當(dāng)代輸血與血液保護(hù)新概念

1、1,當(dāng) 代 輸血 與 血液保護(hù) 新 概 念 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院附屬中醫(yī)院 麻醉科 劉慶,,2,今天準(zhǔn)備介紹的內(nèi)容主要有四 個(gè) 方 面,＊

2、一、輸血的歷史回顧＊ 二、輸血的危害＊ 三、減少輸血的生理基礎(chǔ)＊ 四、減少輸血的措施,3,,眾 所 周 知現(xiàn)代外科有 三大基礎(chǔ)支柱 ★ 麻 醉 術(shù) ★ 抗 菌 術(shù) ★ 止血 輸液 輸血術(shù)我們很難想象如果離開(kāi)了這三項(xiàng)技術(shù)外科手術(shù)如何能夠開(kāi)展,4,,其中同種異體輸血，對(duì)外科學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)

3、展，起到了極大的促進(jìn)作用，作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。,5,,一、 輸 血 的 歷史回顧,6,,,,1667年冬天，一個(gè)狂躁型精神病人被帶到法國(guó)國(guó)王路醫(yī)十四的著名御醫(yī)Denis的面前，御醫(yī)為他進(jìn)行了一種自認(rèn)為理想的療法——向他體內(nèi)輸入小牛的血液，認(rèn)為這種方法有鎮(zhèn)靜作用。但這個(gè)病人在二次輸血后很快死亡。 這便是有記載的人類第一例輸血。,7,,此后，御醫(yī)的輸血法引起了廣泛、激烈的爭(zhēng)論。到 1670年，輸血療法終于

4、被禁止。從此，“輸血”這一概念整整沉寂了 150年。,8,,到 19 世紀(jì)英國(guó)的產(chǎn)科醫(yī)師 詹姆士（James）改進(jìn)了輸血技術(shù)并 提 出只能輸人類的血液,9,,但是，1873年，波蘭醫(yī)生杰薩耶斯（F.Gesellius）揭示了一個(gè)驚人的事實(shí)：半數(shù)以上的患者在接受輸血后很快死亡。 因此輸血的有效性和安全性再次受到質(zhì)疑。,10,,直到 1900年，奧地利病理學(xué)家Karl發(fā)現(xiàn)了血型的存在，輸血療法的前景才微露曙光。隨后美國(guó)

5、的拉維生（ Lewisohn）試驗(yàn)成功了抗凝劑，從此輸血療法終于正式登上大雅之堂。Karl 也因此獲得了1930的諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。,11,,可見(jiàn)，雖然從 Denis 御醫(yī)開(kāi)始首例輸血到現(xiàn)在已有三百多年之久，但真正意義上的輸血才僅有不足百年歷史。,12,,輸血使很多原來(lái)無(wú)法進(jìn)行的手術(shù)成為可能。由其是在第二次世界大戰(zhàn)中，挽救了成千上萬(wàn)名傷員的生命。,13,,此后，在整個(gè)二十世紀(jì)，人們對(duì)輸血的認(rèn)識(shí)似乎沒(méi)有再次取得進(jìn)展。直到二十世紀(jì)末，才開(kāi)

6、始對(duì)輸血的危害有了新的認(rèn)識(shí)。,14,,一項(xiàng)權(quán)威性的報(bào)告指出，大約有66%的輸血都是不正確的。而且，人們對(duì)于輸血傳播疾病的認(rèn)識(shí)顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于這些疾病的實(shí)際傳播。,15,,近一、二十年來(lái)，大量的回顧性和前瞻性研究資料，對(duì)輸血的危害性提出了很多新的看法。 特別是輸血在目前尚未解決的兩大頑疾——癌癥的復(fù)發(fā)和愛(ài)滋病的傳播中起到了極壞的作用。,16,二、輸血的 危害！,,17,,1、傳播 疾病,18,,,乙型

7、 肝炎,19,,☆ 我國(guó)人群中乙型肝炎病毒攜帶者高達(dá)9%，約有 1億人之多。 ☆ 獻(xiàn)血員雖經(jīng)嚴(yán)格篩選，但輸血后感染乙肝者仍占0.3-1.7%，原因是：,20,,▲ 供血者處于急性潛伏期 或 ▲ 乙肝病毒低含量攜帶者 不易檢出 。,21,,,丙型 肝炎,22,,◆ 20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)丙型肝炎的發(fā)病率高達(dá)7 %—12

8、%，占輸血后肝炎的90 % 。 ◆ 由于丙肝發(fā)病平均要在15周后才能檢出HCV，故已感染丙肝的獻(xiàn)血員常被漏診，而且還有大約15%的丙肝根本不能檢出。,23,,,艾滋病,24,,自1981年6月5日美國(guó)《發(fā)病率和死亡率周刊》（MM-WR)報(bào)告第一例愛(ài)滋病以來(lái)人類對(duì)AIDS已重點(diǎn)研究了20多年,25,,愛(ài) 滋 病 但至今令人聞風(fēng)喪膽的

9、 AIDS 仍在全世界肆虐 大有使人類社會(huì) 苦心經(jīng)營(yíng)的大廈 搖搖欲墜之勢(shì),26,據(jù)WHO公布的最新數(shù)字,,4200萬(wàn),全球AIDS 的基本情況是：到2002年底全球感染人數(shù)已達(dá) 4200萬(wàn)尤其是1995年后每年竟以 30%的速度飆升 2002年全球死亡人數(shù) 高達(dá) 310萬(wàn),27,,,按此速度發(fā)展在2010年 HIV 感染者將達(dá)到 駭人

10、聽(tīng)聞的 1 億 人！,28,,在我們鮮花盛開(kāi)的國(guó)土上情況又如何呢？,29,,1985年6月3日 是一個(gè) 令王愛(ài)霞教授 終身難忘的日子,30,,這一天，在北京協(xié)和醫(yī)院，一個(gè)美籍阿根廷人以“肺部感染”被收入外賓病房。下午入院時(shí)神志尚清，但呼吸困難進(jìn)展迅速，到晚上已呈昏迷。胸片顯示：除左上肺尚有少量正常肺組織外，其余全是“白

11、肺”。,31,,經(jīng)與患者遠(yuǎn)在大洋彼岸的美國(guó)醫(yī)生電話聯(lián)系后證實(shí)其早已患 A I D S,32,,1985年6月6日早晨，患者死亡。病檢發(fā)現(xiàn)其HIV陽(yáng)性并有病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)、真菌等多種感染。 這就是在中國(guó)大陸發(fā)現(xiàn)的,AIDS “第一號(hào)病人”,33,,,4,自 1985 年發(fā)現(xiàn)第1例以來(lái)到目前感染人數(shù)已達(dá) 104萬(wàn)暫列印度、泰國(guó)與柬普寨之后“屈居”亞洲第 4,34,,另?yè)?jù)估計(jì)可能還有80余萬(wàn)未被檢出如不很好控制到 2

12、010 年可能超過(guò) 1千萬(wàn)！成為名副其實(shí)的AIDS超級(jí)大國(guó)！,35,,性傳播經(jīng)血液傳播母嬰垂直傳播是 AIDS 的三大傳播途徑,36,,我們今天要講的當(dāng)然只是經(jīng) 血 液 傳 播,37,,,請(qǐng)看震驚世界的法國(guó)污血案,38,,1985年8月，法國(guó)登山愛(ài)好者 耶斯.阿伯特（Yves Aupic）在攀登勃朗峰時(shí)不慎摔傷，接受了輸血，兩年后他被告知已成為HIV攜帶者。后來(lái)發(fā)現(xiàn)在80年代中期，大約有4000 名法國(guó)人因輸血或使用血

13、液制品而感染了 HIV。,39,,,！,這 就 是 震 驚 世 界 的“ 法 國(guó) 污 血 案 ” ！,40,,其實(shí)在1982美國(guó)已發(fā)現(xiàn)HIV可以經(jīng)血液傳播的證據(jù)，并于1984年5月要求對(duì)庫(kù)血進(jìn)行HIV檢測(cè)。,41,,1985年4月，時(shí)任法國(guó)國(guó)家輸血中心主任的 梅沙爾（Michel） 到美國(guó)亞特蘭大參加了愛(ài)滋病會(huì)議，得知一種加熱的方法可使血液中的 HIV 滅活。,42,,但他回到法國(guó)后，卻因種種利益關(guān)系下令“按正常渠道用完血庫(kù)中未經(jīng)處

14、理的血液”，導(dǎo)致了“法國(guó)污血案” 的發(fā)生。,43,,1992 年法國(guó)高等法院判處 Michel 4年監(jiān)禁和10萬(wàn)美元罰金，法國(guó)輸血中心向受害者賠款 158 萬(wàn)美元。,44,,但受害者繼續(xù)上訴，致使法國(guó)社會(huì)事務(wù)部長(zhǎng)、衛(wèi)生部長(zhǎng)及總理均受到審判。至今受害者的上訴仍在進(jìn)行。,45,,更令人不安的是，法國(guó)絕非是世界上唯一出現(xiàn)HIV污染血液的國(guó)家。由于血液污染，1988-1990 兩年間，羅馬尼亞兒童HIV陽(yáng)性率達(dá)到30/百萬(wàn)。,46,,

15、另?yè)?jù)加拿大《渥太華公民報(bào)》最近披露，美國(guó)曾向加拿大出口監(jiān)獄囚犯的血，致使6500人因此感染HIV！,47,,據(jù)國(guó)外報(bào)道， 經(jīng)輸血或血液制品 傳播愛(ài)滋病的發(fā)病率為 1/60000 —1 /100000。,48,,僅1994年統(tǒng)計(jì) 全世界在15年中經(jīng)輸血或血液制品感染愛(ài)滋病毒 的達(dá)60 萬(wàn)人之多 占 HIV 感染總數(shù)的15%,49,,我國(guó)的情況又如何呢？,50,,中新網(wǎng)4月11日消息，據(jù)衛(wèi)生部最新統(tǒng)計(jì)顯示，血

16、液傳播是目前我國(guó)艾滋病最主要的傳播途徑。 占72.6%；經(jīng)性接觸途徑感染占8.4%；母嬰傳播感染為0.3%，還有18.7%的傳播途徑不祥。,51,,與他人共用注射器吸毒是血液傳播的主要途徑之一。 另一個(gè)重要途徑就是賣血與輸血和使用血液制品。,52,,我國(guó)去年的統(tǒng)計(jì)經(jīng)采血感染HIV者占總感染人數(shù)的9.7 %也就是說(shuō)有9萬(wàn)7千人之多！,53,,＊ 這實(shí)在是一組 十分驚人的數(shù)據(jù)！ ＊ 這實(shí)在是一

17、個(gè) 十分可怕的事實(shí)！,54,,河北武安市邑城鎮(zhèn)農(nóng)民王為軍之妻靳雙英于1997年8月1日在沙河市康泰醫(yī)院生下一女嬰，8月4日輸血400 ml。產(chǎn)后不久出現(xiàn)雙乳腫痛、口腔潰瘍等癥狀，1999年4月經(jīng)北京地壇醫(yī)院確診為艾滋病，同年5月16日死亡。,55,,一月后，其女兒也被確診為艾滋病。于是王為軍懷疑是輸血有問(wèn)題。 經(jīng)有關(guān)部門調(diào)查，康泰醫(yī)院所輸?shù)难菏沁`反規(guī)定私采的血，在采血前未對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行健康體檢

18、。,56,,,2000年8月王為軍將康泰醫(yī)院告上法庭。并蓄發(fā)明志，不贏官司，誓不剪發(fā)。,57,,經(jīng)邢臺(tái)市中級(jí)人民法院三次開(kāi)庭審理。判決康泰醫(yī)院賠賞王為軍36.2萬(wàn)元。原、被告均不服，兩次提起上訴。河北省高級(jí)人民法院公開(kāi)審理了此案，于2004年4月29日作出終審判決，維持原判。,58,,王為軍蓄發(fā)5年，終贏官司，2004年5月14日，他終于剪下長(zhǎng)發(fā)，在愛(ài)妻墳前焚化，以奠其冤魂。,59,,20世紀(jì)90年代初期在中國(guó)內(nèi)地開(kāi)始的非法采血，在河南

19、等省造成了艾滋病大面積擴(kuò)散，感染人群數(shù)以萬(wàn)計(jì)。而這些收集起來(lái)的鮮血，直接流入了醫(yī)院、流入了生產(chǎn)血制品的工業(yè)流水線。,60,,時(shí)至今日，這種現(xiàn)象在我國(guó)仍非罕見(jiàn)。據(jù)中央電視臺(tái)2004年3月20日焦點(diǎn)訪談披露，廣東德慶縣紅十字會(huì)血漿站在該縣衛(wèi)生局的默許下，公開(kāi)非法跨地區(qū)采血漿，非法賣血漿者涉及湖南、湖北、廣西等省。,61,,這些人既未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格體檢，又未按規(guī)定15天以上采一次，很多人3－5天賣一次，有的甚至一天賣兩次！毫無(wú)疑問(wèn)，這給他們的身體健

20、康、血液制品的質(zhì)量及艾滋病等嚴(yán)重疾病的傳播造成極大的隱患。,62,,據(jù)最近報(bào)道，德慶縣上至縣長(zhǎng)，下至衛(wèi)生局長(zhǎng)等等均受到了應(yīng)有的處分。雖然如此，也難以挽回他們給艾滋病傳播所造成的燎原之勢(shì)！,63,,河南省現(xiàn)已有艾滋病患者3.5萬(wàn)人，分布在豫東南13個(gè)國(guó)家級(jí)和省級(jí)貧困縣的38個(gè)村莊。,64,,那么經(jīng)過(guò)正規(guī)程序采集的血液是否就百分之百的保險(xiǎn)呢,65,,年僅7歲的小飛2002年6月開(kāi)始出現(xiàn)皮疹、頭暈眼花等癥狀，2003年9月被確診為艾滋病

21、，后被確定為是在北京某大醫(yī)院作腭裂修補(bǔ)術(shù)時(shí)輸血所致。其父向醫(yī)院索賠86萬(wàn)元。,66,,2002年初，河南開(kāi)封縣一位婦女被確診為艾滋病，最終確認(rèn)是1995年1月因?qū)m外孕手術(shù)在開(kāi)封第二人民醫(yī)院輸血所致。她向醫(yī)院索賠49萬(wàn)元。今年初，開(kāi)封人民法院一審判決醫(yī)院賠賞10萬(wàn)元。,67,,另?yè)?jù)《今日說(shuō)法》披露：家住鄭州的晶晶今年8歲，1996年1月6日，出生40天的晶晶因急性肺炎在鄭州兒童醫(yī)院住院時(shí)因輸血感染艾滋病。 她當(dāng)時(shí)所輸之血的提供者是：

22、河南省紅十字血液中心 鄭州市中級(jí)人民法院一審判決血液中心賠賞晶晶67萬(wàn)5千元。,68,,,？,按理說(shuō)，正規(guī)醫(yī)院所用血液，獻(xiàn)血員都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的體檢，為何還會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象？,69,,這就是所謂“窗口期”在作怪！,病魔潛伏在體內(nèi)蠢蠢欲動(dòng),70,,因 HIV 感染后要數(shù)周到數(shù)月才能在血中檢出抗體，故獻(xiàn)血員在感染后很可能被漏診 。這段既已感染卻又不能檢出的時(shí)期，稱之為“窗口期”。過(guò)去認(rèn)為HIV的“窗口期”為10周，2003年報(bào)道縮

23、短為4周。,71,,可喜的是，中國(guó)政府現(xiàn)在非常重視這一問(wèn)題近年來(lái)采取了一系列強(qiáng)有力的措施。,72,,國(guó)務(wù)院副總理、衛(wèi)生部部長(zhǎng)吳儀在2004年4月6日召開(kāi)的全國(guó)艾滋病防治工作會(huì)議上的講話指出：血源性傳播是最具危險(xiǎn)的艾滋病傳播途徑。為了徹底杜絕因采供血傳播艾滋病，必須進(jìn)一步加強(qiáng)血站建設(shè)和規(guī)范血站管理……,73,,雖然經(jīng)過(guò)我國(guó)政府各級(jí)部門的不懈努力，目前經(jīng)采供血的傳播途徑已基本得到控制。但是，我們?nèi)圆荒艿粢暂p心。因?yàn)?，就連美國(guó)這樣血源篩選最嚴(yán)

24、格的國(guó)家，每年都有幾百份 HIV 感染的血液進(jìn)入血庫(kù)！,74,,其它經(jīng)輸血可傳染的疾病還有 巨細(xì)胞病毒、人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒1型、丁型肝炎、瘧疾、絲蟲(chóng)病、黑熱病、錐蟲(chóng)病、弓形體病、貝氏蟲(chóng)病、梅毒、 等 等。,75,2. 抑制免疫功能,,76,,▼ 1993年阿佩斯（Opelz）等發(fā)現(xiàn)，在腎移植前輸血可降低排異反應(yīng)，提高移植腎的成活率▼ 以后的大量工作發(fā)現(xiàn)，輸血特別是多次輸血，可廣泛降低各種抗原的免疫應(yīng)答

25、，使受血者產(chǎn)生全面的免疫抑制，對(duì)移植器官成活、腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后感染等均有很大影響。,77,,腫瘤復(fù)發(fā),78,＊頭頸部腫瘤 復(fù)發(fā)率（%）,輸 血 組 未輸血組 69 19 其中輸血組 5 年隨訪生存率明顯降低。,79,＊ 乳腺癌 5年生存率（%）,輸 血 組 未輸血組

26、 51 65 有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 死亡率隨輸血量的增多而增高。,80,＊肺癌 5年生存率（%）,輸血組 未輸血組 151例分析 27 44 106例分析 62 76 另有352例非

27、小細(xì)胞癌分析，輸血兩次以上者復(fù)發(fā)率增加，存活期縮短。,81,＊ 大腸癌 5年生存率（%）,輸血組 未輸血組 51 84,82,,另一組 197 例乙狀結(jié)腸癌病人 1 年內(nèi)死亡率 輸血組 未輸血組 43 9

28、 而且輸血者復(fù)發(fā)時(shí)間提前， 輸血越多，預(yù)后越差。,83,＊前列腺癌 5年復(fù)發(fā)率（%）,輸血組 未輸血組 54 31 其中輸全血者復(fù)發(fā)率最高,84,＊宮頸癌 復(fù)發(fā)率（%）,輸血>1000ml <1000ml 未輸血 22.4

29、 14 12.8 如術(shù)后放療，使免疫機(jī)能更為低下， 更增加輸血者的復(fù)發(fā)率。,85,＊胃癌,據(jù) 231 例統(tǒng)計(jì)分析，輸血組 的 5 年存活率明顯低于未輸血組，而且各年的存活率均低于未輸血組。,86,術(shù)后 感染,,87,,手術(shù)后各種途徑均可引起感染。而輸血所致的免疫抑制，使術(shù)后感染和病死率增加。,88,,在一組直腸癌手術(shù)后的觀察中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染與輸血呈正相

30、關(guān)，并呈量效關(guān)系。 另一組196例胃癌術(shù)后，平均輸血4.2單位的病人有36.2%發(fā)生感染；而未感染者平均輸血只有2.7單位。,89,,據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì) 圍術(shù)期感染的比例為： 輸血者 未輸血者 25 % 4 %,90,器官 移植,多次輸血雖可使移植器官的存活率增加，但自從1978年有了抑制排斥

31、藥環(huán)孢菌素A等后，已不再?gòu)?qiáng)調(diào) 用輸血來(lái)抑制免疫，因相比之下，冒傳染肝炎和愛(ài)滋病的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)在是得不償失。,91,3.其 它,其 它 危 害 如： ☆ 血型不合 ☆ 血液污染 ☆ 過(guò) 敏 ☆ 凝血紊亂 等等 更是眾所周知。,92,,據(jù)《醫(yī)學(xué)論

32、壇報(bào)》2002年10月24日?qǐng)?bào)道，給危重病人輸血，不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。,93,,比利時(shí)一項(xiàng)在 ICU中的 研究表明 器官功能障礙程度相同的病人 輸血組28天病死率為 22.7 % 而未輸血組只有17.1 %,94,,,既然輸血有如此之多的危害，那么盡可能的減少輸血，是不是保護(hù)血液的最好措施？,95,,因 此 從多

33、方面想方設(shè)法 減少輸血 已成為醫(yī)務(wù)工作者當(dāng)前的 一個(gè)重要課題！,96,三、減少輸血的,生理基礎(chǔ),97,,血液 稀釋 是目前減少輸血 或不輸血的一個(gè)重要方法,98,,雖然手術(shù)中紅細(xì)胞的丟失使血氧載體減少 但是機(jī)體可通過(guò)一系列的生理代賞機(jī)制 改善組織氧合 因而

34、 有限度的血液稀釋 不僅沒(méi)有危害 反而有良好的作用,99,,,1、 增加組織 的 氧合作用,100,血粘度降低,全血粘度與紅細(xì)胞壓積呈指數(shù)相關(guān)，壓積增高粘度成倍增高。所以，血液稀釋后，血粘度降低，使組織獲得更好的氧供。,101,外周血管阻力降低,血液稀釋后外周血管阻力降低，血液流速加快，使血液分布更均勻，有利于組織對(duì)氧的攝取

35、和利用。,102,增加心排血量,血液稀釋后雖然單位血容量中因血紅蛋白減少而使氧含量下降，但由于血流速度加快，每搏量增多，故心排血量增加，因此氧輸送量反而有所增加。,103,氧離解曲線右移,血液稀釋后氧離解曲線右移，氧離子更容易從血紅蛋白中釋放，使組織得到更多的氧供。,104,,,2. 機(jī)體有代賞 血漿蛋白下降的能力,105,,血液稀釋后雖然血漿蛋白下降但 可 通 過(guò) ★ 肝臟加速蛋

36、白合成 ★ 減少蛋白分解 ★ 血管外蛋白轉(zhuǎn)移入血管內(nèi) ★ 以及補(bǔ)給膠體溶液 來(lái)維持正常的血漿膠體滲透壓。,106,3、 不明顯 影響凝血功能,,107,,只要紅細(xì)胞壓積不低于25 %，術(shù)前無(wú)凝血障礙及肝功不良者，血液稀釋不會(huì)對(duì)凝血功能產(chǎn)生明顯影響。 經(jīng)研究，目前用于血液稀釋的新一代明膠液體，大量輸入也不會(huì)對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響

37、。,108,,,4、對(duì)各重要器官的 影響,109,,只要紅細(xì)胞壓積不低于25 %，由于血液稀釋后血流改變，對(duì)心腦、腎、肺等循環(huán)均有一定的良性作用。,110,,,四、 減少輸血的 措施,111,,,讓我們先來(lái)看一看國(guó)外的輸血情況,112,,自80年代后，美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó) 家都極力推薦自體輸血。 在美國(guó)，自體輸血預(yù)定要達(dá)到總輸 血量的80 %—90 %。 在日本，術(shù)前自體備血800-120

38、0ml 的病例已達(dá)到86 %—90 %。 在澳大利亞也達(dá)到了60 %。,113,,再來(lái)看看我國(guó)的情況,114,,據(jù)1996年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)臨床同種異體輸血量正以每年10 %的速度遞增，單是北京市一年的用血量就高達(dá) 30 噸！ 另一方面，血源供應(yīng)越來(lái)越緊張，因輸血引起的醫(yī)療糾紛也越來(lái)越多！,115,,另?yè)?jù)國(guó)外報(bào)道，擇期手術(shù)中輸血的病人有25 %是不必要的。而在我國(guó)，這個(gè)數(shù)字

39、高達(dá) 50 %！,116,,從以上對(duì)比不難看出，在糾正輸血問(wèn)題的偏見(jiàn)方面，我們還真可謂 任重而道遠(yuǎn) 不過(guò)好在以北京阜外醫(yī)院為首的一批大醫(yī)院，已經(jīng)在這方面給我們開(kāi)了一個(gè)好頭。,117,,作為心血管病專科醫(yī)院的阜外醫(yī)院，已有50 %的病人在圍術(shù)期不輸血及血液制品，平均每例手術(shù)輸血量已降到了400 ml以下。,118,,另?yè)?jù)信息時(shí)報(bào)2004年5月24日?qǐng)?bào)道： 暨

40、南大學(xué)華僑醫(yī)院日前收治了一中年外籍人士，由于病情需要，他必須做腎移植手術(shù)。但這位外籍人士家族對(duì)血統(tǒng)的純潔性十分看重，全家人一致表示：寧可死在手術(shù)臺(tái)上，也絕不輸一滴別人的血！,119,,一般手術(shù)前，醫(yī)院都會(huì)請(qǐng)患者家屬簽一份輸血同意書(shū)。但其家屬不但不簽輸血同意書(shū)，反而要求醫(yī)生簽下保證書(shū)，保證無(wú)論在手術(shù)中遇到什么情況，都絕不為他輸血。,120,,在手術(shù)和麻醉醫(yī)生的共同努力下，這位外籍人士在手術(shù)中出血量還不到100毫升。 由于一直

41、重視節(jié)約用血，目前該院九成以上手術(shù)都無(wú)須輸血，甚至巨大肝腫瘤、髖關(guān)節(jié)置換、直腸癌等手術(shù)都幾乎不用輸血。,121,目前減少輸血的措施雖然有很多種， 但歸結(jié)起來(lái)不外乎四大類：,★ 減 少 出 血★ 血 液 稀 釋★ 自 體 輸 血★ 成 分 輸 血,122,1、,減少出血,,,,123,經(jīng)典的減少出血的措施不外乎有兩條：,徹底止血：除要求手術(shù)操作熟練精細(xì)外，目前最常用的方法就是使用電凝止血（包括激光刀

42、、氬氣刀等）。,124,,控制性降壓：一些較大的手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下行控制性降壓，可使術(shù)野出血減少到最低限度。,125,,骨盆和骶尾部腫瘤手術(shù)，常出血兇猛而難以控制，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，在直視下腹主動(dòng)脈阻斷法可明顯減少出血。,126,,,四川大學(xué)華西醫(yī)院更于2003年報(bào)道了經(jīng)股動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管阻斷腹主動(dòng)脈，取的了更好的效果。,127,,2、血 液 稀 釋,128,術(shù)中血液稀釋是最常用的一種方法,又可分為★ 急性等容血液稀釋（ANH）

43、與★ 急性超容血液稀釋（AHH）,129,,◆急性等容血液稀釋（ANH）顧名思義，即出多少輸多少。 對(duì)于術(shù)前血常規(guī)檢查正常的病人來(lái)說(shuō) 術(shù)中失血量 < 總血量的 20 %一般勿須輸血可以膠體液及晶體液替代,130,,晶體液與膠體液的優(yōu)劣之爭(zhēng)一直進(jìn)行了二十多年，至今仍未有定論。晶體液的支持者強(qiáng)調(diào)其費(fèi)用低廉、只要量足效果就好、腎功能保護(hù)、過(guò)量后再分布快等優(yōu)點(diǎn)。,131,,膠體液的支持者則強(qiáng)調(diào)若要保持有效容

44、量需大量晶體液，易導(dǎo)致軟組織及肺水腫，而膠體液則有擴(kuò)容性能高、可在血管內(nèi)滯留較久等優(yōu)點(diǎn)。,132,,自１８８７年鹽溶液被用于救治出血性休克以來(lái)，各種晶體溶液已廣泛用于臨床 。晶體液可以補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，補(bǔ)充電解質(zhì)。,133,,但晶體液擴(kuò)容時(shí)效短、擴(kuò)容效力低下，必須大量輸入。如輸注乳酸林格氏液（ＲＬ），只有２０％存在血管內(nèi)，８０％到組織間隙中。,134,,因而晶體液大量輸入易導(dǎo)致組織水腫，不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的

45、全身微循環(huán)的灌注，使危重或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機(jī)會(huì)大大增加。,135,,白蛋白所提供的膠體滲透壓對(duì)維持血管內(nèi)容量和防止水腫的臨床療效較好，一直被認(rèn)為是容量治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而白蛋白不但來(lái)源有限，而且也和血液有相同的顧慮。,136,,１９１５年Ｈｏｇａｎ第一次將人造膠體明膠溶液用于臨床，但由于其較弱的擴(kuò)容作用和不良反應(yīng)促使人們不斷探索更理想的膠體溶液。１９４５年，右旋糖酐用于臨床，其擴(kuò)容作用較強(qiáng)，但對(duì)凝血因子和腎功能有影響。,137

46、,,１９６２年，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ首次將羥乙基淀粉引入臨床。經(jīng)過(guò)３０余年的工藝改進(jìn)，羥乙基淀粉已逐漸成為歐美國(guó)家最受歡迎的人造血漿代用品。,138,,正因?yàn)楸娬f(shuō)紛紜所以研究仍在繼續(xù)進(jìn)行 目前較有說(shuō)服力的觀點(diǎn)也許是一般情況下可用價(jià)格低廉的晶體液而大手術(shù)時(shí)或快速血液稀釋時(shí)可使用擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、效果好的膠 體 液,139,,最常用的晶體液當(dāng)然是平衡液， 但輸入量應(yīng) 3 倍于失血量， 而且在血管內(nèi)停留時(shí)間很短暫， 故有人認(rèn)

47、為不如膠體液好。,140,,,目前臨床使用的膠體液有 ☆右旋醣酐類 ☆ 明 膠 類 ☆ 新一代 羥乙基淀粉 ☆ 益 極 疏 等等,141,,右旋糖酐 是一種由葡萄糖荃聚合成的多糖高分子物。臨床上應(yīng)用的有二種：中分子量(7萬(wàn))，低分子量(4萬(wàn)左右)、,142,,中分子右旋糖酐作用：搶救急性大量出血，可快速輸注中右500-1000m1，若輸注過(guò)多，可增加出血傾向,因而在使用上受

48、到了限制。,143,,低分子右旋糖酐可擴(kuò)充血容量，造成血液稀釋，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)；但它還可抑制血小板功能，使出血時(shí)間延長(zhǎng)，故多作為微循環(huán)灌流的輔助治療，而不作為擴(kuò)容治療。,144,,由于右旋糖酐對(duì)凝血功能的影響，還可對(duì)血型的判定帶來(lái)干擾。所以，右旋糖酐的使用在目前并不是很普遍。,145,,目前我國(guó)使用的明膠液為德國(guó)貝朗公司提供原料沈陽(yáng)貝朗公司生產(chǎn)的琥珀酸明膠注射液商品名 佳樂(lè)施原名 血定安,146,,,因此在二十

49、世紀(jì)九十年代末，由于受瘋牛病（BSE）的影響，曾一度中斷進(jìn)口。,明膠液的基本原料為牛骨,147,,1999年，我國(guó)有關(guān)部門派出北醫(yī)大三院教授 陳清棠天津醫(yī)大二院教授 王紀(jì)佐中國(guó)藥品生物制品研究所研究員 徐康森 專程赴德國(guó)調(diào)研，結(jié)果認(rèn)為佳樂(lè)施可以排除BSE污染的可能，于是禁令重開(kāi)，在各醫(yī)院的使用量也大幅度上升。,148

50、,,過(guò)去老一代的羥乙基淀粉稱為706代血漿由于缺點(diǎn)較多，現(xiàn)已未生產(chǎn)現(xiàn)由Fresenius Kabi生產(chǎn)的HAES-steril（賀斯中分子羥乙基淀粉） 是低取代級(jí)的換代產(chǎn)品克服了706的缺點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外臨床上得到了廣泛使用,149,,2003年4月在海南召開(kāi)了全國(guó)容量治療研討會(huì)，就液體治療的重要性和賀斯的臨床意義進(jìn)行了廣泛研討。來(lái)自全國(guó)各地50多位外科專家參加了會(huì)議。,150,,醫(yī)學(xué)論壇報(bào)為此出了?？爸腥A麻醉學(xué)會(huì)主任

51、委員、北京協(xié)和醫(yī)院羅愛(ài)倫教授親自撰文介紹并推薦賀斯。,151,,賀斯是中分子量低取代級(jí)羥乙基淀粉（ＨＥＳ）的代表藥物，是目前歐洲應(yīng)用最廣泛的人造血漿代用品。其平均分子量為200000Ｄ，平均克分子取代級(jí)為0.5。,152,,克分子取代級(jí)（Ｍｓ）和取代方式,153,,克分子取代級(jí)（Ｍs）反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強(qiáng)度。羥乙基基團(tuán)在Ｃ2位置的取代對(duì)血清淀粉酶的抵抗力最強(qiáng)。,154,,分子量相同時(shí)，Ｍs 越高（＞0.6），則血管

52、內(nèi)停留時(shí)間越長(zhǎng)，其不良反應(yīng)發(fā)生率也越高，尤其對(duì)凝血機(jī)制的影響越大。,155,,賀斯的克分子取代級(jí)為0.43～0.55。因此克服了706代血漿的缺點(diǎn)。,156,,賀斯的作用機(jī)制包括：阻礙白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附；降低黏附因子濃度；改善內(nèi)皮細(xì)胞供血和活性；防止和減輕毛細(xì)血管漏。賀斯獨(dú)特的理化特性、藥代動(dòng)力學(xué)特征和作用機(jī)制，使其適用于各種容量不足和休克的治療。,157,,血容量丟失１ Ｌ的病人，需輸入3L平衡液或1.6Ｌ的明膠溶液，２小時(shí)后還必

53、須繼續(xù)補(bǔ)充方可維持正常血容量。如果輸入賀斯６％，只需要１ Ｌ，而且一次給藥后循環(huán)穩(wěn)定可維持４～６小時(shí)。５％的人白蛋白和右旋糖酐也只需１ Ｌ，但循環(huán)穩(wěn)定性的維持不如賀斯，擴(kuò)容時(shí)間也短。,158,,賀斯的低取代級(jí)保證了其可以在短時(shí)間內(nèi)快速清除。其血漿半衰期僅為３～４小時(shí)，１周后，可完全自體內(nèi)清除。賀斯在推薦劑量?jī)?nèi)，對(duì)凝血機(jī)制的影響僅限于血漿稀釋效應(yīng)。,159,,賀斯不影響腎功能。由于賀斯的分子結(jié)構(gòu)與糖原非常相似，所以無(wú)免疫原性；類過(guò)敏反應(yīng)發(fā)

54、生率非常低，僅有0.058％，為明膠溶液的1\6，右旋糖酐溶液的1\4.7。,160,益 極 疏,益極疏是我國(guó)三九集團(tuán)近年生產(chǎn)的 409 代血漿的換代產(chǎn)品，雖然它的成份含量和 409 一樣，但是據(jù)說(shuō)由于工藝流程不同，所以純度不同，故副作用大為減少，因而在用量上也打破了過(guò)去的限制。,161,,近來(lái)國(guó)內(nèi)又有菲克雪濃、右 旋醣酐氨基酸復(fù)合液等新的膠體液進(jìn)入臨床。各種膠體液的優(yōu)劣文獻(xiàn)報(bào)道也其說(shuō)不一，但在血液稀釋中根據(jù)各個(gè)醫(yī)院或醫(yī)生的不同用藥習(xí)慣

55、，均得到了大量使用。,162,,當(dāng)失血量超過(guò)500—1000 ml以上時(shí)，可部分間斷輸入濃縮紅細(xì)胞，使Hct 維持在25 %左右。當(dāng)出血較多的手術(shù)步驟完成后，再適量補(bǔ)給混懸紅細(xì)胞，血漿部分則以膠體液代之，如此可盡量減少全血對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。,163,◆急性超容血液稀釋（AHH）,在術(shù)前短時(shí)間內(nèi)快速輸入一定量的膠體液，使血管內(nèi)容量高于正常，因而使手術(shù)時(shí)實(shí)際出血相對(duì)減少的方法，因操作簡(jiǎn)便，效果突出，在國(guó)內(nèi)外使用越來(lái)越多，大有取代ANH

56、之勢(shì)。,164,,但應(yīng)注意其先決條件是 ▲ 估計(jì)術(shù)中失血量在40 %以下 ▲ 心肺等重要器官功能正常 ▲ 有CVP、BP、HR、ECG等監(jiān)測(cè),165,具 體 方 法,于手術(shù)開(kāi)始前25min內(nèi)快速輸入膠體液15-20ml/kg，使血容量增加20 %左右，必要時(shí)可給硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，術(shù)中用膠體及晶體液保持超容，若Hct 降到25 %以下時(shí)則輸濃縮紅細(xì)胞，術(shù)畢適當(dāng)利尿。,166,3. 一支獨(dú)秀的,,自 體

57、 輸 血,167,,請(qǐng)看： 2002 年 12 月 30 日 東京消息,168,,69歲高齡的 日本 明仁天皇 不幸身患前列腺癌，準(zhǔn)備行根治術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6小時(shí)。為了避免異體輸血，日本醫(yī)界專家為他設(shè)計(jì)了周密的自體輸血方案，在術(shù)前一月內(nèi)每周采自體血一次，共計(jì)采血4次，以備手術(shù)時(shí)回輸。,169,,這就是最典型的 自體輸血病例,170,,

58、自體輸血可通過(guò) ◇ 術(shù)前采集自體血 ◇ 術(shù)中血液回收兩種方法來(lái)實(shí)現(xiàn),171,◆ 術(shù)前采集自體血,,172,,術(shù)前采集自體血的基本條件 成人體重不低于50kg 血紅蛋白不低于100g/L 血漿蛋白不低于30g /L Hct 不低于30 % 重要器官或系統(tǒng)無(wú)明顯疾病 無(wú)血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病 估計(jì)術(shù)中失血多,173,具體方法,符合以上條件者，術(shù)前每周可采自體血 1 個(gè)單位（200-400 ml），采血前輸

59、入等量膠體液或 2-3倍平衡液，最多可采集4個(gè)單位，末次采血不得晚于術(shù)前3天。采血期間每日補(bǔ)給鐵200 mg, 術(shù)前復(fù)查 Hct 及血漿蛋白應(yīng)接近正常。,174,,若估計(jì)術(shù)中失血量不是很大則可在手術(shù)當(dāng)日麻醉后在手術(shù)臺(tái)上采集自體血400-600ml并輸3倍的晶體液或1-2倍的膠體液,175,,以上兩種方法采集的血液 都應(yīng)暫存在冰箱中待出血較多的手術(shù)步驟完成后再輸入患者體內(nèi),176,,如此可使已降低的Hct迅速提高而且據(jù)最

60、近報(bào)道自體輸血對(duì)免疫功能還有內(nèi)在的調(diào)節(jié)作用,177,◆術(shù)中血液回收,,178,,術(shù)中血液回收已有多年的歷史，我科從20世紀(jì)70年代起亦進(jìn)行了這項(xiàng)工作，使用的當(dāng)然是最原始的最簡(jiǎn)單的方法，最初是用杯子舀，后來(lái)進(jìn)步到用吸引器吸出術(shù)野的無(wú)污染的血液，經(jīng)抗凝處理、簡(jiǎn)單過(guò)濾后即輸回患者體內(nèi)，借此挽救了許多危重病人的生命，同時(shí)也為他們節(jié)約了大量費(fèi)用。,179,,但后來(lái)認(rèn)識(shí)到，這種原始的回收方法有不少缺點(diǎn)，最明顯的就是那些破碎的血細(xì)胞等有害物質(zhì)被

61、一并輸入了體內(nèi)，可給患者帶來(lái)許多負(fù)面效應(yīng)。,180,,而近年發(fā)明的血液回收機(jī)，很好的解決了這一問(wèn)題，可對(duì)回收的血液自動(dòng)進(jìn)行過(guò)濾、洗滌、濃縮等處理，作到完全無(wú)害后再輸入患者體內(nèi)。它唯一的缺點(diǎn)是價(jià)格較高。不過(guò)，與冒感染致命性疾病的風(fēng)險(xiǎn)相比，絕對(duì)應(yīng)該說(shuō)物有所值！目前我市有條件的醫(yī)院已在使用。,181,4、成份輸血,當(dāng)減少出血、血液稀釋、自體輸血三件法寶都無(wú)能為力必須行同種異體輸血時(shí) 我們還可以亮出最后一件法寶：成份輸血,182,

62、,由于對(duì)受血者免疫功能造成不利影響的主要是白細(xì)胞與血漿中的成份，故只要不是明顯的低蛋白血癥，則應(yīng)盡可能輸紅細(xì)胞。令人高興的是，我院輸血科已開(kāi)展了這項(xiàng)工作。,183,,急性出血時(shí)的成分輸血失血量 輸血種類 >20% 紅細(xì)胞 >40% 紅細(xì)胞＋普通冰凍血漿 >60% 紅細(xì)胞＋新鮮冰凍血漿 >75%

63、 同上＋血小板或新鮮全血,,184,,全血與紅細(xì)胞＋血漿有何區(qū)別？關(guān)鍵的區(qū)別在于保存條件的不同！,185,,紅細(xì)胞 4。C血小板 22。C凝血因子 －20。C,186,,由此可以看出，在全血中，根本就不可能有血小板何凝血因子。,187,,現(xiàn)認(rèn)為，是否進(jìn)行成分輸血是反映一個(gè)人醫(yī)院與醫(yī)生水平高低的標(biāo)志之一。,188,,按國(guó)家要求，成分輸血比例應(yīng)達(dá)到三級(jí)醫(yī)院

64、 70％三特醫(yī)院 85％目前歐美 94％我國(guó)三醫(yī)大與301 95％,189,,值得高興的是，2003年底，長(zhǎng)壽區(qū)安全工作會(huì)與無(wú)償獻(xiàn)血工作會(huì)已把輸血安全與成分輸血提上了議事日程，要求獻(xiàn)血要保證質(zhì)量，用血保證安全，提倡成分輸血，成分輸血在今年要達(dá)到50%。,190,,五.輸血指征,191,,傳統(tǒng)的輸血指征是：Hb

65、＜100g/L或Hct＜30%。然而隨著近年來(lái)對(duì)用血安全的關(guān)注，已進(jìn)行了重新評(píng)估，發(fā)現(xiàn)若僅就血液的載氧能力而言，即使Hct等于20%，依然能保持正常。,192,,所以衛(wèi)生部2000年輸血指南如下,193,,內(nèi) 科 病 人：慢性貧血及缺氧，Hb＜60g/L或Hct＜20%時(shí)輸紅細(xì)胞;內(nèi)科急性出血或有出血性休克，Hb＜60g/L或Hct＜22%時(shí)可考慮輸全血；,194,,手術(shù)及創(chuàng)傷病人：1. Hb＞100g/L不必輸血；2. H

66、b＜70g/L輸濃縮紅細(xì)胞；3. Hb70-100g/L之間時(shí)，根據(jù)病人的代償能力、一般情況和臟器病變情況決定是否輸血。,195,,ASA輸血指南：1. Hb＞100g/L不必輸血；2. Hb＜60g/L可輸血；3. Hb60-100g/L之間時(shí)，根據(jù)病人 具體情況而定。,196,,為防止臨床上不恰當(dāng)?shù)妮斞?，美?guó)一些醫(yī)院還制定了行之有效的制度，如設(shè)立輸血委員會(huì)，審查手術(shù)中輸血病人術(shù)后的確Hct，如超過(guò)33%，則麻醉科醫(yī)生必須說(shuō)

67、明輸血的原因，然后由輸血委員會(huì)評(píng)估其輸血是否恰當(dāng)。,197,,六、 小 結(jié)醫(yī) 學(xué) 界已向輸血亮起了,,紅 燈,198,,本文介紹了目前認(rèn)識(shí)到的輸血的危害指出凡可輸可不輸血者最好不輸對(duì)手術(shù)病人，應(yīng)盡可能采取認(rèn)真止血、 血液稀釋、自體輸血等辦法必須輸異體血時(shí)，亦應(yīng)盡可能采取成分輸血,199,,,,總之，最好的作法是： 只有千方百計(jì)減少輸血 才能將輸血的 危害 減到最低,200,,

68、,25%,當(dāng) 然一個(gè)最重要的界限就是 Hct 不低于 25 % ！,201,,我們每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員，都責(zé)無(wú)旁貸的是安全輸血與成分輸血的執(zhí)行者和宣傳者！,202,,七. 展 望,203,,目前的血液代用品與血液的根本區(qū)別在于能否載氧，因此這也是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。科學(xué)家們進(jìn)行了大量的研究，并取得了一定成果。,204,,全氟碳乳劑：是一種具有載氧功能的人造血，已研究多年，主要因其選擇性的被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取，可造成肝脾腫大，而限制了臨床使