mect在特殊人群中的應(yīng)用譚立文

1、MECT在特殊人群中的應(yīng)用,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院譚立文,,,ECT,是沒有使用肌松劑和麻醉劑進(jìn)行治療，目前極少使用,是在通電流之前，使用一定量的麻醉藥物和肌松劑，在患者意識(shí)完全喪失及肌肉松弛后，進(jìn)行通電治療,傳統(tǒng)ECT,改良性ECT,,改良性電抽搐治療：1940年，使用箭毒作為肌松劑，為最早的改良性電抽搐治療。1955年，使用硫噴妥納+琥珀酰膽堿進(jìn)行ECT治療—現(xiàn)代電抽搐治療。,,適應(yīng)癥（一）,適用的癥狀 ：1

2、．嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺行為或明 顯自責(zé)自罪者。2．拒食、違拗和木僵者。3．極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人者。4．精神藥物治療無(wú)效或?qū)λ幬锊荒苣褪?者。,適應(yīng)癥（二）,適用的精神疾病 ： 1．抑郁障礙 2．躁狂癥 3．精神分裂癥4．其他,禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥,MECT無(wú)絕對(duì)禁忌癥,禁忌癥,,相對(duì)的禁忌癥,新近的心肌梗死,心功能不穩(wěn)定的心臟病,最近的顱內(nèi)出血,嚴(yán)重肺疾病,視網(wǎng)膜脫

3、離,嗜鉻細(xì)胞瘤,大腦占位病變及其它增高顱內(nèi)壓病變,出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤畸形,不良反應(yīng),不良反應(yīng),神經(jīng)精神系統(tǒng),惡心嘔吐等一般不良反應(yīng),心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),,,,,神經(jīng)精神系統(tǒng),記憶障礙 國(guó)外報(bào)導(dǎo)，7-63.9%（Fraster，1982），順行性遺忘和逆行性遺忘,大多于治療結(jié)束后3-6周內(nèi)恢復(fù)。意識(shí)障礙 持續(xù)數(shù)10分鐘。急性腦器質(zhì)性綜合征，如幻覺綜合征、情感欣快或遲鈍，一般持續(xù)7-10天。,,,心血管系統(tǒng),短暫的心

4、動(dòng)過速、收縮壓升高,室性早搏室速，罕有心臟停搏,,,,,呼吸系統(tǒng),遷延性呼吸暫停（遷延性窒息,呼吸功能不全,吸入性肺炎、肺膿瘍,氣道不暢（阻塞性呼吸困難）,ECT并發(fā)癥及處理,,并發(fā)癥,抽搐時(shí)間延長(zhǎng),呼吸停止過長(zhǎng),急性譫妄,呼吸道梗塞,頭痛,記憶損害,骨折,并發(fā)癥的處理,抽搐時(shí)間延長(zhǎng)：抽搐時(shí)間＞2分鐘考慮終止，可使用安定10mg/iv,或異丙酚50mg/iv。用藥后要密切觀察呼吸狀況。如無(wú)效，可重復(fù)使用同等劑量的藥物。,

5、,呼吸停止過長(zhǎng)：在抽搐結(jié)束后5分鐘仍未恢復(fù)自主呼吸時(shí)，通常認(rèn)為呼吸停止長(zhǎng)過，最簡(jiǎn)單的處理是持續(xù)輔助通氣直至自主呼吸恢復(fù)，如果5分鐘后仍未恢復(fù)，應(yīng)考慮氣管插管。目前司可林還沒有解毒劑，可嘗試使用新鮮血漿，提供擬膽堿酯酶。,,急性譫妄（包括激越）ECT后大約10%的患者會(huì)出現(xiàn)譫妄（激越）狀態(tài)，持續(xù)15-45分鐘或更長(zhǎng)，可使用安定10mg/iv終止，也可使用異丙酚50mg/iv。ECT后譫妄狀態(tài)常有反復(fù)傾向，在以后ECT時(shí)可預(yù)防使用可使用

6、安定。,,,呼吸道梗塞：是發(fā)作后期肌肉松弛引起的舌下墜造成的，也可能是食物反流所致，常常會(huì)造成病人窒息死亡。無(wú)痙攣反應(yīng)更為常見，所以應(yīng)當(dāng)加大電流避免這種反應(yīng)。一旦發(fā)生呼吸道梗塞，將病人的頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，使用口咽通氣道，設(shè)法疏通呼吸道。如果是食物反流所致，應(yīng)及早行氣管切開術(shù)。,,頭痛：由ECT電極對(duì)顳部肌肉直接剌激所至，通常有1/3的患者出現(xiàn)頭痛，可用熱敷和按摩緩解，也使用非甾體止痛藥。,,,記憶損害ECT后所有的患者都有不同程度的記憶損

7、害，這些副作用與電極位置、剌激的波形、電量大小、治療次數(shù)和頻度有關(guān)，大多數(shù)患者在數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)，少數(shù)患者可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。,,ECT的風(fēng)險(xiǎn)及安全性,統(tǒng)計(jì)報(bào)告表明，ECT的死亡率大概是每100，000患者，35例出現(xiàn)心臟驟停,2例死亡。與一個(gè) 小外科手術(shù)的死亡率相近或者和正常分娩的死亡率相近。,ECT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短及治療方面。ECT治愈的可能性 。ECT治療的臨床風(fēng)險(xiǎn)度(軀體情況) 。選擇治療或放棄治療的風(fēng)

8、險(xiǎn)/受益比較。,高風(fēng)險(xiǎn)人群的ECT治療,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者年齡問題 妊娠與產(chǎn)褥期 藥物的使用,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 腦腫瘤,由于顱腔體積固定，ECT治療時(shí)顱內(nèi)血流量和血腦屏障滲透性增高，腦血流量增加約100%，腦脊液壓力平均增高55cmH2O。顱內(nèi)壓增加，誘發(fā)腦疝出現(xiàn)，導(dǎo)致病人死亡，顱內(nèi)占位性病變一般禁行ECT治療，其使用必須在風(fēng)險(xiǎn)/利益衡量的基礎(chǔ)上判斷。

9、 如果病灶體積不大，顱內(nèi)壓正常，ECT治療的危險(xiǎn)性就不大。要降低這類病人的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮修改治療方案，如采用強(qiáng)抗高血壓藥，類固醇，利尿劑與過度通氣等,同時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診。,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 腦血管畸形,既往有出血又未經(jīng)治療的或伴有出血傾向的血管性疾病患者可能是ECT治療的危險(xiǎn)因素，但目前還未見此類文章的報(bào)道。由于在ECT時(shí)，收縮壓可升高至180-220mmHg，可引起腦血

10、管破裂出血，故應(yīng)慎用ECT，必要時(shí)應(yīng)考慮采用短效抗高血壓藥。,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 中風(fēng),患有中風(fēng)的病人可選用ECT ，穩(wěn)定期患者引起腦梗塞或腦出血的幾率較小 ,但對(duì)近期有過中風(fēng)的病人就較大,一般建議:中風(fēng)后三個(gè)月,病情穩(wěn)定者行ECT比較安全。對(duì)于腦出血患者, 必須通過藥物及時(shí)控制高血壓以免引起出血 。但對(duì)于缺血性腦血管疾病不要用強(qiáng)效降壓藥以避免低血壓,引起腦梗。而對(duì)于無(wú)臨床癥狀的經(jīng)MRI診斷的腦

11、血管疾病不會(huì)對(duì)ECT治療造成風(fēng)險(xiǎn) ,基底神經(jīng)節(jié)病變使用ECT容易誘發(fā)精神錯(cuò)亂。,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 癡呆,ECT治療癡呆患者一般都采用右單側(cè)ECT治療，運(yùn)用短脈沖刺激電流。只有在6次治療后癥狀仍無(wú)改善，或病情嚴(yán)重時(shí)才考慮使用雙側(cè)ECT治療。l周2次的治療可能比1周3次的治療能更少發(fā)生認(rèn)知功能障礙，并且療效不差。,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 癲癇,

12、ECT治療對(duì)癲癇的作用是利大于弊，尤其適用于復(fù)雜部分性發(fā)作的精神病性表現(xiàn)，通常為顳葉癲癇。使用抗抽搐藥物治療的患者接受ECT治療時(shí)不宜停藥，否則將增加發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)性。癲癇病人應(yīng)優(yōu)化抗驚厥藥的劑量，使其既可維持有效的癲癇控制又允許ECT誘導(dǎo)出充分的癲癇發(fā)作。,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 帕金森病,ECT對(duì)原發(fā)性帕金森氏病有很好的短期治療效果 ，也有證據(jù)顯示ECT也可改善其它病因（例如抗精

13、神病藥誘發(fā)）的帕金森氏癥 。病人經(jīng)ECT治療后，有可能導(dǎo)致認(rèn)知功能受損，甚至引發(fā)妄想 ，這些并發(fā)癥可選擇單側(cè)ECT和低治療頻率來(lái)避免。而ECT引起的多巴胺能性亢進(jìn)有可能導(dǎo)致精神病或運(yùn)動(dòng)障礙，這些可以通過謹(jǐn)慎降低擬多巴胺能藥物的用量來(lái)控制。,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 抗精神病藥惡性綜合征,如存在明確的NMS癥狀，尤其是廣泛或嚴(yán)重肌肉強(qiáng)直，在ECT時(shí)應(yīng)考慮采用非去極化肌肉松弛劑。病人應(yīng)進(jìn)行代謝及心血管系統(tǒng)的觀察。,伴有器

14、質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 心血管系統(tǒng)疾病,存在明顯的心血管疾病者，在ECT前應(yīng)進(jìn)行ECG，胸部X性檢查及血清電解質(zhì)測(cè)定,請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)生會(huì)診。如:心肌梗塞 ，心絞痛，充血性心衰，心瓣膜病，動(dòng)脈瘤，高血壓，高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律不齊可增加ECT風(fēng)險(xiǎn)。為了減低風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不要輕易取消ECT治療。有數(shù)據(jù)顯示使用抗精神性藥物治療產(chǎn)生的心血管疾病死亡率要高于ECT。 帶有起博器的病人在ECT前也應(yīng)會(huì)診

15、。不穩(wěn)定的心血管病在ECT前應(yīng)穩(wěn)定病情。任何風(fēng)險(xiǎn)都應(yīng)在ECT前解決，盲目使用ECT是不可取的。為降低ECT治療風(fēng)險(xiǎn)，在ECT前可繼續(xù)使用適當(dāng)?shù)膭┝康男难芩幬?。如短效心血管病藥，包括抗膽堿能藥，交感神經(jīng)阻滯劑，硝酸鹽類及其它抗高血壓藥，但應(yīng)避免因治療所致的低血壓。,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 糖尿病,ECT治療前要計(jì)算空腹降糖藥的用量，血糖過高會(huì)影響到抽搐發(fā)作。血糖過低降低抽搐閾值。 ECT

16、要密切監(jiān)控血糖的濃度, 包括在治療前一小時(shí)內(nèi)可接受的血糖濃度。不穩(wěn)定性高血糖或胰島素依賴型糖尿病，治療前務(wù)必與內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行協(xié)商。,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 甲亢,甲亢病人在ECT治療時(shí)存在誘發(fā)甲亢危象的危險(xiǎn) ，在ECT前應(yīng)接受特別咨詢，在每次治療前服用β-阻斷劑，除非有其它禁忌癥。甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、和假性甲狀旁腺功能低下等未有數(shù)據(jù)顯示在ECT治療時(shí)存在問題。,伴有器質(zhì)性疾

17、病基礎(chǔ)的患者 電解質(zhì)紊亂,高鉀血癥，低鉀血癥與低鈉血癥應(yīng)盡在ECT前糾正。在ECT中有高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)接受琥珀酰膽堿類非去極化肌肉松弛劑;低鉀血癥則會(huì)延長(zhǎng)ECT后呼吸暫停的時(shí)間，可致心臟并發(fā)癥;因此必須在治療前予以糾正。低鈉血癥會(huì)引起持續(xù)發(fā)作，必須在ECT治療前予以糾正，尤其是急性或重癥低鈉血癥。,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 慢性阻塞性肺病或哮喘,慢性阻塞性肺病

18、或哮喘患者在ECT前應(yīng)給予足量的支氣管擴(kuò)張劑或純氧吸入治療。如臨床需要，在ECT中及ECT后的恢復(fù)期中也應(yīng)使用。但茶堿應(yīng)停用或保持最低有效劑量。,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 食管逆流,胃輕癱，肥胖病，妊娠容易出現(xiàn)食管逆流。有食管反流風(fēng)險(xiǎn)的病人在ECT前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處理以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。H2-受體拮抗劑如雷尼替?。?50mg）口服藥每日兩次可降低胃酸度，也可使用胃復(fù)安或馬丁林（可促進(jìn)胃排空但有抑制精

19、神的副作用）, 枸櫞酸鈉（可中和胃酸）。胃復(fù)安尤其適用于胃輕癱。麻醉師在麻醉中采用環(huán)狀軟骨壓迫以減輕逆流帶來(lái)的危險(xiǎn)。,伴有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的患者 青光眼,ECT過程中可通過多種機(jī)制引起眼內(nèi)壓的增高, 從理論上講這一并發(fā)癥會(huì)在開角性青光眼的病人的病人身上發(fā)生，但目前還未有此報(bào)導(dǎo)。在ECT治療前進(jìn)行抗青光眼的治療。長(zhǎng)效抗膽堿酯酶眼藥水會(huì)延長(zhǎng)琥珀酰膽堿的作用,誘發(fā)的呼吸暫停時(shí)間,因此需要在ECT治

20、療前更換其他藥物治療一段時(shí)間。閉角性或狹角性青光眼屬于臨床急癥，會(huì)給ECT帶來(lái)很高的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用ECT治療。,老年患者,老年人應(yīng)慎使用ECT治療，尤其是對(duì)75歲以上的患有心血管疾病的患者會(huì)增加ECT 的死亡率。 ECT可用于任何年齡段的老人。ECT的效果不會(huì)因年齡增加而降低，反而可能增加。所有的軀體治療，包括ECT，在老年人中的風(fēng)險(xiǎn)均有增加，尤其是那些伴發(fā)身體疾病的老人。但臨床經(jīng)驗(yàn)表明ECT可能比其它的藥物治療有更低風(fēng)險(xiǎn)。,措施,由于老

21、年人的生理特點(diǎn)，抗膽堿能藥、麻醉藥與松弛劑的用量應(yīng)調(diào)整。隨年齡增加，抽搐閾值會(huì)增加，ECT的刺激強(qiáng)度應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。ECT導(dǎo)致的認(rèn)知損害可能在老年患者中較為嚴(yán)重，尤其是那些已經(jīng)存在認(rèn)知或神經(jīng)損害的病人，所以ECT時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇治療參數(shù)。,妊娠與產(chǎn)褥期患者使用精神藥物風(fēng)險(xiǎn),在妊娠的頭三個(gè)月，當(dāng)患者需接受精神藥物治療時(shí)存在致畸的風(fēng)險(xiǎn)。使用鋰可引起早產(chǎn)、羊水過多、新生兒甲低或鋰中毒。在妊娠后期，精神藥物對(duì)新生兒均有毒性。例如，抗精神病藥被證實(shí)與

22、新生兒震顫、坐立不安、運(yùn)動(dòng)異常及高張力有關(guān)，苯二氮卓類據(jù)報(bào)道可引起張力減退、呼息暫停及損害溫度調(diào)節(jié)功能。長(zhǎng)期使用抗抑郁藥可致新生兒抗膽堿能藥癥狀及停藥癥狀（包括膽小、易激惹、驚厥）。,妊娠與產(chǎn)褥期患者使用ECT優(yōu)點(diǎn),在妊娠期使用ECT，麻醉藥給胎兒帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)比精神性藥物小得多。琥珀酰膽堿通過胎盤屏障相對(duì)較少，對(duì)胎兒的影響不大。異丙酚與硫噴妥鈉的致畸性尚未得到全面研究。在ECT過程中短期接觸這些藥物應(yīng)該不會(huì)有問題，因?yàn)樵诔Ｒ?guī)治療劑

23、量下，致畸性與接觸時(shí)間關(guān)系密切。最近的研究資料支持在整個(gè)妊娠期內(nèi)都可將ECT的使用作為一種風(fēng)險(xiǎn)低、效果好的特殊疾病處理方法。,措施,ECT麻醉藥對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)雖然小于藥物治療，但潛在的致畸性與新生兒毒性應(yīng)在知情同意書中注明。妊娠病人在ECT中應(yīng)保持良好的氧合狀態(tài)，但不要過度通氣。妊娠病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，為減少此風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮ECT時(shí):停用抗膽堿能藥，使用制酸劑，胃腸動(dòng)力增強(qiáng)劑，H-2阻滯劑。ECT前建議采用非糖的溶液進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。當(dāng)

24、孕期超過14-16周時(shí)，ECT治療前與后應(yīng)進(jìn)行的胎心監(jiān)測(cè)。對(duì)高危妊娠婦女實(shí)施ECT，應(yīng)具備處理產(chǎn)科與新生兒急診的設(shè)施與人力。,產(chǎn)褥期患者使用ECT,哺乳對(duì)母親和嬰兒同樣有利，已成為嬰兒腸道喂養(yǎng)的常見方式。ECT過程中不必停止哺乳。但在知情同意書中應(yīng)注明ECT及精神藥物治療對(duì)哺乳嬰兒的潛在影響。 ECT中使用的麻醉劑對(duì)哺乳嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)很小。嬰兒與琥珀酰膽堿的接觸量很小，經(jīng)胃腸道吸收的量也很低。嬰兒從乳汁中吸收的劑量尚不足母親劑量的1%。

25、乳汁中出現(xiàn)的低量阿托品通常對(duì)嬰兒是安全的，但有些嬰兒可能對(duì)抗膽堿能藥的毒性作用敏感。,兒童與青少年使用ECT的風(fēng)險(xiǎn),在兒童與青少年中，慎重應(yīng)使用ECT治療，一般在其它治療方法無(wú)效或不能安全時(shí)，才考慮ECT治療。對(duì)于13歲以下兒童，ECT治療應(yīng)由兩位兒科專家一致同意。對(duì)于青少年，只需要一位專家的贊同。刺激劑量應(yīng)考慮兒童與青少年有較低的癲癇發(fā)作閾值的可能。,ECT中的藥物使用,避免因藥物產(chǎn)生副作用，藥物與治療相互作用而有可能產(chǎn)生的潛在

26、的副作用。由于一些藥物會(huì)對(duì)電抽搐的治療產(chǎn)生干擾，或者和電抽搐治療一起使用時(shí)，有產(chǎn)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)(認(rèn)知受損，抽搐發(fā)作延長(zhǎng)，心血管毒性等)，因此需要對(duì)此類藥物進(jìn)行撤除或改變。有些藥物停藥時(shí)，需要逐漸減少用量，這樣才能使停藥反應(yīng)最小。有些藥物可以在電抽搐治療的早晨服用，而有些藥物則只有在病人從治療中復(fù)元后才可以使用。在進(jìn)行電抽搐治療前，要對(duì)病人所用藥物及其劑量，哪些可以繼續(xù)服用，哪些必須停用，應(yīng)作出明確的規(guī)定。,電抽搐治療前可服用的藥物,抗

27、高血壓藥(利血平除外)抗心絞痛藥抗心律失常藥利多卡因 抗返流藥支氣管擴(kuò)張藥(茶堿除外)治青光眼的藥物(長(zhǎng)效膽堿酯酶抑制劑除外)皮質(zhì)類固醇激素。 但應(yīng)該警覺該類藥物有可能產(chǎn)生的副作用。例如，抗高血壓的β-受體阻滯劑可能會(huì)增加電抽搐治療過程中的低血壓和心博停止的風(fēng)險(xiǎn)。,ECT前應(yīng)停服的藥物,利尿劑 降糖類藥物包括胰島素 精神類藥物:鋰鹽、氯氮平,ECT前限制使用的藥物,茶堿 苯二氮卓類 抗癲癇藥 單