輸血與血液保護新認識

1、問題的提出,50年來輸血學的重要發(fā)展篩查技術大大提高傳播疾病大大減少輸血比以往任何時候更安全輸血高枕無憂了嗎？為何：以往如何輸血，現(xiàn)在如何不輸血？,綜觀輸血,功能攜氧：糾正失血或貧血時氧供降低止血：凝血障礙時膠滲：低蛋白血癥風險傳播疾病依然存在早期免疫不良反應遠期免疫不良反應輸血近期進展：輸血危害到底在哪里？,1.輸血對外科重癥預后不利,對重癥患者輸血一直期望甚高，對危害認識甚少系統(tǒng)分析：45篇文獻，2725

2、96例重癥涉及手術：創(chuàng)傷、普外、心臟、神經(jīng)、矯形等預后指標：感染、ARDS、MODS及死亡率,Crit Care Med 2008,36:2667–2674,輸血使死亡風險明顯增加,,,,,Crit Care Med 2008,36:2667–2674,輸血使感染并發(fā)癥風險增加,,Crit Care Med 2008,36:2667–2674,輸血使ARDS發(fā)生風險增加,,Crit Care Med 2008,36:2667–267

3、4,J Gastrointest Surg ,2009,13:1636–1642,2.輸血對肝癌術后生存不利,預后不良原因分析,肝癌早期手術可改善預后，但輸血導致：外周血淋巴細胞絕對計數(shù)減少血制品中白細胞釋放的HLA-I可抑制NK和T細胞對肝癌細胞自然消退免疫產(chǎn)生不利影響使術后感染易感性增加術后8年生存率明顯降低為改善預后，應避免輸血,J Gastrointest Surg ,2009,13:1636–1642,3.創(chuàng)傷輸血

4、與并發(fā)癥、死亡率,多中心研究：納入病例 14070例排除：入院0.5h死亡，>24h入院，大面積燒傷，>65y髖部骨折,Anesthesiology 2009; 110:351–60,結論,輸入>RBC 5U，ARDS發(fā)生顯著增加RBC是ARDS重要誘因，減少1U RBC都有意義,4.腦外傷患者輸血益處如何？,貧血對嚴重腦外傷病人十分有害降低生存率惡化出院Glasgow昏迷等級評分(GCS )惡化Glasgo

5、w 預后等級評分輸血治療對此類病人是否有益？研究方案：隨機選擇：Hb80, 90, 100 g/L作為輸血指征觀察指標：腦組織PO2、pH及乳酸,Crit Care Med 2009; 37:1074–1078,,,Crit Care Med 2009; 37:1074–1078,結論,輸血雖增加全身氧供，但未見腦代謝實質改善腦灌注壓、ICP、SjO2、 PbtO2、pHbt 腦乳酸、丙酮酸、乳酸/丙酮酸比值因此，此類病人

6、輸血的意義尚有待評估,5.如何看待冠心患者的貧血？,既往發(fā)現(xiàn)AMI病人貧血常見，為6.4 %-43%，因定義不同而異動物實驗：貧血使心肌缺血區(qū)增大，對心肌重建不利 貧血AMI患者發(fā)生心衰和2年死亡率增加術前Hb≥120g/l CABG病人圍術期死亡率1.3%，而≤60g/l 者為33.3%。Hb從100降到<70g/l，死亡風險增5倍,研究結果不盡相同,老年AMI入院時Hct<0.3者給予輸血干預可改善預后,N En

7、gl J Med 2001;345:1230-6,Hct,基礎Hb低者心衰和2年死亡率增加,European Heart Journal (2009) 30, 1331–1339,5010例AMI,但輸血糾正貧血可否預后？,AMI行介入治療，因貧血7d內輸血者，死亡率增高,Clin. Cardiol. 2007; 30 (Suppl. II): 49–56,,一份有說服力的研究：貧血與輸血對AMI大鼠的影響,研究分組組1: sham

8、，正常Hb 140~150 g/L組2: MI，正常Hb 140~150 g/L組3: sham，Hb 80~90 g/L 組4: MI，Hb 80~90 g/L 組5: sham，Hb 70~80 g/L組6: MI， Hb 70~80 g/L組7: MI， Hb 80~90 g/L, 輸血提高Hb到100 g/L組8: MI， Hb 80~90 g/L, 輸血提高Hb到120 g/L,TRANSFUSION 2010;

9、50:243-251.,對生存率影響,TRANSFUSION 2010;50:243-251.,對梗死面積影響,TRANSFUSION 2010;50:243-251.,貧血對左室收縮與舒張的影響,TRANSFUSION 2010;50:243-251.,輸血對左室收縮與舒張的影響,TRANSFUSION 2010;50:243-251.,dp/dt max：等容收縮期左心室內壓力上升的最大速率 -dp/dt max：等容舒張期左心室

10、壓力下降的最大速率,結論,貧血AMI：增加梗死面積、降低心功能和生存率輸血到Hb 100 g/L可減少梗死面積和改善心功能但輸血到Hb120 g/L反增大梗死面積，未見任何益處,系統(tǒng)分析結果與建議,一份36658例CABG分析，術后Hb80g/l 對預后無影響，死亡率甚至低于100 g/L者非AMI或不穩(wěn)定心絞痛者，只要血容量穩(wěn)定，70g/L安全,Canadian Critical Care Trials Group 推薦,,,6

11、.普通手術病人貧血有何風險？（7679例多中心研究）,手術種類頭頸部血管及腫瘤手術泌尿系手術胸內手術肝膽手術婦科手術,貧血定義：女：120 g/L 男：130 g/L貧血1430例(18.6%)處理：術前貧血輸血率68% 輸血量高3倍（30.4% vs.10.6%）,Anesthesiology 2009; 110:574–81,術后死亡風險對比,貧血組,非貧血,Anesthesiology 2009; 110

12、:574–81,Anesthesiology, V 110, No 3, Mar 2009,術前貧血與術后3月死亡率,男性,女性,,死亡原因對比,Anesthesiology, V 110, No 3, Mar 2009,外科貧血的憂慮與策略,術前貧血反映了患者存在基礎疾病輸血干預雖可快速糾正貧血，但風險堪憂圍術期輸血使患者遭受“二次打擊”非輸血方法糾正貧血須進一步研究,7.陳舊庫血風險大,1992年：pRBC增加sepsis、D

13、VT、MOF及死亡率回顧分析：輸用14-28天pRBC者死亡率增高2009年：前瞻研究證實：輸貯存28天pRBC：出現(xiàn)與重癥治療無關的住院時間增加DVT發(fā)生率增加，死于MOF明顯增多,Critical Care 2009, 13:1-11,累積死亡率，陳舊血用量與死亡率,Critical Care 2009, 13:1-11,,,通過何種機制？,Critical Care 2009, 13:1-11,,,,結論,貯存28天以上p

14、RBC，即使僅輸入1-2U，都非常有害,8. 血小板輸注同樣高風險,輸用血小板肝移植病人：生存率降低（74%vs92%）移植物存活率降低（69%vs85%）緣于ALI發(fā)生率增加（4.4% vs 0.4%; P =0.004）結論：肝移植病人輸注PLT導致ALI而影響預后,Anesth Analg 2009;108:1083–91,9.自體血儲備能保存血小板嗎？,由于肝素化和CPB消耗PLT和Fib等凝血因子以往嘗試CPB前采

15、集自體血保存血小板和凝血因子CPB后回輸以改善止血效果和減少失血有人為可減少輸血25%,近年臨床觀察發(fā)現(xiàn),體內或體外肝素抗凝使PLT數(shù)量減少、功能受損回輸CPB前自體血未使CPB后失血和輸血減少采用CPDA保養(yǎng)液保存，PLT功能同樣受損原因：與游離脂肪酸的毒性作用有關肝素誘發(fā)糖蛋白復合物釋出,J Cardiothorac Vasc Anesth, 2006,20(4):541-547.,分析與結論,肝素與枸櫞酸微環(huán)境對PLT

16、是非生理必然導致血小板數(shù)量減少和功能損害自血儲備恐難有效保存PLT和減少輸血對PLT減少癥病人不推薦使用自體儲血,J Cardiothorac Vasc Anesth, 2006,20(4):541-547.,10.注意XIII不足導致術中失血,大量失血與輸血致稀釋性凝血障礙、創(chuàng)面滲血雖補充FFP，冷沉淀，PLT到正常水平 PT和APTT仍延長，創(chuàng)面滲血依然,Anesthesiology 2009; 110:212–3,須注意

17、其它凝血因子尤XIII因子不足,凝血酶功能正常，但仍出現(xiàn)凝血障礙血漿中大量可溶性纖維蛋白單體，不能成網(wǎng)給予重組XⅢ因子（rFXⅢ-A2）有助于止血,Anesthesiology 2009; 110:212–3,11.陳舊庫血棄之可惜，用之顧慮？,陳舊庫血含有的有害物質成分紅細胞代謝物細胞因子脂質微粒輸用前洗滌去除之，安全但卻又使輸血成本增加,12.抗纖溶藥物新評價,抗纖溶藥物與纖溶酶上賴氨酸結合，抑制其纖溶活性抑制CP

18、B中纖溶酶形成保護PLT糖蛋白GP1b，避免CPB中PLT消耗 廣泛應用于心臟外科及脊柱矯形，減少失血,禁抑肽酶后，芳酸類藥又悄然回來,6-氨基己酸，氨甲苯酸，氨甲環(huán)酸等在股骨骨折手術觀察發(fā)現(xiàn)可減少輸血但易產(chǎn)生高凝狀態(tài)安全應用仍有待研究,Br J Anaesth 2010; 104:23–30Anesth Analg 2009;109:15–24J Cardiothorac Vasc Anesth, 2009,23(3)