早產(chǎn)臨產(chǎn)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓

1、婦產(chǎn)科專業(yè),早產(chǎn)的防治,授課老師：國際和平婦幼保健院 沈虹 主治醫(yī)生,上海交通大學醫(yī)學院專科醫(yī)師規(guī)范化培訓課程,上海市交通大學醫(yī)學院,定義,早產(chǎn)（preterm labor）：妊娠28-37周間分娩者。占分娩總數(shù)5-15%。國外下限提前到妊娠20周或24周。早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠晚期（<37周）出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），同時伴有宮頸的進行性改變（宮頸容受性≥80％，伴宮口擴張1cm以上）先兆早產(chǎn)：孕婦雖有上述規(guī)律宮

2、縮，但宮頸尚未擴張，而經(jīng)陰道超聲測量CL≤20mm 則診斷為先兆早產(chǎn)。,早產(chǎn)的高危因素,1.早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史；2.陰道超聲檢查：孕中期陰道子宮頸長度 CL35 歲；6.妊娠間隔過短的孕婦；7.過度消瘦的孕婦（體重指數(shù)<19Kg/m2）；,早產(chǎn)的高危因素,8.多胎妊娠者；9.輔助生殖技術(shù)助孕者；10.胎兒及羊水量異常者；11.有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖

3、尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、嚴重心肺疾患、急性傳染病等；12.異常嗜好者：有煙酒嗜好或吸毒的孕婦。,病理因素分娩發(fā)動3方面,母體或胎兒的下丘腦-垂體- 腎上腺軸異?；钴S：黃體酮撤退、催產(chǎn)素刺激蛻膜激活（炎性因子，感染，出血，子宮局部缺血）子宮肌纖維過度伸展（羊水過多、雙胎、子宮畸形等）,Mc Parland PC.Obstetric management of moderate and late preterm labour. Semi

4、n Fetal Neonatal Med. 2012 Jun;17(3):138-42. Epub 2012 Mar 10.,,30周前：炎癥、宮頸機能不全30周后：激素異常分泌、蛻膜出血及子宮肌纖維過度伸展,生化指標異常,1.細胞因子：IL-1，IL-6和IL-8，單核細胞趨化蛋白↑，前列腺素脫氫酶↓:（宮頸）。集落刺激因子（G-CSF）↑與孕32周前早產(chǎn)有關(guān)。2.促腎上腺激素釋放激素（CRH）↑3.雌三醇（E3）↑,Jane

5、E.，et al.Cervical function and prematurity. Best Practice &Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 21, No. 5, pp. 791–806, 2007,,4.母血松弛素Relaxin↑：（宮頸）5.母血甲胎球蛋白(AFP)及促絨毛膜生成素水平(hCG)↑:與B超胎盤異常、血管異常及胎盤炎性損害有關(guān)6.

6、BV,,7.凝血酶，凝血酶與抗凝血酶復合物：與出血性早產(chǎn)有關(guān)，激活蛻膜內(nèi)蛋白酶，致胎膜早破8.fFN：(24-35W)，20周前由于胎膜和蛻膜連接尚不緊密，陰道后穹窿分泌物中可檢測到fFN9.金屬蛋白酶復合體：（宮頸）研究中10.硝酸鹽和亞硝酸鹽：（宮頸）研究中,早產(chǎn)的分類,1 自發(fā)性早產(chǎn)2 未足月胎膜早破早產(chǎn)（PPROM）3 治療性早產(chǎn),評估（Assessment of risk factors）,1.是否前次晚期自然流產(chǎn)或

7、早產(chǎn)史：2.宮口擴張？3.超聲：胎兒大小、胎位、畸形4.陰道超聲測量宮頸長度 ：CL<25mm5.fFN：孕24-35周：fFN（+），敏感性50%，特異性80-90%。1周內(nèi)分娩敏感性71%，特異度89%。fFN（-），1周內(nèi)不分娩98%，2周內(nèi)不分娩95%,治療,臥床休息藥物治療 促胎肺成熟 抑制宮縮 預防感染母胎監(jiān)護,,促胎肺成熟：所有28-34周先兆早產(chǎn)者應當給予

8、 1個療程的糖皮質(zhì)激素。指征：1.小于妊娠34周、7日內(nèi)可能分娩者2.妊娠大于34周，有臨床證據(jù)證實胎肺未成熟3.妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。,糖皮質(zhì)激素的應用方法,1.倍他米松12mg im/24h*2d2.地塞米松 6mg im/12h*2d 3.羊膜腔內(nèi)注射地塞米松，適用于妊娠合并糖尿病患者。,,糖皮質(zhì)激素的副作用：（1）孕婦血糖升高；（2）降低母、兒免疫力。多療程應用可能對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響

9、，所以，不推薦產(chǎn)前反復、多療程應用。 糖皮質(zhì)激素的禁忌癥：證實已有宮內(nèi)感染證據(jù)者。,宮縮抑制劑,目的：防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療、以及轉(zhuǎn)運孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時間。 適應證：宮縮抑制劑只應用于延長孕周對母兒有益者，故死胎、嚴重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長度確定是否應用宮縮抑制劑。,宮縮抑制劑種類,1.硝苯地平（心痛定）：鈣拮抗劑2.吲哚美辛:

10、前列腺素抑制劑3.安寶（鹽酸利托君）：β受體激動劑4.依保（阿托西班）：縮宮素受體拮抗劑 硫酸鎂:妊娠32周前早產(chǎn)者作為胎兒中樞神 經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療,,硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。用法：起始劑量為20mg口服，然后每次10~20mg，每天3~4次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)48h。副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、胎心率減慢。禁忌癥：心臟病、低血壓和腎臟病。,,吲哚美辛：為非甾體類抗炎

11、藥，前列腺素（PG）合成酶抑制劑，有使PG水平下降、減少宮縮的作用。用法：主要用于妊娠32周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為50~100mg經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每6小時給25mg，可維持48h。,,副作用：孕婦：主要是消化道癥狀，惡心、嘔吐和上腹部不適等，陰道出血時間延長，分娩時出血增加；胎兒：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使動脈導管收縮狹窄，胎兒心臟衰竭和肢體水腫，腎臟血流減少，羊水過少等。,,β腎上腺素能受體激動劑：

12、利托君刺激子宮腎上腺素能β受體，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮。用法：將利托君100mg溶于500ml葡萄糖液體中，開始時0.05mg/min的速度靜脈滴注，以后每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宮縮停止。其后繼續(xù)維持12h，逐漸減量后改口服。如心率≥140次應停藥。,,副作用：孕婦：心動過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；胎兒：心動過速、心律

13、失常、心肌缺血、高胰島素血癥；新生兒：心動過速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。監(jiān)測指標：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況、用藥前后動態(tài)監(jiān)測心絞痛癥狀及尿量，總液體限制在2000ml/24h。,,絕對禁忌癥：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血壓、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進癥、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌癥：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。,,阿托西班（縮宮素受體拮抗劑）：阿托

14、西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競爭縮宮素受體而起到抑制宮縮的作用。與其他3種不同的β擬交感神經(jīng)藥物相比，阿托西班的副反應發(fā)生率較低，在歐洲已作為子宮收縮抑制劑應用于臨床，但其更廣泛的應用有待進一步評估。,,硫酸鎂：推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療。硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風險而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴重程度。美國食品與藥品管理局（FDA）警告，長期應用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，

15、將硫酸鎂妊娠期用藥安全性分類降為D類；僅推薦對產(chǎn)前子癇和子癇患者、<32孕周的早產(chǎn)應用硫酸鎂。,,硫酸鎂使用時機和使用劑量尚無一致意見，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會（SOGC）指南推薦孕32周前的早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴張后用藥，負荷劑量4.0g靜脈點滴，30min滴完，然后以1g/h維持至分娩。ACOG指南無明確劑量推薦，但建議應用硫酸鎂時間不超過48h。禁忌證：孕婦患肌無力、腎功能衰竭。應用前及使用過程中應監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量。,,宮縮抑制劑

16、給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應用 48h（Ⅰ級A）。因超過48h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應，故不推薦48h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。宮縮抑制劑聯(lián)合使用：因2種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應的發(fā)生，應盡量避免聯(lián)合使用。,,美國婦產(chǎn)科學院對子宮收縮抑制劑曾有如下說明：“到目前為止，還沒有任何可使人信服的研究表明子宮收縮抑制劑有益于改善生存或新生兒的遠期預后。相反，卻有相當?shù)淖C據(jù)表明宮縮抑制劑對母嬰均有潛在的危

17、險。對于小于34周的早產(chǎn)，糖皮質(zhì)激素的應用有明確的益處，而宮縮抑制劑僅適用于短期延長妊娠?！?抗生素,雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致，但研究顯示，抗生素并不能延長孕周及降低早產(chǎn)率。1.對有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應結(jié)合病情個體化地應用抗生素。2.對胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應用抗生素預防感染。,胎兒的監(jiān)測,主要監(jiān)護胎兒狀態(tài)，包括羊水量和臍動脈血流監(jiān)測及胎兒生物物理評分，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并可通過超聲測量評價胎兒生長發(fā)育和估計胎兒

18、體重。,孕婦的監(jiān)測,包括生命體征的監(jiān)測，尤其體溫和脈搏的監(jiān)測，?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象。定期復查血、尿常規(guī)及C反應蛋白、降鈣素等。,分娩時機的選擇,1.對于不可避免的早產(chǎn)，應停用一切宮縮抑制劑。2.當延長妊娠的風險大于胎兒不成熟的風險時，應選擇及時終止妊娠。3.妊娠<34周時根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內(nèi)感染則應盡快終止妊娠。4.對于妊娠≥34周的患者可以順其自然。,分娩方式的選擇,應與孕婦及家屬充分溝通：1.有

19、剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，但應在估計早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎(chǔ)上實施。2.陰道分娩應密切監(jiān)測胎心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。3.不提倡常規(guī)會陰側(cè)切，也不支持沒有指征的產(chǎn)鉗應用。4.早產(chǎn)兒出生后適當延長30~120s后斷臍。,早產(chǎn)的預防,一般預防宮頸環(huán)扎（Cervical cerclage）：主要有3種手術(shù)方式：經(jīng)陰道完成的改良McDonalds 術(shù)式和Shirodkar術(shù)式，以及經(jīng)腹完成（開 放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）

20、宮頸環(huán)扎術(shù)。無論 哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。,,特殊類型孕酮的應用：有3種：微?；型z囊、陰道孕酮凝膠、17α羥己酸孕酮酯。對懷疑宮頸功能不全，尤其是孕中、晚期宮頸縮短者，用以預防早產(chǎn)。子宮頸托,未足月胎膜早破,未足月胎膜早破的定義：指在妊娠20周以后，妊娠37周以前，未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂，主要由感染引起。,,宮內(nèi)感染的診斷：判斷有無絨毛膜羊膜炎主要依據(jù)臨床診斷。分娩后胎盤、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔及新

21、生兒耳拭子、臍血作細菌培養(yǎng)可幫助確診，并可作為選用抗生素時的參考。,,宮內(nèi)感染的臨床診斷指標如下（有以下3項或3項以上者即可診斷）：（1）體溫升高≥38℃，（2）脈搏≥110次，（3）胎心率>160次或<120次，（4）血白細胞升高達15X109/L或有核左移，（5）C反應蛋白水平或降鈣素原上升，（6）羊水有異味，（7）子宮有壓痛。,未足月胎膜早破的處理：,藥物治療前需要做陰道細菌培養(yǎng)。（1）抗生素：其作用肯

22、定，可以降低新生兒發(fā)病率和病死率，以及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。首選青霉素類藥物，青霉素過敏者改用頭孢菌素類抗生素。（2）糖皮質(zhì)激素：臨床上無明顯宮內(nèi)感染征象，即可應用，方法和劑量同早產(chǎn)。,,（3）宮縮抑制劑：如無宮縮不必使用，如有宮縮而妊娠34周，不需要保胎，給予引產(chǎn)。,早產(chǎn)兒并發(fā)癥,死亡（75%圍產(chǎn)兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)）各臟器發(fā)育不成熟：呼吸窘迫綜合癥壞死性小腸炎高膽紅素血癥腦室內(nèi)出血動脈導管持續(xù)性開放視網(wǎng)膜病變腦癱等