：需要記住的基礎(chǔ)數(shù)字：人體基礎(chǔ)能量需要(BEE)Harris-Benedict公式男性：BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性：BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A(W表體重，H表身高，A表年齡),1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kc

27、al=4.18KJ，    一般病人=20~30kcal/kg/d，   危重病人=30~40kcal/kg/d，  一般情況下推薦的非蛋白熱卡和氮之比為150∶1     臨床上常采用下列公式計(jì)算腫瘤患者的每日能量需要量：    日能量需求＝25~30千卡/千克×體重（千克）&#

28、215;年齡系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)（AF）×體溫系數(shù)（TF）     年齡系數(shù)為：18~60歲1.0，60~70歲0.9，70歲以上0.8。     AF為：臥床1.2，臥床和室內(nèi)活動(dòng)1.25，輕體力活動(dòng)1.3。     TF為：38℃ 1.1，39℃ 1.2，≥40℃

29、1.3~1.4。    85%~90%的能量來(lái)自非蛋白質(zhì)，維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)及能量供應(yīng)均應(yīng)充足。 3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì) 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1,例：患者，男，65歲，體重為50kg。危重病人（記） 危重患者每天熱卡=30~40kcal/kg/d,第一項(xiàng)：以較高熱卡

30、補(bǔ)充：40kcal/kg/d1、每日需要的熱量：40×50=2000kcal/d2、每日蛋白需要量：1×50=50g/d3、蛋白產(chǎn)生的熱量：4.1×50=20.5kcal/d   蛋白外補(bǔ)充的熱量：2000-20.5=1979.5kcal/d   此熱量分別由糖和脂肪供給，其比例遵照1.5：1比例分配：   

31、;糖供熱：1187.7kcal/d   脂肪供熱：791.8kcal/d4、補(bǔ)充葡萄糖：1187.7÷4.1=289.68g 補(bǔ)充脂肪：791.8÷9.3=85.1g 5、選擇補(bǔ)充液體：蛋白質(zhì)可用18-復(fù)方氨基酸（由18種氨基酸組成，氨基酸含量10.36%）補(bǔ)入：50÷10.36%=482.6ml糖用50%GS補(bǔ)入：289.68÷

32、;50%=579.36ml脂肪用30%脂肪乳補(bǔ)入：85.1÷30%=283.7ml,第二項(xiàng)：以低熱卡補(bǔ)充：30kcal/kg/d1、每日需要的熱量：30×50=1500kcal/d2、每日蛋白需要量：1×50=50g/d3、蛋白產(chǎn)生的熱量：4.1×50=20.5kcal/d   蛋白外需補(bǔ)充的熱量：1500-20.5=1479.5kcal/d &

33、#160; 此熱量分別由糖和脂肪供給，其比例遵照1.5：1比例分配：   糖供熱：1183.6kcal/d   脂肪供熱：591.8kcal/d4、補(bǔ)充葡萄糖：1183.6÷4.1=288.68g    補(bǔ)充脂肪：591.8÷9.3=63.6g5、選擇補(bǔ)充液體：蛋白質(zhì)可用18-復(fù)方氨基酸（氨基酸含量10

34、.36%）補(bǔ)入：50÷10.36%=482.6ml糖用50%GS補(bǔ)入：288.68÷50%=577.36ml脂肪用25%脂肪乳補(bǔ)入：63.6÷30%=212ml,通過(guò)以上計(jì)算： 臨床輸入18-復(fù)方氨基酸482.6ml；50%GS 577ml—579ml；30%脂肪乳212ml—283.7ml，基本上可以滿足該病人完全禁食情況下三大營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)。 鑒于糖類可能會(huì)潛在刺激腫瘤組織生長(zhǎng)，因此給予