當代輸血與血液保護新概念

1、1,當 代 輸血 與 血液保護 新 概 念 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院附屬中醫(yī)院 麻醉科 劉慶,,2,今天準備介紹的內容主要有四 個 方 面,＊

2、一、輸血的歷史回顧＊ 二、輸血的危害＊ 三、減少輸血的生理基礎＊ 四、減少輸血的措施,3,,眾 所 周 知現(xiàn)代外科有 三大基礎支柱 ★ 麻 醉 術 ★ 抗 菌 術 ★ 止血 輸液 輸血術我們很難想象如果離開了這三項技術外科手術如何能夠開展,4,,其中同種異體輸血，對外科學和相關醫(yī)學科學的發(fā)

3、展，起到了極大的促進作用，作出了不可磨滅的貢獻。,5,,一、 輸 血 的 歷史回顧,6,,,,1667年冬天，一個狂躁型精神病人被帶到法國國王路醫(yī)十四的著名御醫(yī)Denis的面前，御醫(yī)為他進行了一種自認為理想的療法——向他體內輸入小牛的血液，認為這種方法有鎮(zhèn)靜作用。但這個病人在二次輸血后很快死亡。 這便是有記載的人類第一例輸血。,7,,此后，御醫(yī)的輸血法引起了廣泛、激烈的爭論。到 1670年，輸血療法終于

4、被禁止。從此，“輸血”這一概念整整沉寂了 150年。,8,,到 19 世紀英國的產科醫(yī)師 詹姆士（James）改進了輸血技術并 提 出只能輸人類的血液,9,,但是，1873年，波蘭醫(yī)生杰薩耶斯（F.Gesellius）揭示了一個驚人的事實：半數(shù)以上的患者在接受輸血后很快死亡。 因此輸血的有效性和安全性再次受到質疑。,10,,直到 1900年，奧地利病理學家Karl發(fā)現(xiàn)了血型的存在，輸血療法的前景才微露曙光。隨后美國

5、的拉維生（ Lewisohn）試驗成功了抗凝劑，從此輸血療法終于正式登上大雅之堂。Karl 也因此獲得了1930的諾貝爾生理學獎。,11,,可見，雖然從 Denis 御醫(yī)開始首例輸血到現(xiàn)在已有三百多年之久，但真正意義上的輸血才僅有不足百年歷史。,12,,輸血使很多原來無法進行的手術成為可能。由其是在第二次世界大戰(zhàn)中，挽救了成千上萬名傷員的生命。,13,,此后，在整個二十世紀，人們對輸血的認識似乎沒有再次取得進展。直到二十世紀末，才開

6、始對輸血的危害有了新的認識。,14,,一項權威性的報告指出，大約有66%的輸血都是不正確的。而且，人們對于輸血傳播疾病的認識顯然遠遠落后于這些疾病的實際傳播。,15,,近一、二十年來，大量的回顧性和前瞻性研究資料，對輸血的危害性提出了很多新的看法。 特別是輸血在目前尚未解決的兩大頑疾——癌癥的復發(fā)和愛滋病的傳播中起到了極壞的作用。,16,二、輸血的 危害！,,17,,1、傳播 疾病,18,,,乙型

7、 肝炎,19,,☆ 我國人群中乙型肝炎病毒攜帶者高達9%，約有 1億人之多。 ☆ 獻血員雖經(jīng)嚴格篩選，但輸血后感染乙肝者仍占0.3-1.7%，原因是：,20,,▲ 供血者處于急性潛伏期 或 ▲ 乙肝病毒低含量攜帶者 不易檢出 。,21,,,丙型 肝炎,22,,◆ 20世紀70年代發(fā)現(xiàn)丙型肝炎的發(fā)病率高達7 %—12

8、%，占輸血后肝炎的90 % 。 ◆ 由于丙肝發(fā)病平均要在15周后才能檢出HCV，故已感染丙肝的獻血員常被漏診，而且還有大約15%的丙肝根本不能檢出。,23,,,艾滋病,24,,自1981年6月5日美國《發(fā)病率和死亡率周刊》（MM-WR)報告第一例愛滋病以來人類對AIDS已重點研究了20多年,25,,愛 滋 病 但至今令人聞風喪膽的

9、 AIDS 仍在全世界肆虐 大有使人類社會 苦心經(jīng)營的大廈 搖搖欲墜之勢,26,據(jù)WHO公布的最新數(shù)字,,4200萬,全球AIDS 的基本情況是：到2002年底全球感染人數(shù)已達 4200萬尤其是1995年后每年竟以 30%的速度飆升 2002年全球死亡人數(shù) 高達 310萬,27,,,按此速度發(fā)展在2010年 HIV 感染者將達到 駭人

10、聽聞的 1 億 人！,28,,在我們鮮花盛開的國土上情況又如何呢？,29,,1985年6月3日 是一個 令王愛霞教授 終身難忘的日子,30,,這一天，在北京協(xié)和醫(yī)院，一個美籍阿根廷人以“肺部感染”被收入外賓病房。下午入院時神志尚清，但呼吸困難進展迅速，到晚上已呈昏迷。胸片顯示：除左上肺尚有少量正常肺組織外，其余全是“白

11、肺”。,31,,經(jīng)與患者遠在大洋彼岸的美國醫(yī)生電話聯(lián)系后證實其早已患 A I D S,32,,1985年6月6日早晨，患者死亡。病檢發(fā)現(xiàn)其HIV陽性并有病毒、細菌、原蟲、真菌等多種感染。 這就是在中國大陸發(fā)現(xiàn)的,AIDS “第一號病人”,33,,,4,自 1985 年發(fā)現(xiàn)第1例以來到目前感染人數(shù)已達 104萬暫列印度、泰國與柬普寨之后“屈居”亞洲第 4,34,,另據(jù)估計可能還有80余萬未被檢出如不很好控制到 2

12、010 年可能超過 1千萬！成為名副其實的AIDS超級大國！,35,,性傳播經(jīng)血液傳播母嬰垂直傳播是 AIDS 的三大傳播途徑,36,,我們今天要講的當然只是經(jīng) 血 液 傳 播,37,,,請看震驚世界的法國污血案,38,,1985年8月，法國登山愛好者 耶斯.阿伯特（Yves Aupic）在攀登勃朗峰時不慎摔傷，接受了輸血，兩年后他被告知已成為HIV攜帶者。后來發(fā)現(xiàn)在80年代中期，大約有4000 名法國人因輸血或使用血

13、液制品而感染了 HIV。,39,,,！,這 就 是 震 驚 世 界 的“ 法 國 污 血 案 ” ！,40,,其實在1982美國已發(fā)現(xiàn)HIV可以經(jīng)血液傳播的證據(jù)，并于1984年5月要求對庫血進行HIV檢測。,41,,1985年4月，時任法國國家輸血中心主任的 梅沙爾（Michel） 到美國亞特蘭大參加了愛滋病會議，得知一種加熱的方法可使血液中的 HIV 滅活。,42,,但他回到法國后，卻因種種利益關系下令“按正常渠道用完血庫中未經(jīng)處

14、理的血液”，導致了“法國污血案” 的發(fā)生。,43,,1992 年法國高等法院判處 Michel 4年監(jiān)禁和10萬美元罰金，法國輸血中心向受害者賠款 158 萬美元。,44,,但受害者繼續(xù)上訴，致使法國社會事務部長、衛(wèi)生部長及總理均受到審判。至今受害者的上訴仍在進行。,45,,更令人不安的是，法國絕非是世界上唯一出現(xiàn)HIV污染血液的國家。由于血液污染，1988-1990 兩年間，羅馬尼亞兒童HIV陽性率達到30/百萬。,46,,

15、另據(jù)加拿大《渥太華公民報》最近披露，美國曾向加拿大出口監(jiān)獄囚犯的血，致使6500人因此感染HIV！,47,,據(jù)國外報道， 經(jīng)輸血或血液制品 傳播愛滋病的發(fā)病率為 1/60000 —1 /100000。,48,,僅1994年統(tǒng)計 全世界在15年中經(jīng)輸血或血液制品感染愛滋病毒 的達60 萬人之多 占 HIV 感染總數(shù)的15%,49,,我國的情況又如何呢？,50,,中新網(wǎng)4月11日消息，據(jù)衛(wèi)生部最新統(tǒng)計顯示，血

16、液傳播是目前我國艾滋病最主要的傳播途徑。 占72.6%；經(jīng)性接觸途徑感染占8.4%；母嬰傳播感染為0.3%，還有18.7%的傳播途徑不祥。,51,,與他人共用注射器吸毒是血液傳播的主要途徑之一。 另一個重要途徑就是賣血與輸血和使用血液制品。,52,,我國去年的統(tǒng)計經(jīng)采血感染HIV者占總感染人數(shù)的9.7 %也就是說有9萬7千人之多！,53,,＊ 這實在是一組 十分驚人的數(shù)據(jù)！ ＊ 這實在是一

17、個 十分可怕的事實！,54,,河北武安市邑城鎮(zhèn)農民王為軍之妻靳雙英于1997年8月1日在沙河市康泰醫(yī)院生下一女嬰，8月4日輸血400 ml。產后不久出現(xiàn)雙乳腫痛、口腔潰瘍等癥狀，1999年4月經(jīng)北京地壇醫(yī)院確診為艾滋病，同年5月16日死亡。,55,,一月后，其女兒也被確診為艾滋病。于是王為軍懷疑是輸血有問題。 經(jīng)有關部門調查，康泰醫(yī)院所輸?shù)难菏沁`反規(guī)定私采的血，在采血前未對獻血員進行健康體檢

18、。,56,,,2000年8月王為軍將康泰醫(yī)院告上法庭。并蓄發(fā)明志，不贏官司，誓不剪發(fā)。,57,,經(jīng)邢臺市中級人民法院三次開庭審理。判決康泰醫(yī)院賠賞王為軍36.2萬元。原、被告均不服，兩次提起上訴。河北省高級人民法院公開審理了此案，于2004年4月29日作出終審判決，維持原判。,58,,王為軍蓄發(fā)5年，終贏官司，2004年5月14日，他終于剪下長發(fā)，在愛妻墳前焚化，以奠其冤魂。,59,,20世紀90年代初期在中國內地開始的非法采血，在河南

19、等省造成了艾滋病大面積擴散，感染人群數(shù)以萬計。而這些收集起來的鮮血，直接流入了醫(yī)院、流入了生產血制品的工業(yè)流水線。,60,,時至今日，這種現(xiàn)象在我國仍非罕見。據(jù)中央電視臺2004年3月20日焦點訪談披露，廣東德慶縣紅十字會血漿站在該縣衛(wèi)生局的默許下，公開非法跨地區(qū)采血漿，非法賣血漿者涉及湖南、湖北、廣西等省。,61,,這些人既未經(jīng)過嚴格體檢，又未按規(guī)定15天以上采一次，很多人3－5天賣一次，有的甚至一天賣兩次！毫無疑問，這給他們的身體健

20、康、血液制品的質量及艾滋病等嚴重疾病的傳播造成極大的隱患。,62,,據(jù)最近報道，德慶縣上至縣長，下至衛(wèi)生局長等等均受到了應有的處分。雖然如此，也難以挽回他們給艾滋病傳播所造成的燎原之勢！,63,,河南省現(xiàn)已有艾滋病患者3.5萬人，分布在豫東南13個國家級和省級貧困縣的38個村莊。,64,,那么經(jīng)過正規(guī)程序采集的血液是否就百分之百的保險呢,65,,年僅7歲的小飛2002年6月開始出現(xiàn)皮疹、頭暈眼花等癥狀，2003年9月被確診為艾滋病

21、，后被確定為是在北京某大醫(yī)院作腭裂修補術時輸血所致。其父向醫(yī)院索賠86萬元。,66,,2002年初，河南開封縣一位婦女被確診為艾滋病，最終確認是1995年1月因宮外孕手術在開封第二人民醫(yī)院輸血所致。她向醫(yī)院索賠49萬元。今年初，開封人民法院一審判決醫(yī)院賠賞10萬元。,67,,另據(jù)《今日說法》披露：家住鄭州的晶晶今年8歲，1996年1月6日，出生40天的晶晶因急性肺炎在鄭州兒童醫(yī)院住院時因輸血感染艾滋病。 她當時所輸之血的提供者是：

22、河南省紅十字血液中心 鄭州市中級人民法院一審判決血液中心賠賞晶晶67萬5千元。,68,,,？,按理說，正規(guī)醫(yī)院所用血液，獻血員都經(jīng)過嚴格的體檢，為何還會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？,69,,這就是所謂“窗口期”在作怪！,病魔潛伏在體內蠢蠢欲動,70,,因 HIV 感染后要數(shù)周到數(shù)月才能在血中檢出抗體，故獻血員在感染后很可能被漏診 。這段既已感染卻又不能檢出的時期，稱之為“窗口期”。過去認為HIV的“窗口期”為10周，2003年報道縮

23、短為4周。,71,,可喜的是，中國政府現(xiàn)在非常重視這一問題近年來采取了一系列強有力的措施。,72,,國務院副總理、衛(wèi)生部部長吳儀在2004年4月6日召開的全國艾滋病防治工作會議上的講話指出：血源性傳播是最具危險的艾滋病傳播途徑。為了徹底杜絕因采供血傳播艾滋病，必須進一步加強血站建設和規(guī)范血站管理……,73,,雖然經(jīng)過我國政府各級部門的不懈努力，目前經(jīng)采供血的傳播途徑已基本得到控制。但是，我們仍不能掉以輕心。因為，就連美國這樣血源篩選最嚴

24、格的國家，每年都有幾百份 HIV 感染的血液進入血庫！,74,,其它經(jīng)輸血可傳染的疾病還有 巨細胞病毒、人類T淋巴細胞白血病病毒1型、丁型肝炎、瘧疾、絲蟲病、黑熱病、錐蟲病、弓形體病、貝氏蟲病、梅毒、 等 等。,75,2. 抑制免疫功能,,76,,▼ 1993年阿佩斯（Opelz）等發(fā)現(xiàn)，在腎移植前輸血可降低排異反應，提高移植腎的成活率▼ 以后的大量工作發(fā)現(xiàn)，輸血特別是多次輸血，可廣泛降低各種抗原的免疫應答

25、，使受血者產生全面的免疫抑制，對移植器官成活、腫瘤復發(fā)、術后感染等均有很大影響。,77,,腫瘤復發(fā),78,＊頭頸部腫瘤 復發(fā)率（%）,輸 血 組 未輸血組 69 19 其中輸血組 5 年隨訪生存率明顯降低。,79,＊ 乳腺癌 5年生存率（%）,輸 血 組 未輸血組

26、 51 65 有腋下淋巴結轉移者 死亡率隨輸血量的增多而增高。,80,＊肺癌 5年生存率（%）,輸血組 未輸血組 151例分析 27 44 106例分析 62 76 另有352例非

27、小細胞癌分析，輸血兩次以上者復發(fā)率增加，存活期縮短。,81,＊ 大腸癌 5年生存率（%）,輸血組 未輸血組 51 84,82,,另一組 197 例乙狀結腸癌病人 1 年內死亡率 輸血組 未輸血組 43 9

28、 而且輸血者復發(fā)時間提前， 輸血越多，預后越差。,83,＊前列腺癌 5年復發(fā)率（%）,輸血組 未輸血組 54 31 其中輸全血者復發(fā)率最高,84,＊宮頸癌 復發(fā)率（%）,輸血>1000ml <1000ml 未輸血 22.4

29、 14 12.8 如術后放療，使免疫機能更為低下， 更增加輸血者的復發(fā)率。,85,＊胃癌,據(jù) 231 例統(tǒng)計分析，輸血組 的 5 年存活率明顯低于未輸血組，而且各年的存活率均低于未輸血組。,86,術后 感染,,87,,手術后各種途徑均可引起感染。而輸血所致的免疫抑制，使術后感染和病死率增加。,88,,在一組直腸癌手術后的觀察中，發(fā)現(xiàn)術后感染與輸血呈正相

30、關，并呈量效關系。 另一組196例胃癌術后，平均輸血4.2單位的病人有36.2%發(fā)生感染；而未感染者平均輸血只有2.7單位。,89,,據(jù)國外統(tǒng)計 圍術期感染的比例為： 輸血者 未輸血者 25 % 4 %,90,器官 移植,多次輸血雖可使移植器官的存活率增加，但自從1978年有了抑制排斥

31、藥環(huán)孢菌素A等后，已不再強調 用輸血來抑制免疫，因相比之下，冒傳染肝炎和愛滋病的風險，實在是得不償失。,91,3.其 它,其 它 危 害 如： ☆ 血型不合 ☆ 血液污染 ☆ 過 敏 ☆ 凝血紊亂 等等 更是眾所周知。,92,,據(jù)《醫(yī)學論

32、壇報》2002年10月24日報道，給危重病人輸血，不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。,93,,比利時一項在 ICU中的 研究表明 器官功能障礙程度相同的病人 輸血組28天病死率為 22.7 % 而未輸血組只有17.1 %,94,,,既然輸血有如此之多的危害，那么盡可能的減少輸血，是不是保護血液的最好措施？,95,,因 此 從多

33、方面想方設法 減少輸血 已成為醫(yī)務工作者當前的 一個重要課題！,96,三、減少輸血的,生理基礎,97,,血液 稀釋 是目前減少輸血 或不輸血的一個重要方法,98,,雖然手術中紅細胞的丟失使血氧載體減少 但是機體可通過一系列的生理代賞機制 改善組織氧合 因而

34、 有限度的血液稀釋 不僅沒有危害 反而有良好的作用,99,,,1、 增加組織 的 氧合作用,100,血粘度降低,全血粘度與紅細胞壓積呈指數(shù)相關，壓積增高粘度成倍增高。所以，血液稀釋后，血粘度降低，使組織獲得更好的氧供。,101,外周血管阻力降低,血液稀釋后外周血管阻力降低，血液流速加快，使血液分布更均勻，有利于組織對氧的攝取

35、和利用。,102,增加心排血量,血液稀釋后雖然單位血容量中因血紅蛋白減少而使氧含量下降，但由于血流速度加快，每搏量增多，故心排血量增加，因此氧輸送量反而有所增加。,103,氧離解曲線右移,血液稀釋后氧離解曲線右移，氧離子更容易從血紅蛋白中釋放，使組織得到更多的氧供。,104,,,2. 機體有代賞 血漿蛋白下降的能力,105,,血液稀釋后雖然血漿蛋白下降但 可 通 過 ★ 肝臟加速蛋

36、白合成 ★ 減少蛋白分解 ★ 血管外蛋白轉移入血管內 ★ 以及補給膠體溶液 來維持正常的血漿膠體滲透壓。,106,3、 不明顯 影響凝血功能,,107,,只要紅細胞壓積不低于25 %，術前無凝血障礙及肝功不良者，血液稀釋不會對凝血功能產生明顯影響。 經(jīng)研究，目前用于血液稀釋的新一代明膠液體，大量輸入也不會對凝血系統(tǒng)產生明顯影響

37、。,108,,,4、對各重要器官的 影響,109,,只要紅細胞壓積不低于25 %，由于血液稀釋后血流改變，對心腦、腎、肺等循環(huán)均有一定的良性作用。,110,,,四、 減少輸血的 措施,111,,,讓我們先來看一看國外的輸血情況,112,,自80年代后，美國、日本等發(fā)達國 家都極力推薦自體輸血。 在美國，自體輸血預定要達到總輸 血量的80 %—90 %。 在日本，術前自體備血800-120

38、0ml 的病例已達到86 %—90 %。 在澳大利亞也達到了60 %。,113,,再來看看我國的情況,114,,據(jù)1996年統(tǒng)計，我國臨床同種異體輸血量正以每年10 %的速度遞增，單是北京市一年的用血量就高達 30 噸！ 另一方面，血源供應越來越緊張，因輸血引起的醫(yī)療糾紛也越來越多！,115,,另據(jù)國外報道，擇期手術中輸血的病人有25 %是不必要的。而在我國，這個數(shù)字

39、高達 50 %！,116,,從以上對比不難看出，在糾正輸血問題的偏見方面，我們還真可謂 任重而道遠 不過好在以北京阜外醫(yī)院為首的一批大醫(yī)院，已經(jīng)在這方面給我們開了一個好頭。,117,,作為心血管病?？漆t(yī)院的阜外醫(yī)院，已有50 %的病人在圍術期不輸血及血液制品，平均每例手術輸血量已降到了400 ml以下。,118,,另據(jù)信息時報2004年5月24日報道： 暨

40、南大學華僑醫(yī)院日前收治了一中年外籍人士，由于病情需要，他必須做腎移植手術。但這位外籍人士家族對血統(tǒng)的純潔性十分看重，全家人一致表示：寧可死在手術臺上，也絕不輸一滴別人的血！,119,,一般手術前，醫(yī)院都會請患者家屬簽一份輸血同意書。但其家屬不但不簽輸血同意書，反而要求醫(yī)生簽下保證書，保證無論在手術中遇到什么情況，都絕不為他輸血。,120,,在手術和麻醉醫(yī)生的共同努力下，這位外籍人士在手術中出血量還不到100毫升。 由于一直

41、重視節(jié)約用血，目前該院九成以上手術都無須輸血，甚至巨大肝腫瘤、髖關節(jié)置換、直腸癌等手術都幾乎不用輸血。,121,目前減少輸血的措施雖然有很多種， 但歸結起來不外乎四大類：,★ 減 少 出 血★ 血 液 稀 釋★ 自 體 輸 血★ 成 分 輸 血,122,1、,減少出血,,,,123,經(jīng)典的減少出血的措施不外乎有兩條：,徹底止血：除要求手術操作熟練精細外，目前最常用的方法就是使用電凝止血（包括激光刀

42、、氬氣刀等）。,124,,控制性降壓：一些較大的手術，在嚴密監(jiān)控下行控制性降壓，可使術野出血減少到最低限度。,125,,骨盆和骶尾部腫瘤手術，常出血兇猛而難以控制，近年來國內外報道，在直視下腹主動脈阻斷法可明顯減少出血。,126,,,四川大學華西醫(yī)院更于2003年報道了經(jīng)股動脈置入球囊導管阻斷腹主動脈，取的了更好的效果。,127,,2、血 液 稀 釋,128,術中血液稀釋是最常用的一種方法,又可分為★ 急性等容血液稀釋（ANH）

43、與★ 急性超容血液稀釋（AHH）,129,,◆急性等容血液稀釋（ANH）顧名思義，即出多少輸多少。 對于術前血常規(guī)檢查正常的病人來說 術中失血量 < 總血量的 20 %一般勿須輸血可以膠體液及晶體液替代,130,,晶體液與膠體液的優(yōu)劣之爭一直進行了二十多年，至今仍未有定論。晶體液的支持者強調其費用低廉、只要量足效果就好、腎功能保護、過量后再分布快等優(yōu)點。,131,,膠體液的支持者則強調若要保持有效容

44、量需大量晶體液，易導致軟組織及肺水腫，而膠體液則有擴容性能高、可在血管內滯留較久等優(yōu)點。,132,,自１８８７年鹽溶液被用于救治出血性休克以來，各種晶體溶液已廣泛用于臨床 。晶體液可以補充功能性細胞外液，增加腎小球濾過率，補充電解質。,133,,但晶體液擴容時效短、擴容效力低下，必須大量輸入。如輸注乳酸林格氏液（ＲＬ），只有２０％存在血管內，８０％到組織間隙中。,134,,因而晶體液大量輸入易導致組織水腫，不能真正改善決定組織細胞氧供的

45、全身微循環(huán)的灌注，使危重或大手術患者發(fā)生術后器官衰竭的機會大大增加。,135,,白蛋白所提供的膠體滲透壓對維持血管內容量和防止水腫的臨床療效較好，一直被認為是容量治療的金標準，然而白蛋白不但來源有限，而且也和血液有相同的顧慮。,136,,１９１５年Ｈｏｇａｎ第一次將人造膠體明膠溶液用于臨床，但由于其較弱的擴容作用和不良反應促使人們不斷探索更理想的膠體溶液。１９４５年，右旋糖酐用于臨床，其擴容作用較強，但對凝血因子和腎功能有影響。,137

46、,,１９６２年，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ首次將羥乙基淀粉引入臨床。經(jīng)過３０余年的工藝改進，羥乙基淀粉已逐漸成為歐美國家最受歡迎的人造血漿代用品。,138,,正因為眾說紛紜所以研究仍在繼續(xù)進行 目前較有說服力的觀點也許是一般情況下可用價格低廉的晶體液而大手術時或快速血液稀釋時可使用擴容持續(xù)時間長、效果好的膠 體 液,139,,最常用的晶體液當然是平衡液， 但輸入量應 3 倍于失血量， 而且在血管內停留時間很短暫， 故有人認

47、為不如膠體液好。,140,,,目前臨床使用的膠體液有 ☆右旋醣酐類 ☆ 明 膠 類 ☆ 新一代 羥乙基淀粉 ☆ 益 極 疏 等等,141,,右旋糖酐 是一種由葡萄糖荃聚合成的多糖高分子物。臨床上應用的有二種：中分子量(7萬)，低分子量(4萬左右)、,142,,中分子右旋糖酐作用：搶救急性大量出血，可快速輸注中右500-1000m1，若輸注過多，可增加出血傾向,因而在使用上受

48、到了限制。,143,,低分子右旋糖酐可擴充血容量，造成血液稀釋，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)；但它還可抑制血小板功能，使出血時間延長，故多作為微循環(huán)灌流的輔助治療，而不作為擴容治療。,144,,由于右旋糖酐對凝血功能的影響，還可對血型的判定帶來干擾。所以，右旋糖酐的使用在目前并不是很普遍。,145,,目前我國使用的明膠液為德國貝朗公司提供原料沈陽貝朗公司生產的琥珀酸明膠注射液商品名 佳樂施原名 血定安,146,,,因此在二十

49、世紀九十年代末，由于受瘋牛?。˙SE）的影響，曾一度中斷進口。,明膠液的基本原料為牛骨,147,,1999年，我國有關部門派出北醫(yī)大三院教授 陳清棠天津醫(yī)大二院教授 王紀佐中國藥品生物制品研究所研究員 徐康森 專程赴德國調研，結果認為佳樂施可以排除BSE污染的可能，于是禁令重開，在各醫(yī)院的使用量也大幅度上升。,148

50、,,過去老一代的羥乙基淀粉稱為706代血漿由于缺點較多，現(xiàn)已未生產現(xiàn)由Fresenius Kabi生產的HAES-steril（賀斯中分子羥乙基淀粉） 是低取代級的換代產品克服了706的缺點在國內外臨床上得到了廣泛使用,149,,2003年4月在海南召開了全國容量治療研討會，就液體治療的重要性和賀斯的臨床意義進行了廣泛研討。來自全國各地50多位外科專家參加了會議。,150,,醫(yī)學論壇報為此出了?？?，前中華麻醉學會主任

51、委員、北京協(xié)和醫(yī)院羅愛倫教授親自撰文介紹并推薦賀斯。,151,,賀斯是中分子量低取代級羥乙基淀粉（ＨＥＳ）的代表藥物，是目前歐洲應用最廣泛的人造血漿代用品。其平均分子量為200000Ｄ，平均克分子取代級為0.5。,152,,克分子取代級（Ｍｓ）和取代方式,153,,克分子取代級（Ｍs）反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強度。羥乙基基團在Ｃ2位置的取代對血清淀粉酶的抵抗力最強。,154,,分子量相同時，Ｍs 越高（＞0.6），則血管

52、內停留時間越長，其不良反應發(fā)生率也越高，尤其對凝血機制的影響越大。,155,,賀斯的克分子取代級為0.43～0.55。因此克服了706代血漿的缺點。,156,,賀斯的作用機制包括：阻礙白細胞和內皮細胞的黏附；降低黏附因子濃度；改善內皮細胞供血和活性；防止和減輕毛細血管漏。賀斯獨特的理化特性、藥代動力學特征和作用機制，使其適用于各種容量不足和休克的治療。,157,,血容量丟失１ Ｌ的病人，需輸入3L平衡液或1.6Ｌ的明膠溶液，２小時后還必

53、須繼續(xù)補充方可維持正常血容量。如果輸入賀斯６％，只需要１ Ｌ，而且一次給藥后循環(huán)穩(wěn)定可維持４～６小時。５％的人白蛋白和右旋糖酐也只需１ Ｌ，但循環(huán)穩(wěn)定性的維持不如賀斯，擴容時間也短。,158,,賀斯的低取代級保證了其可以在短時間內快速清除。其血漿半衰期僅為３～４小時，１周后，可完全自體內清除。賀斯在推薦劑量內，對凝血機制的影響僅限于血漿稀釋效應。,159,,賀斯不影響腎功能。由于賀斯的分子結構與糖原非常相似，所以無免疫原性；類過敏反應發(fā)

54、生率非常低，僅有0.058％，為明膠溶液的1\6，右旋糖酐溶液的1\4.7。,160,益 極 疏,益極疏是我國三九集團近年生產的 409 代血漿的換代產品，雖然它的成份含量和 409 一樣，但是據(jù)說由于工藝流程不同，所以純度不同，故副作用大為減少，因而在用量上也打破了過去的限制。,161,,近來國內又有菲克雪濃、右 旋醣酐氨基酸復合液等新的膠體液進入臨床。各種膠體液的優(yōu)劣文獻報道也其說不一，但在血液稀釋中根據(jù)各個醫(yī)院或醫(yī)生的不同用藥習慣

55、，均得到了大量使用。,162,,當失血量超過500—1000 ml以上時，可部分間斷輸入濃縮紅細胞，使Hct 維持在25 %左右。當出血較多的手術步驟完成后，再適量補給混懸紅細胞，血漿部分則以膠體液代之，如此可盡量減少全血對機體免疫功能的影響。,163,◆急性超容血液稀釋（AHH）,在術前短時間內快速輸入一定量的膠體液，使血管內容量高于正常，因而使手術時實際出血相對減少的方法，因操作簡便，效果突出，在國內外使用越來越多，大有取代ANH

56、之勢。,164,,但應注意其先決條件是 ▲ 估計術中失血量在40 %以下 ▲ 心肺等重要器官功能正常 ▲ 有CVP、BP、HR、ECG等監(jiān)測,165,具 體 方 法,于手術開始前25min內快速輸入膠體液15-20ml/kg，使血容量增加20 %左右，必要時可給硝酸甘油等血管擴張劑，術中用膠體及晶體液保持超容，若Hct 降到25 %以下時則輸濃縮紅細胞，術畢適當利尿。,166,3. 一支獨秀的,,自 體

57、 輸 血,167,,請看： 2002 年 12 月 30 日 東京消息,168,,69歲高齡的 日本 明仁天皇 不幸身患前列腺癌，準備行根治術，預計手術時間長達6小時。為了避免異體輸血，日本醫(yī)界專家為他設計了周密的自體輸血方案，在術前一月內每周采自體血一次，共計采血4次，以備手術時回輸。,169,,這就是最典型的 自體輸血病例,170,,

58、自體輸血可通過 ◇ 術前采集自體血 ◇ 術中血液回收兩種方法來實現(xiàn),171,◆ 術前采集自體血,,172,,術前采集自體血的基本條件 成人體重不低于50kg 血紅蛋白不低于100g/L 血漿蛋白不低于30g /L Hct 不低于30 % 重要器官或系統(tǒng)無明顯疾病 無血行感染或轉移性疾病 估計術中失血多,173,具體方法,符合以上條件者，術前每周可采自體血 1 個單位（200-400 ml），采血前輸

59、入等量膠體液或 2-3倍平衡液，最多可采集4個單位，末次采血不得晚于術前3天。采血期間每日補給鐵200 mg, 術前復查 Hct 及血漿蛋白應接近正常。,174,,若估計術中失血量不是很大則可在手術當日麻醉后在手術臺上采集自體血400-600ml并輸3倍的晶體液或1-2倍的膠體液,175,,以上兩種方法采集的血液 都應暫存在冰箱中待出血較多的手術步驟完成后再輸入患者體內,176,,如此可使已降低的Hct迅速提高而且據(jù)最

60、近報道自體輸血對免疫功能還有內在的調節(jié)作用,177,◆術中血液回收,,178,,術中血液回收已有多年的歷史，我科從20世紀70年代起亦進行了這項工作，使用的當然是最原始的最簡單的方法，最初是用杯子舀，后來進步到用吸引器吸出術野的無污染的血液，經(jīng)抗凝處理、簡單過濾后即輸回患者體內，借此挽救了許多危重病人的生命，同時也為他們節(jié)約了大量費用。,179,,但后來認識到，這種原始的回收方法有不少缺點，最明顯的就是那些破碎的血細胞等有害物質被

61、一并輸入了體內，可給患者帶來許多負面效應。,180,,而近年發(fā)明的血液回收機，很好的解決了這一問題，可對回收的血液自動進行過濾、洗滌、濃縮等處理，作到完全無害后再輸入患者體內。它唯一的缺點是價格較高。不過，與冒感染致命性疾病的風險相比，絕對應該說物有所值！目前我市有條件的醫(yī)院已在使用。,181,4、成份輸血,當減少出血、血液稀釋、自體輸血三件法寶都無能為力必須行同種異體輸血時 我們還可以亮出最后一件法寶：成份輸血,182,

62、,由于對受血者免疫功能造成不利影響的主要是白細胞與血漿中的成份，故只要不是明顯的低蛋白血癥，則應盡可能輸紅細胞。令人高興的是，我院輸血科已開展了這項工作。,183,,急性出血時的成分輸血失血量 輸血種類 >20% 紅細胞 >40% 紅細胞＋普通冰凍血漿 >60% 紅細胞＋新鮮冰凍血漿 >75%

63、 同上＋血小板或新鮮全血,,184,,全血與紅細胞＋血漿有何區(qū)別？關鍵的區(qū)別在于保存條件的不同！,185,,紅細胞 4。C血小板 22。C凝血因子 －20。C,186,,由此可以看出，在全血中，根本就不可能有血小板何凝血因子。,187,,現(xiàn)認為，是否進行成分輸血是反映一個人醫(yī)院與醫(yī)生水平高低的標志之一。,188,,按國家要求，成分輸血比例應達到三級醫(yī)院

64、 70％三特醫(yī)院 85％目前歐美 94％我國三醫(yī)大與301 95％,189,,值得高興的是，2003年底，長壽區(qū)安全工作會與無償獻血工作會已把輸血安全與成分輸血提上了議事日程，要求獻血要保證質量，用血保證安全，提倡成分輸血，成分輸血在今年要達到50%。,190,,五.輸血指征,191,,傳統(tǒng)的輸血指征是：Hb

65、＜100g/L或Hct＜30%。然而隨著近年來對用血安全的關注，已進行了重新評估，發(fā)現(xiàn)若僅就血液的載氧能力而言，即使Hct等于20%，依然能保持正常。,192,,所以衛(wèi)生部2000年輸血指南如下,193,,內 科 病 人：慢性貧血及缺氧，Hb＜60g/L或Hct＜20%時輸紅細胞;內科急性出血或有出血性休克，Hb＜60g/L或Hct＜22%時可考慮輸全血；,194,,手術及創(chuàng)傷病人：1. Hb＞100g/L不必輸血；2. H

66、b＜70g/L輸濃縮紅細胞；3. Hb70-100g/L之間時，根據(jù)病人的代償能力、一般情況和臟器病變情況決定是否輸血。,195,,ASA輸血指南：1. Hb＞100g/L不必輸血；2. Hb＜60g/L可輸血；3. Hb60-100g/L之間時，根據(jù)病人 具體情況而定。,196,,為防止臨床上不恰當?shù)妮斞?，美國一些醫(yī)院還制定了行之有效的制度，如設立輸血委員會，審查手術中輸血病人術后的確Hct，如超過33%，則麻醉科醫(yī)生必須說

67、明輸血的原因，然后由輸血委員會評估其輸血是否恰當。,197,,六、 小 結醫(yī) 學 界已向輸血亮起了,,紅 燈,198,,本文介紹了目前認識到的輸血的危害指出凡可輸可不輸血者最好不輸對手術病人，應盡可能采取認真止血、 血液稀釋、自體輸血等辦法必須輸異體血時，亦應盡可能采取成分輸血,199,,,,總之，最好的作法是： 只有千方百計減少輸血 才能將輸血的 危害 減到最低,200,,

68、,25%,當 然一個最重要的界限就是 Hct 不低于 25 % ！,201,,我們每一個醫(yī)務人員，都責無旁貸的是安全輸血與成分輸血的執(zhí)行者和宣傳者！,202,,七. 展 望,203,,目前的血液代用品與血液的根本區(qū)別在于能否載氧，因此這也是當前研究的重點?？茖W家們進行了大量的研究，并取得了一定成果。,204,,全氟碳乳劑：是一種具有載氧功能的人造血，已研究多年，主要因其選擇性的被網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)攝取，可造成肝脾腫大，而限制了臨床使