重要環(huán)節(jié)告知流程

1、重要環(huán)節(jié)告知流程,演講者：吳亞娟 指導(dǎo)老師：陳護(hù)士長,重要環(huán)節(jié)告知流程,留置鼻飼管的告知流程,目的 對不能經(jīng)口進(jìn)食者，從胃管內(nèi)灌注流食、藥物及水分，以保證患者治療順利進(jìn)行及營養(yǎng)的充分供給，如昏迷、口腔疾患及口腔手術(shù)后不能進(jìn)食者，不能張口的患者，如破傷風(fēng)患者， 早產(chǎn)兒病情危重 的患者拒絕進(jìn)食 的患者。,一,,注意事項(xiàng)1、有活動(dòng)假牙者，應(yīng)先取出。2、取坐臥位或

2、平臥位。3、胃管插到咽喉部14-16cm處，出現(xiàn)惡心，做深呼吸或吞咽動(dòng)作。4、鼻飼者需要用藥時(shí)，護(hù)士會(huì)將藥物溶解后再行灌注，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2h，溫度為38-40℃5、將胃管末端反折或蓋上塞子用紗布包好，用橡皮筋系緊或用夾子夾緊，用別針固定。對躁動(dòng)患者要進(jìn)行保護(hù)性約束，防止將胃管拔出。用紗布協(xié)助病人清潔口鼻部，整理床單位，使病人維持原臥位20—30min，以避免嘔吐的發(fā)生。6、不要自行喂食、護(hù)士會(huì)遵醫(yī)囑

3、及患者具體情況進(jìn)行科學(xué)合理的鼻飼飲食。7、如有異?；虿贿m，及時(shí)通知護(hù)士。8、每次鼻飼前后護(hù)士會(huì)用10-20ml溫水沖洗鼻飼管腔。9、護(hù)士每日晨晚為患者進(jìn)行口腔護(hù)理。,胃腸減壓告知流程,目的 利用吸引的原理，幫助患者將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體排出，從而降低胃腸道內(nèi)的壓力和張力，有利于炎癥局限，以促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)功能盡快恢復(fù)。,二,,,注意事項(xiàng)1、胃腸穿孔時(shí)進(jìn)行胃腸減壓的目的：為了減少消化液繼續(xù)外滲，從而減輕疼痛，

4、防止病情加劇。2、胃腸手術(shù)前進(jìn)行胃腸減壓的目的：為了防止患者在手術(shù)中，由于麻醉影響而產(chǎn)生的嘔吐、窒息，便于術(shù)中操作，增加手術(shù)安全性。3、機(jī)械性腸梗阻進(jìn)行胃腸減壓的目的：可緩解或解除腹部脹疼及嘔吐等癥狀，減輕腸麻痹引起的腹脹。4、胃腸手術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓的目的：為了減輕縫線張力和切口疼痛，利于腹部傷口愈合，減輕胃腸道內(nèi)的壓力，促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)，防止腹脹。5、插管時(shí)護(hù)士可告訴患者取坐或平臥位，并清潔一側(cè)鼻腔，護(hù)理人員會(huì)測量所需置入

5、胃管的長度，插胃管過程中患者可能會(huì)有一些不適，如惡心等，可用力深呼吸，做吞咽動(dòng)作，配合護(hù)理人員的指導(dǎo)，減輕不適感。,,6、留置胃腸減壓時(shí)，護(hù)士會(huì)將引流管固定好，告知患者要防止翻身或活動(dòng)時(shí)不慎造成管道扭曲、堵塞，護(hù)理人員要指導(dǎo)或協(xié)助患者下床活動(dòng)，正確打開連接部位，夾閉胃管。7、留置胃管期間患者要遵醫(yī)囑禁食，口干時(shí)可用清水或溫鹽水漱口，護(hù)士每日晨晚給患者進(jìn)行口腔護(hù)理；如有腹脹明顯、嘔吐等不適要及時(shí)通知護(hù)理人員進(jìn)行處理。8、胃腸減壓留置時(shí)

6、間視病情決定，如肛門排氣，腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)，要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，不可自行拔除胃管。9 、保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔2～4小時(shí)用生理鹽水10～20ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。 10 、觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。加強(qiáng)口腔護(hù)理。11 、觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。12、拔除胃管后囑患者用清水漱口，按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)逐漸恢復(fù)飲食。,,

7、13.留置胃管期間應(yīng)加強(qiáng)負(fù)壓裝置的觀察，保持負(fù)壓狀態(tài)（壓扁負(fù)壓瓶），并及時(shí)更換流滿的負(fù)壓瓶。,吸氧告知流程,目的 通過鼻導(dǎo)管吸氧改善缺氧癥狀，增加氧濃度，以達(dá)到提高血氧分壓，血氧飽和度的目的。,三,,注意事項(xiàng)1、告知用氧患者及家屬室內(nèi)禁止吸煙。2、不可自行調(diào)節(jié)氧流量開關(guān)，以免造成氧流量過大或過小，直接影響療效，并且有可能因氧流量突然增大，大量氧氣導(dǎo)致氣道黏膜損傷。3、吸氧過程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。4、如果需停止

8、吸氧時(shí)及時(shí)通知護(hù)士，由護(hù)士執(zhí)行停氧操作。5、感謝患者、家屬的合作。,保護(hù)性約束帶,目的 是防止患者發(fā)生墜床、撞傷及抓傷等意外，以確保治療、護(hù)理順利進(jìn)行。,四,,注意事項(xiàng)1、首先由護(hù)理人員告知患者或家屬使用保護(hù)性約束的目的。護(hù)士會(huì)對不能配合的患者，如拔管、抓傷口，給予約束。用繃帶和棉墊束縛手腕及踝部，繃帶以及套結(jié)的形式套于腕部，并墊以棉墊，保護(hù)皮膚，護(hù)士在操作過程中會(huì)注意松緊度。2、對于四肢躁動(dòng)較劇烈、發(fā)生打人、蹬踹、

9、雙腿跨越床檔者，護(hù)士會(huì)給予四肢約束，用特制約束帶束縛肩部、上肢、膝部，同樣內(nèi)襯棉墊，以保持患者皮膚。3、在使用約束期間，護(hù)士會(huì)按護(hù)理級別，觀察約束部位的皮膚顏色，必要時(shí)，護(hù)士會(huì)進(jìn)行局部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。4、在使用約束期間，護(hù)士會(huì)將肢體處于功能位置，并保證患者安全和舒適。5、感謝患者、家屬的配合。,靜脈留置針告知流程,目的 取血做化驗(yàn)檢查，協(xié)助診斷及治療效果的觀察，用于危重患兒和不宜翻動(dòng)的嬰幼兒。,五,,注意事項(xiàng)

10、1、擺好合適體位是采血能否成功的關(guān)鍵，護(hù)士和家屬進(jìn)行有效溝通取得家屬配合2、操作護(hù)士找準(zhǔn)穿刺點(diǎn)（術(shù)者左食指于腹股溝中三分之一處摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)后，右手持注射器，針尖沿股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)垂直刺入，針尖至二分之一處，右手固定針頭，左手拔注射器針?biāo)ǎ呁诉叧槲?，直到見回血），?yán)格無菌操作。3、操作中護(hù)士要觀察患兒病情，若出現(xiàn)不適如嘔吐、口周紫紺應(yīng)立刻停止操作把患兒抱起，待癥狀緩解后再進(jìn)行4、穿刺成功取血后，用無菌棉球壓迫5-10分鐘，防止局部血腫

11、形成。5、操作結(jié)束后，再次檢查穿刺部位，確定無出血，方可離去，并告知家屬保護(hù)針眼防尿漬污染。6、感謝家屬配合。,導(dǎo)尿術(shù)的告知流程,目的 通過導(dǎo)尿能及時(shí)、有效的緩解患者尿潴留癥狀，減輕痛苦,六,,注意事項(xiàng)1、首先由護(hù)理人員告知患者或家屬，導(dǎo)尿術(shù)是比較安全、有效的護(hù)理操作，在導(dǎo)尿過程中會(huì)有一點(diǎn)不適，但很快會(huì)過去，從而取得患者的合作。2、腹部手術(shù)前導(dǎo)尿的目的：排空膀胱，避免手術(shù)中誤傷。3、尿失禁或會(huì)陰部有損傷的患者導(dǎo)尿

12、的目的：可以保持局部清潔干燥，感覺舒適。4、做尿細(xì)菌培養(yǎng)導(dǎo)尿的目的：可直接從膀胱內(nèi)導(dǎo)出不受污染的尿標(biāo)本，以保證細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性。5、測量膀胱容量時(shí)導(dǎo)尿的目的：檢查殘余尿容量，鑒別無尿及尿潴留。6、在搶救休克和危重患者時(shí)導(dǎo)尿的目的：為準(zhǔn)確記錄尿量、測尿比重，以觀察患者休克是否糾正和腎功能的狀況。,,7、做某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后導(dǎo)尿的目的：為促使膀胱功能的恢復(fù)及切口的愈合。8、導(dǎo)尿后如需保留時(shí)，護(hù)士會(huì)根據(jù)醫(yī)囑定期開放尿管，并應(yīng)告知患

13、者活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)尿管不要扭曲、折疊受壓，防止滑脫。護(hù)士會(huì)經(jīng)常巡視尿管情況，下床活動(dòng)時(shí)，尿袋的高度不高過膀胱，以免尿液逆流，引起感染。9、患者導(dǎo)尿后囑保持會(huì)陰部清潔，勤換內(nèi)褲，常規(guī)行會(huì)陰護(hù)理Bid。10、感謝患者，家屬配合。,灌腸術(shù)的告知流程,目的 通過向大腸內(nèi)灌入大量液體以協(xié)助患者排便排氣的方法。有時(shí)也借此操作灌入藥物。,七,,1、外科灌腸法多用于術(shù)前患者腸道清潔，避免術(shù)中污染術(shù)野，利于術(shù)后腸道吻合口愈合。2、腸梗阻保

14、守治療患者，灌腸可剌激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)通氣。3、灌腸前可讓患者及家屬準(zhǔn)備好衛(wèi)生紙，并注意為患者保暖 。4、身體虛弱者或老年患者要家屬陪同 ，并準(zhǔn)備好便盆，注意安全，防止墜床或跌倒，告知患者如有不適，要即刻告訴護(hù)士。5、護(hù)士要為家屬和患者介紹灌腸體位，并協(xié)助患者擺放。在操作過程中，護(hù)士會(huì)用屏風(fēng)為患者進(jìn)行遮擋。6、出現(xiàn)便意感覺時(shí)，請患者不要過于緊張，操作護(hù)士降低灌腸袋的高度，減慢灌腸液流入速度，另外指導(dǎo)患者張口呼吸，幫助患者減輕不適感，

15、以達(dá)到灌腸的效果。,,7、灌腸液進(jìn)入人體后，根據(jù)灌腸目的，護(hù)士向患者介紹保留時(shí)間，不保留灌腸者，灌腸后盡量保留 5～1Omin, 保留灌腸者應(yīng)保留 1h 以上。8、鼓勵(lì)患者將灌腸液保留的時(shí)間長一些，以利于軟化糞便，達(dá)到灌腸的目的 。保留灌腸的患者則有利于藥液被腸道充分吸收。9、操作中及結(jié)束后，注意觀察患者面色、呼吸等生命體征有無異常，有無腹痛或其他特殊不適。囑患者和家屬注意安全、保暖。患者排便后開窗通風(fēng)。10、感謝患者、家屬的配合

16、。,吸痰法的告知流程,目的 吸痰術(shù)是利用負(fù)壓吸引的原理，用導(dǎo)管經(jīng)口、鼻或人工氣道，將呼吸道內(nèi)的分泌物清除以保持呼吸道通暢，促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。,八,,1 、吸痰適用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如:年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前、氣管切開、會(huì)厭功能不好等患者。2 、向病人及家屬作好解釋工作，取得病人和家屬的理解和配合。同時(shí)請家屬離開病房，以免影 響操作。3 、給予大流量面罩吸氧。4

17、、準(zhǔn)備多功能心電監(jiān)護(hù)儀或氧飽和度監(jiān)測儀。5 、操作前不宜進(jìn)食過多的食物或盡量在進(jìn)食前操作，避免操作時(shí)刺激引起嘔吐。6 、聽肺部痰鳴音，由下至上，多次的有效拍背。7 、操作前給予約束雙上肢。8 、嚴(yán)格無菌操作9 、吸痰動(dòng)作要輕，防止損傷粘膜,,10 、檢查電源、電壓與吸引器的電壓是否相符，檢查管道連接是否緊密11 、遇到阻力時(shí)分析原因，不要盲目插入；吸痰勿插入過深，如吸出血性液體暫停吸引。12 、吸痰過程中應(yīng)隨時(shí)擦凈患者口

18、鼻噴出的分泌物;痰液粘稠時(shí)，可叩擊背部以振動(dòng)痰液；或用霧化吸入濕化氣道稀化痰液；或向氣管內(nèi)（氣管插管或氣管套管內(nèi)）滴入生理鹽水或化痰藥物以利痰液吸出13 、小兒吸痰時(shí)，吸痰管要細(xì)，吸引力要小14 、貯液瓶內(nèi)液體不得超過瓶的2/3滿,,15 、吸引方法不當(dāng)，可帶來如下后果：a、氣道粘膜損傷：負(fù)壓過高，吸痰管開口正對氣管壁且停留時(shí)間長。b 、加重缺氧:吸痰不僅吸除一定量的分泌物，同時(shí)也帶走一定量的肺泡內(nèi)的氣體，使肺內(nèi)通氣量減少，