輸血與血液保護(hù)新認(rèn)識

1、問題的提出,50年來輸血學(xué)的重要發(fā)展篩查技術(shù)大大提高傳播疾病大大減少輸血比以往任何時候更安全輸血高枕無憂了嗎？為何：以往如何輸血，現(xiàn)在如何不輸血？,綜觀輸血,功能攜氧：糾正失血或貧血時氧供降低止血：凝血障礙時膠滲：低蛋白血癥風(fēng)險傳播疾病依然存在早期免疫不良反應(yīng)遠(yuǎn)期免疫不良反應(yīng)輸血近期進(jìn)展：輸血危害到底在哪里？,1.輸血對外科重癥預(yù)后不利,對重癥患者輸血一直期望甚高，對危害認(rèn)識甚少系統(tǒng)分析：45篇文獻(xiàn)，2725

2、96例重癥涉及手術(shù)：創(chuàng)傷、普外、心臟、神經(jīng)、矯形等預(yù)后指標(biāo)：感染、ARDS、MODS及死亡率,Crit Care Med 2008,36:2667–2674,輸血使死亡風(fēng)險明顯增加,,,,,Crit Care Med 2008,36:2667–2674,輸血使感染并發(fā)癥風(fēng)險增加,,Crit Care Med 2008,36:2667–2674,輸血使ARDS發(fā)生風(fēng)險增加,,Crit Care Med 2008,36:2667–267

3、4,J Gastrointest Surg ,2009,13:1636–1642,2.輸血對肝癌術(shù)后生存不利,預(yù)后不良原因分析,肝癌早期手術(shù)可改善預(yù)后，但輸血導(dǎo)致：外周血淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)減少血制品中白細(xì)胞釋放的HLA-I可抑制NK和T細(xì)胞對肝癌細(xì)胞自然消退免疫產(chǎn)生不利影響使術(shù)后感染易感性增加術(shù)后8年生存率明顯降低為改善預(yù)后，應(yīng)避免輸血,J Gastrointest Surg ,2009,13:1636–1642,3.創(chuàng)傷輸血

4、與并發(fā)癥、死亡率,多中心研究：納入病例 14070例排除：入院0.5h死亡，>24h入院，大面積燒傷，>65y髖部骨折,Anesthesiology 2009; 110:351–60,結(jié)論,輸入>RBC 5U，ARDS發(fā)生顯著增加RBC是ARDS重要誘因，減少1U RBC都有意義,4.腦外傷患者輸血益處如何？,貧血對嚴(yán)重腦外傷病人十分有害降低生存率惡化出院Glasgow昏迷等級評分(GCS )惡化Glasgo

5、w 預(yù)后等級評分輸血治療對此類病人是否有益？研究方案：隨機(jī)選擇：Hb80, 90, 100 g/L作為輸血指征觀察指標(biāo)：腦組織PO2、pH及乳酸,Crit Care Med 2009; 37:1074–1078,,,Crit Care Med 2009; 37:1074–1078,結(jié)論,輸血雖增加全身氧供，但未見腦代謝實質(zhì)改善腦灌注壓、ICP、SjO2、 PbtO2、pHbt 腦乳酸、丙酮酸、乳酸/丙酮酸比值因此，此類病人

6、輸血的意義尚有待評估,5.如何看待冠心患者的貧血？,既往發(fā)現(xiàn)AMI病人貧血常見，為6.4 %-43%，因定義不同而異動物實驗：貧血使心肌缺血區(qū)增大，對心肌重建不利 貧血AMI患者發(fā)生心衰和2年死亡率增加術(shù)前Hb≥120g/l CABG病人圍術(shù)期死亡率1.3%，而≤60g/l 者為33.3%。Hb從100降到<70g/l，死亡風(fēng)險增5倍,研究結(jié)果不盡相同,老年AMI入院時Hct<0.3者給予輸血干預(yù)可改善預(yù)后,N En

7、gl J Med 2001;345:1230-6,Hct,基礎(chǔ)Hb低者心衰和2年死亡率增加,European Heart Journal (2009) 30, 1331–1339,5010例AMI,但輸血糾正貧血可否預(yù)后？,AMI行介入治療，因貧血7d內(nèi)輸血者，死亡率增高,Clin. Cardiol. 2007; 30 (Suppl. II): 49–56,,一份有說服力的研究：貧血與輸血對AMI大鼠的影響,研究分組組1: sham

8、，正常Hb 140~150 g/L組2: MI，正常Hb 140~150 g/L組3: sham，Hb 80~90 g/L 組4: MI，Hb 80~90 g/L 組5: sham，Hb 70~80 g/L組6: MI， Hb 70~80 g/L組7: MI， Hb 80~90 g/L, 輸血提高Hb到100 g/L組8: MI， Hb 80~90 g/L, 輸血提高Hb到120 g/L,TRANSFUSION 2010;

9、50:243-251.,對生存率影響,TRANSFUSION 2010;50:243-251.,對梗死面積影響,TRANSFUSION 2010;50:243-251.,貧血對左室收縮與舒張的影響,TRANSFUSION 2010;50:243-251.,輸血對左室收縮與舒張的影響,TRANSFUSION 2010;50:243-251.,dp/dt max：等容收縮期左心室內(nèi)壓力上升的最大速率 -dp/dt max：等容舒張期左心室

10、壓力下降的最大速率,結(jié)論,貧血AMI：增加梗死面積、降低心功能和生存率輸血到Hb 100 g/L可減少梗死面積和改善心功能但輸血到Hb120 g/L反增大梗死面積，未見任何益處,系統(tǒng)分析結(jié)果與建議,一份36658例CABG分析，術(shù)后Hb80g/l 對預(yù)后無影響，死亡率甚至低于100 g/L者非AMI或不穩(wěn)定心絞痛者，只要血容量穩(wěn)定，70g/L安全,Canadian Critical Care Trials Group 推薦,,,6

11、.普通手術(shù)病人貧血有何風(fēng)險？（7679例多中心研究）,手術(shù)種類頭頸部血管及腫瘤手術(shù)泌尿系手術(shù)胸內(nèi)手術(shù)肝膽手術(shù)婦科手術(shù),貧血定義：女：120 g/L 男：130 g/L貧血1430例(18.6%)處理：術(shù)前貧血輸血率68% 輸血量高3倍（30.4% vs.10.6%）,Anesthesiology 2009; 110:574–81,術(shù)后死亡風(fēng)險對比,貧血組,非貧血,Anesthesiology 2009; 110

12、:574–81,Anesthesiology, V 110, No 3, Mar 2009,術(shù)前貧血與術(shù)后3月死亡率,男性,女性,,死亡原因?qū)Ρ?Anesthesiology, V 110, No 3, Mar 2009,外科貧血的憂慮與策略,術(shù)前貧血反映了患者存在基礎(chǔ)疾病輸血干預(yù)雖可快速糾正貧血，但風(fēng)險堪憂圍術(shù)期輸血使患者遭受“二次打擊”非輸血方法糾正貧血須進(jìn)一步研究,7.陳舊庫血風(fēng)險大,1992年：pRBC增加sepsis、D

13、VT、MOF及死亡率回顧分析：輸用14-28天pRBC者死亡率增高2009年：前瞻研究證實：輸貯存28天pRBC：出現(xiàn)與重癥治療無關(guān)的住院時間增加DVT發(fā)生率增加，死于MOF明顯增多,Critical Care 2009, 13:1-11,累積死亡率，陳舊血用量與死亡率,Critical Care 2009, 13:1-11,,,通過何種機(jī)制？,Critical Care 2009, 13:1-11,,,,結(jié)論,貯存28天以上p

14、RBC，即使僅輸入1-2U，都非常有害,8. 血小板輸注同樣高風(fēng)險,輸用血小板肝移植病人：生存率降低（74%vs92%）移植物存活率降低（69%vs85%）緣于ALI發(fā)生率增加（4.4% vs 0.4%; P =0.004）結(jié)論：肝移植病人輸注PLT導(dǎo)致ALI而影響預(yù)后,Anesth Analg 2009;108:1083–91,9.自體血儲備能保存血小板嗎？,由于肝素化和CPB消耗PLT和Fib等凝血因子以往嘗試CPB前采

15、集自體血保存血小板和凝血因子CPB后回輸以改善止血效果和減少失血有人為可減少輸血25%,近年臨床觀察發(fā)現(xiàn),體內(nèi)或體外肝素抗凝使PLT數(shù)量減少、功能受損回輸CPB前自體血未使CPB后失血和輸血減少采用CPDA保養(yǎng)液保存，PLT功能同樣受損原因：與游離脂肪酸的毒性作用有關(guān)肝素誘發(fā)糖蛋白復(fù)合物釋出,J Cardiothorac Vasc Anesth, 2006,20(4):541-547.,分析與結(jié)論,肝素與枸櫞酸微環(huán)境對PLT

16、是非生理必然導(dǎo)致血小板數(shù)量減少和功能損害自血儲備恐難有效保存PLT和減少輸血對PLT減少癥病人不推薦使用自體儲血,J Cardiothorac Vasc Anesth, 2006,20(4):541-547.,10.注意XIII不足導(dǎo)致術(shù)中失血,大量失血與輸血致稀釋性凝血障礙、創(chuàng)面滲血雖補(bǔ)充FFP，冷沉淀，PLT到正常水平 PT和APTT仍延長，創(chuàng)面滲血依然,Anesthesiology 2009; 110:212–3,須注意

17、其它凝血因子尤XIII因子不足,凝血酶功能正常，但仍出現(xiàn)凝血障礙血漿中大量可溶性纖維蛋白單體，不能成網(wǎng)給予重組XⅢ因子（rFXⅢ-A2）有助于止血,Anesthesiology 2009; 110:212–3,11.陳舊庫血棄之可惜，用之顧慮？,陳舊庫血含有的有害物質(zhì)成分紅細(xì)胞代謝物細(xì)胞因子脂質(zhì)微粒輸用前洗滌去除之，安全但卻又使輸血成本增加,12.抗纖溶藥物新評價,抗纖溶藥物與纖溶酶上賴氨酸結(jié)合，抑制其纖溶活性抑制CP

18、B中纖溶酶形成保護(hù)PLT糖蛋白GP1b，避免CPB中PLT消耗 廣泛應(yīng)用于心臟外科及脊柱矯形，減少失血,禁抑肽酶后，芳酸類藥又悄然回來,6-氨基己酸，氨甲苯酸，氨甲環(huán)酸等在股骨骨折手術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)可減少輸血但易產(chǎn)生高凝狀態(tài)安全應(yīng)用仍有待研究,Br J Anaesth 2010; 104:23–30Anesth Analg 2009;109:15–24J Cardiothorac Vasc Anesth, 2009,23(3)