慢性潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病鄭州第二人民醫(yī)院

1、鄭州市第二人民醫(yī)院 醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn),醫(yī)?？?011年3月12日,主 要 內(nèi) 容,第一部分: 醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí)(報(bào)銷比例、住院流程 ）第二部分：省、市醫(yī)保慢性病的有關(guān)規(guī)定 第三部分: 醫(yī)療保險(xiǎn)的其它相關(guān)規(guī)定 第四部分: 離休干部門診就醫(yī)注意事項(xiàng)第五部分：省保、市保生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定

2、 2 2,第一部分 醫(yī)療保險(xiǎn)基本知識(shí) （一)我院承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)的種類,. 目前我院承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)的種類有：①省直基本醫(yī)療保險(xiǎn) ②鄭州市

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含鄭州六區(qū)職工醫(yī)保和鄭州市居民醫(yī)保）③省離休干部醫(yī)保 ④市離休干部醫(yī)保⑤鐵路醫(yī)保、鐵路離休醫(yī)保⑥全省各市、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療⑦省、市計(jì)劃生育醫(yī)保⑧鄭煤醫(yī)保⑨省內(nèi)其它地市的職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)其中除⑨以外均在我院按比例報(bào)銷，本人承擔(dān)其個(gè)人支付部分。,(二) 醫(yī)?；颊呷朐毫鞒?入院流程： 各類參保符合住院條件者接診醫(yī)師對(duì)其身份、醫(yī)保手冊(cè)、IC卡等有效證件審核無誤后，填寫住院證。(市保、鐵保填寫入院申請(qǐng)單）到醫(yī)保科

4、審批。到住院收費(fèi)處持卡辦理住院手續(xù)、繳納住院押金。辦理手續(xù)人員對(duì)其身份、醫(yī)保手冊(cè)、lC卡等有效證件嚴(yán)格審核。（離休干部不繳納押金）到病區(qū)接診護(hù)士和醫(yī)師對(duì)其身份、醫(yī)保手冊(cè)、IC卡等有效證件審核無誤后，醫(yī)?？ê褪謨?cè)本交護(hù)士長統(tǒng)一保管。,(三) 醫(yī)?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)診的注意事項(xiàng),1、嚴(yán)禁冒名頂替現(xiàn)象：在辦理入院手續(xù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)冒名頂替者，工作人員應(yīng)先暫扣其醫(yī)保手冊(cè)、IC卡等證件，并報(bào)院醫(yī)保辦。2、若醫(yī)保查房中發(fā)現(xiàn)冒名頂替，根據(jù)醫(yī)院2011年醫(yī)保

5、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，將一票取消該科室全年文明獎(jiǎng)。并根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，對(duì)直接責(zé)任醫(yī)護(hù)人員給予停處方權(quán)、離崗等處分。醫(yī)保中心對(duì)冒名住院現(xiàn)象，直接取消該醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)等處罰。3、轉(zhuǎn)診注意：對(duì)轉(zhuǎn)入我院的患者，須告知在外院結(jié)算后方可入住我院，否則會(huì)導(dǎo)致外院住院費(fèi)全額自費(fèi)。（我院外轉(zhuǎn)病人，須結(jié)清費(fèi)用后再轉(zhuǎn)外院，否則導(dǎo)致我院費(fèi)用全額自費(fèi)。）

6、 5,(四)各類醫(yī)保住院報(bào)銷比例和起付線,1. 河南省醫(yī)療保 險(xiǎn)(1)起付線：第一次住院為900元，1個(gè)自然年內(nèi)第2次住院為450元，同一種疾病出院不超過15天再次入院，不收起付金。(2)報(bào)銷比例：在職職工報(bào)銷85％，退休人員報(bào)銷90％。(3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)（最高限價(jià)）：20元／床／日。(4)每年基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高報(bào)銷

7、額度：8萬元（省保根據(jù)豫人社2010年17號(hào)文，2011年1月1日起執(zhí)行）。(5)大額保險(xiǎn)：每個(gè)自然年超過8萬元時(shí)，進(jìn)入大額保險(xiǎn)，最高支付18萬元。大額醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入統(tǒng)籌部分報(bào)銷90％，超大額部分自費(fèi)。公務(wù)員超大額可享受再次按比例報(bào)銷。(6)公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)：個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助(不含自費(fèi)項(xiàng)目和超限價(jià)床位費(fèi))，在職職工補(bǔ)助85％，退休人員補(bǔ)助90％,起付線報(bào)銷50%。⑺自2010年5月1日起，省保慢性病在職80%，退休85% 。,(四

8、)各類人員住院報(bào)銷比例和起付線,2、鄭州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)(1)起付線：第一次市級(jí)醫(yī)院住院為600元，1個(gè)自然年度第二次住院為300元。 (2)在職職工報(bào)銷比例為85％，退休人員為93％。 (3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：25元／床／日。 (4)每年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高報(bào)銷額度：6萬元。 (5)大額：超出統(tǒng)籌報(bào)銷，納入商業(yè)保險(xiǎn)(即大額醫(yī)療保險(xiǎn))，住院期間費(fèi)用由個(gè)人先行支付，出院后到鄭州市醫(yī)保中心商保辦辦理報(bào)銷；報(bào)銷比例為90％，年度內(nèi)最

9、高報(bào)銷限額為18萬元。（6）住院納入醫(yī)保的一次性耗材：市職工醫(yī)保個(gè)人自付20%，居民醫(yī)保個(gè)人自付比例40%。,(四)各類醫(yī)保住院報(bào)銷比例和起付線,3、鄭州市居民醫(yī)保（根據(jù)鄭人社2010年22號(hào)文調(diào)整居民醫(yī)保報(bào)銷比例） (1)起付線：第一次在市級(jí)醫(yī)院住院為600元，1個(gè)自然年度再次住院仍為600元。(2)在二類醫(yī)院的報(bào)銷比例為65％。（2010年60%） (3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：25元／床／日。(4)每年基

10、本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷額度：4.3萬（原2.5萬元）。(5)大額保險(xiǎn)和統(tǒng)籌在年度內(nèi)最高報(bào)銷限額為6萬元 （原3.5萬元）。,(四)各類醫(yī)保住院報(bào)銷比例和起付線,4 、鐵路職工醫(yī)保(1)起付線：第一次住院為630元，1個(gè)自然年內(nèi)第2次住院為315元，同一種疾病出院不超過15天再次入院，不收起付金。(2)報(bào)銷比例：在職職工報(bào)銷85％，退休人員報(bào)銷90％。(3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)（最高限價(jià)）20元／床／日。(4)每年基本醫(yī)療統(tǒng)籌

11、最高報(bào)銷額度：6萬元 。(5)大額保險(xiǎn)：每個(gè)自然年超過6萬元時(shí)，進(jìn)入大額保險(xiǎn)，最高支付18萬元。大額醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入統(tǒng)籌部分報(bào)銷90％，超大額部分自費(fèi)。鐵路家屬醫(yī)保政策(略)見資料5、鄭煤醫(yī)保政策同省保,第二部分 省、市醫(yī)保慢性病的有關(guān)規(guī)定 (一)省直醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病種類(共30種),1、惡性腫瘤 2、慢性腎功能衰竭 3、器官移植后的抗排異治療 4、糖尿病合并發(fā)癥 5、肝硬化 6、冠心?、蚱谝陨?7、高血壓Ⅱ級(jí)以上 8、類風(fēng)濕性

12、關(guān)節(jié)炎 9、急性腦血管疾病后遺癥 10、肺心病 11、慢性支氣管炎 12、結(jié)核病 13、精神分裂癥 14、再障 15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 16、慢性心力衰竭 17、帕金森 18、強(qiáng)直性脊柱炎 19、肺間質(zhì)纖維化 20、甲狀腺功能亢進(jìn) 21、血管性癡呆 22、血友病 23、腎病綜合癥 24、抑郁癥（中、重度） 25、炎癥性腸?。詽冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。?6、自身免疫性肝炎 27、骨髓增生異常綜合癥 28、視網(wǎng)膜靜脈阻塞 29、高脂血

13、癥 30、前列腺增生（中、重度）,(二)市醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病種類(共30種),1、惡性腫瘤 2、慢性腎功能不全 3、異體器官移植 4、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病 5、肝硬化 6、心肌梗塞型冠心病 7、高血壓?、笃?8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 9、急性腦血管疾病后遺癥 10、慢性肺源性心臟病 l l、慢性支氣管炎肺氣腫 12、結(jié)核病 13、精神分裂癥 14、再生障礙性貧血 15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 16、慢性心功能不全 17、帕金

14、森氏病 18、強(qiáng)直性脊柱炎 19、肺間質(zhì)纖維化 20、甲狀腺功能亢進(jìn) 21、血友病22、慢性丙型肝炎23、骨髓增生異常綜合癥24、視網(wǎng)膜靜脈阻塞25、高脂血癥26、前列腺增生（中、重度）27、血管性癡呆28、炎癥性腸病（慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病）29、腎病綜合征30、抑郁癥（中、重度）居民醫(yī)保只可申辦一個(gè)病種,(三)省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病的有關(guān)規(guī)定,1、慢性病的申報(bào)程序 ①醫(yī)師填寫申請(qǐng)表②醫(yī)保辦審核蓋章；③患者近三個(gè)月內(nèi)有

15、關(guān)原始病歷病情證明資料，報(bào)所在單位2、慢性病患者就診程序 (1)慢性病患者第一次就醫(yī)須到醫(yī)保辦辦理慢性病建檔病歷 (2)臨床承擔(dān)慢性病的醫(yī)務(wù)人員按照省保有關(guān)規(guī)定定治療方案 3、慢性病費(fèi)用額度的管理辦法： 對(duì)實(shí)行定額的病種，實(shí)行總量控制，據(jù)實(shí)支付，超支不補(bǔ) 備注：市保慢性病僅限制在市級(jí)醫(yī)院醫(yī)保科申報(bào),(四)省保門診慢性病支付限額一覽表,(四)省保門診慢性病支付限額一覽表,(五)市職工醫(yī)保門診慢性病申報(bào)時(shí)間及辦理手續(xù),1

16、、集中申報(bào)時(shí)間：每年4月、10月 2、日常申報(bào)時(shí)間：可隨時(shí)申報(bào) 申報(bào)病種：惡性腫瘤、異體器官移植、慢性腎功能不全、慢性丙型肝炎 3、申報(bào)程序： 醫(yī)保科 填寫門診慢性病申請(qǐng)表 醫(yī)?？?填寫初診意見 醫(yī)?？?提交相關(guān)材 報(bào)市醫(yī)保中心 專家鑒定,(六)門診慢

17、性病支付限額一覽表,(六)門診慢性病支付限額一覽表,(六)門診慢性病支付限額一覽表,第三部分: 醫(yī)療保險(xiǎn)的其它相關(guān)規(guī)定(一)醫(yī)療保險(xiǎn)患者藥品使用哪個(gè)目錄？,省醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、市醫(yī)保、居民醫(yī)保、區(qū)醫(yī)保、鄭煤醫(yī)保、省內(nèi)其它地市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)均執(zhí)行豫勞社醫(yī)療〔2010版〕《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》。差別在于乙類藥品的自付比例部分不同。,(二) 省、市、區(qū)、鐵路、鄭煤離休干部用藥和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍,離休干部的用藥范圍除

18、參照《省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》運(yùn)行外，還執(zhí)行《省直離休干部醫(yī)療保險(xiǎn)用藥補(bǔ)充目錄》，保證離休干部用藥需要。離休干部床位費(fèi)最高支付限額為每天80元，超出部分離休干部醫(yī)療保障基金不予支付，每天低于80元的據(jù)實(shí)結(jié)算。,(三)出院帶藥的有關(guān)規(guī)定,1、省醫(yī)保、鐵路、鄭煤醫(yī)保 (1)出院帶藥種類限3種，時(shí)間不超過7天。 (2)廳級(jí)干部種類限5種，時(shí)間不超過1個(gè)月。 (3)不準(zhǔn)帶注射劑 (4)只允許帶與本次住院疾病有

19、關(guān)的藥物。 2、省、市離休干部醫(yī)保 (1)出院帶藥種類限6種，時(shí)間不超過1個(gè)月 (2)抗生素(口服)不超過7天 (3)不準(zhǔn)帶注射劑 (4)只允許帶與本次住院疾病有關(guān)的藥物,(三)出院帶藥的有關(guān)規(guī)定,3、鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)保、區(qū)醫(yī)保 (1)出院帶藥種類限3種，時(shí)間不超過7天 (2)中藥不超過7付 (3)不準(zhǔn)帶注射劑 (4)只允許帶與本次住院疾病有關(guān)的藥物,(四)自

20、費(fèi)項(xiàng)目、乙類項(xiàng)目簽字制度,患者使用自費(fèi)藥、乙類藥，醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬，征得同意后使用，并請(qǐng)患者或者家屬在“醫(yī)?；颊咦再M(fèi)（含乙類）項(xiàng)目告知簽字單”上簽字，其中包括超限價(jià)較高的床位費(fèi)。,(五)蛋白及血液制品的使用問題,1、離休干部醫(yī)療保障 (1)標(biāo)準(zhǔn)：①輸血：急性失血量>20％致生命體征不正 常，慢性失血Hb<85g／L；②白蛋白<35g／L (2)程序： ①主管醫(yī)師在使用時(shí)填寫《河南省省直離

21、休干部特殊 檢查特殊治療審批表》 ②科主任審核簽字 ③醫(yī)保辦審核蓋章 ④離休干部醫(yī)療保障辦公室審批蓋章,(五)蛋白及血液制品的使用問題,1、省直基本醫(yī)療保險(xiǎn) Hb<80g/L 為輸血標(biāo)準(zhǔn) 白蛋白<30g/L 為輸白蛋白標(biāo)準(zhǔn)對(duì)符合使用標(biāo)準(zhǔn)的血液和蛋白，大夫在醫(yī)囑中要備注“急救”字樣，利于護(hù)士記賬，否則系統(tǒng)將會(huì)按自費(fèi)。2、鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn) (1)白蛋白：限于搶救性治療，白

22、蛋白<30g/g/L (2)輸血標(biāo)準(zhǔn)：①重度休克急救用血②血液病治療用 血③腎臟透析的治療用血 (3)白蛋白和血液的記帳辦法同省保,(六)關(guān)于醫(yī)?；颊咄鈧≡旱膶徍?1、根據(jù)醫(yī)保中心要求，對(duì)醫(yī)保外傷患者在辦理入院手續(xù)時(shí)需要嚴(yán)格把關(guān)，需要患者所在單位、派出所或居委會(huì)等相關(guān)部門出具外傷證明，證明非交通肇事、打架斗毆等原因者方可辦理醫(yī)保住

23、院。,(七)門急診留觀后住院費(fèi)用,門急診留觀后住院情況：按照醫(yī)保協(xié)議要求急診留觀后直接住院的費(fèi)用須納入住院按比例報(bào)銷范圍，但患者必須在入住病區(qū)時(shí)就提供急診留觀病歷和原始發(fā)票等相關(guān)材料。,第四部分 離休干部門診就醫(yī)注意事項(xiàng),1、必須用離休干部專用處方，該處方有編號(hào)，錯(cuò)寫作廢，不允許撕掉。 2、處方必須是患者本人用藥，對(duì)代開藥的要嚴(yán)格把關(guān)，原則上不允許涂改姓名、性別。3、每張?zhí)幏接盟幭薨朐铝?，抗生素和感冒用藥不能超過七天。對(duì)于惡性腫瘤

24、、冠心病、急性腦血管疾病后遺癥、糖尿病、肝硬化等20種慢性病門診的處方量可以放寬到30天，但若家屬代開藥，與家屬溝通，盡量控制在15天量。4、檢查和治療項(xiàng)目需在離休處方上書寫，并到醫(yī)?？萍诱拢幏降谝宦?lián)留醫(yī)?？?，于次月送交離休辦審核。,第五部分 省、市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,一、報(bào)銷范圍：1、實(shí)施生育或計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的費(fèi)用2、做計(jì)劃生育手術(shù)：必須有單位計(jì)生部門證明，蓋計(jì)劃生育章。3、分娩：必須有生育證二、不予報(bào)銷的費(fèi)用1、

25、不孕癥治療發(fā)生的費(fèi)用2、因醫(yī)療事故發(fā)生的費(fèi)用3、治療生育合并癥的費(fèi)用4、嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用5、實(shí)施輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的費(fèi)用6、違反國家和省計(jì)劃生育政策規(guī)定及其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,第五部分 省、市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,1、省保計(jì)劃生育（2009年已經(jīng)開通）、市保職工計(jì)劃生育（2011年8月開始系統(tǒng)結(jié)算）計(jì)劃生育是定額結(jié)算，不受醫(yī)保目錄限制，生育費(fèi)用不含新生兒費(fèi)用常用項(xiàng)目具體限價(jià)如下：圍產(chǎn)保健 1200元，市