最全面臨床基本技能體格檢查

1、國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱— Clinical Skills,病史采集與病例分析體格檢查基本操作技能輔助檢查結(jié)果的判讀,全身體格檢查,器具：體溫計(jì)、血壓計(jì)、 聽診器、叩診錘、 卷/直尺、電筒、 棉簽、壓舌板、 標(biāo)記筆、手表。,叩診的方法,間接叩診法(indirect percussion)：板指緊貼叩診部位，右手指端垂直叩擊板指第二指節(jié)，動(dòng)作：靈活短促，有彈性，腕動(dòng)為主，每次叩2～

2、3下，用力一致，掌握不同臟器及深淺病變的叩診力度直接叩診法(direct percussion)：右中間三指掌面或指直接叩擊根據(jù)反響和指下振動(dòng)感判斷，應(yīng)用：用于胸腹部病變廣泛或胸壁較厚, 如胸連厚或大量腹水,間接叩診的手法,聽診(Ausculation),聽診(ausculation)：聽取機(jī)體不同部位發(fā)出的聲音，判斷正?；虍惓?注意點(diǎn)：安靜、溫暖、體位舒適， 不能隔衣聽診 聽診器體件特征： 鼓型

3、：適于聽高調(diào)音，壓力不應(yīng)太重 鐘型：適于聽低調(diào)音，用力宜稍大,聽 診 器,淋巴結(jié)的檢查,1、,,2、,,3、乳突區(qū),4、,,5、,,6、,,,,7、,,淋巴結(jié)的檢查,淺表淋巴結(jié)觸診順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩檢查內(nèi)容：腫大部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、粘連、局部皮膚情況、瘢痕、瘺管,眼眉 稀疏或脫落眼瞼 瞼內(nèi)翻、下垂、閉合障礙、水腫結(jié)膜

4、 發(fā)紅、蒼白、顆粒、出血,眼球 外形 突出與下陷 甲亢眼征：眼球突出、Stellwag征、 Graefe征、Mobius征、Joffroy征 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)障礙、麻痹性斜視、眼球震顫鞏膜 黃疸,眼球運(yùn)動(dòng)的檢查,眼球運(yùn)動(dòng)： 受動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)支配 方法：目標(biāo)物置于眼前30～40cm 左上 　　　 右上

5、 左 　　　　 右　　　　 左下　　　　 右下　　運(yùn)動(dòng)異常：復(fù)視(diplopia)、眼球震顫,,,,,,,,角膜 透明度虹膜 紋理及形狀瞳孔 形狀、大小、位置、雙側(cè) 是否等大等圓，對(duì)光反射 和集合反射眼的功能檢查眼底檢查,外耳 耳廓：是否畸形、結(jié)節(jié)、紅腫 外耳道：是否溢出、紅腫及耳廓 牽拉痛中耳

6、 鼓膜乳突： 有無(wú)壓痛聽力： 粗測(cè)方法,外形及皮膚顏色鼻翼扇動(dòng)鼻中隔偏曲鼻衄鼻腔粘膜 是否腫脹或萎縮鼻腔分泌物鼻竇 壓痛,鼻竇體表位置,,鼻竇壓痛檢查法,頸部的檢查,甲狀腺檢查法視診：正常不能看到，手置忱后， 頭后仰顯示更清觸診：甲狀腺峽部，拇指或示指從胸骨上切 跡向上觸摸，伴隨患者吞咽活動(dòng)感知有 無(wú)峽部腫大,甲狀腺位置,頸部的檢查,甲狀腺

7、側(cè)葉：前面觸診法 后面觸診法聽診：鐘形聽診器聽取腫大甲狀腺 連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音甲腫分度：觸到看不到：I度 觸到看到在胸鎖乳突肌以內(nèi)：II度 超出胸鎖乳突肌外緣：III度氣管的檢查,甲狀腺的檢查方法,胸部檢查（胸廓）,解開衣服，充分暴露前胸部；視診皮膚，觀察呼吸運(yùn)動(dòng)是否均衡,節(jié)律是否規(guī)整,兩側(cè)是否對(duì)稱；肋間隙寬度，胸壁淺表靜脈有無(wú)曲張及有無(wú)皮疹；,胸部

8、檢查（胸廓）,蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起；視診兩側(cè)乳房對(duì)稱性和乳房皮膚有無(wú)異常，乳頭的位置、大小和對(duì)稱性，男性有無(wú)乳房增生。,胸部檢查（胸廓）,注意其體表標(biāo)志在體格檢查中的運(yùn)用；有無(wú)皮下氣腫：用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位，并詢問(wèn)被檢者有無(wú)胸壁壓痛；雙手按壓胸廓兩側(cè)，檢查胸廓的彈性及觀察其外形；用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問(wèn)被檢者有無(wú)壓痛；,

9、胸部檢查（胸廓）,女性則常規(guī)觸診乳房:先查健側(cè), 后查患側(cè)。乳房檢查按外上、尾部、外下、內(nèi)下、內(nèi)上順序由淺入深觸診, 最后觸診乳頭。觸診乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時(shí)輕壓乳頭兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位，注意有無(wú)硬結(jié)和分泌物。,胸部檢查（腋窩淋巴結(jié)）,觸診腋窩淋巴結(jié)：檢查者左手扶著被檢查者左前 臂，屈肘外展抬高約45°, 右手指并攏, 掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部，將被檢者手臂放下靠攏身體，由淺入深滑動(dòng)觸診。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同

10、前。注意事項(xiàng)同頸部淋巴結(jié)的觸診。順序：依次觸診腋窩頂部、后壁、內(nèi)側(cè)壁、前 壁，觸診腋窩前壁時(shí)，注意拇指和四指的配合，再翻掌向外, 觸診腋窩外側(cè)壁。,肺、胸膜檢查（觸診）,胸廓擴(kuò)張度：兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對(duì)稱位置，左、右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作，比較兩手的動(dòng)度是否一致；,肺、胸膜檢查（觸診）,語(yǔ)音震顫：將雙手掌置于被檢者胸部的對(duì)稱位置, 囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音,

11、 并雙手作一次交換，以排除兩手感覺的誤差。檢查上、中、下三部位，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱；,肺、胸膜檢查（觸診）,胸膜摩擦感：雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部, 囑其深吸氣, 觸診有無(wú)胸膜摩擦感。,肺、胸膜檢查（叩診）,檢查胸部叩診音分布, 以胸骨角為標(biāo)志，確定肋間隙。板指與肋骨平行，由第1肋間至第6肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)照的原則叩診。注意叩診音改變及板指的震動(dòng)感；,肺、胸膜檢查（叩診）,肺下界叩診, 按

12、右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下,由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記，數(shù)肋間隙并作記錄。,肺、胸膜檢查（聽診）,肺部聽診：按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對(duì)稱部位。比較兩側(cè)的呼吸音有無(wú)異常變化，是否有呼吸音以外的附加音（干、濕性羅音），必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動(dòng)作；,肺、胸膜檢查（聽診）,檢查語(yǔ)音共振：聽診器體件位置同語(yǔ)音震顫的檢查，上、中、下三個(gè)

13、部位，從內(nèi)到外。囑被檢者以一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，作兩側(cè)對(duì)比，有無(wú)增強(qiáng)或減弱；囑被檢者深吸氣，在下側(cè)胸壁聽診有無(wú)胸膜摩擦音。,心臟檢查（視診）,視診：檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起、觀察心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)；,心臟檢查（觸診）,觸診：手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動(dòng)的位置和有無(wú)震顫，示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動(dòng)的位置、范圍，是否彌散，有無(wú)抬舉性搏動(dòng)，確定心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突下搏

14、動(dòng)），用手掌在心底部和胸骨左緣第3、4肋間觸診，注意有無(wú)震顫及心包摩擦感，必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。,心臟檢查（叩診）,心臟叩診先叩左界, 從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)。叩診音由清變濁時(shí)，翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)用標(biāo)記筆作標(biāo)記。如此自下而上，叩至第2肋間。則先沿右鎖骨中線, 自上而下，叩診音由清變濁時(shí)為肝上界, 于其上一肋間（一般為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，上移一個(gè)肋

15、間，于第3、第2肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并分別作標(biāo)記。用直尺測(cè)量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離，并記錄心界的大小。,心臟檢查（聽診）,心臟聽診先將聽診器體件置心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位；聽診內(nèi)容：心率(1分鐘)、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音；聽診順序：依次在肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）、三尖瓣區(qū)（胸骨左緣

16、第4、5肋間）聽診。,心臟檢查（聽診）,注意S1與S2的鑒別；注意A2與P2的強(qiáng)度比較；心音分裂與呼吸的關(guān)系；如聽到雜音，應(yīng)認(rèn)真辯別其最響的部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。心包摩擦音：在胸骨左緣3、4肋間聽診。,胸背部檢查,囑被檢者坐起, 兩手抱膝，暴露背部, 視診皮膚；雙拇指在第10肋水平，對(duì)稱性地把手掌放在背部?jī)蓚?cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行，然

17、后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作，比較兩手的動(dòng)度是否一致； 檢查者兩手掌置肩胛下區(qū)對(duì)稱部位，請(qǐng)被檢者發(fā)“yi”音，然后兩手交換，請(qǐng)被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”音，比較兩側(cè)語(yǔ)音震顫是否相等。,胸背部檢查,背部叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左/右腋后線、肩胛線上下共4 點(diǎn)，先左后右。比較叩診音的分布是否正常；請(qǐng)被檢者上臂自然下垂貼于胸側(cè)壁，檢查者握其肘，稍作內(nèi)收外展動(dòng)作，另一手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時(shí)確定肩胛下角位置，通

18、過(guò)此角的垂線為肩胛線。,胸背部檢查,沿肩胛線自上而下, 叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界。 囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸, 迅速沿左肩胛線自上而下叩至濁音區(qū), 翻轉(zhuǎn)板指, 在其中點(diǎn)作一標(biāo)記?；謴?fù)平靜呼吸，再囑其深呼氣后屏氣, 迅速沿左肩胛線自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指, 再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。數(shù)肋間，用直尺測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距離，即左肺下界移動(dòng)度。再叩右肩胛線處肺下界及深吸氣、深呼氣末的肺下界，數(shù)肋間，測(cè)量右肺下界移動(dòng)度。

19、作記錄。,胸背部檢查,聽診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點(diǎn)，注意雙側(cè)對(duì)稱部位的呼吸音是否異常，有無(wú)干、濕性羅音；囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4點(diǎn)對(duì)比兩側(cè)語(yǔ)音共振有無(wú)增強(qiáng)或減弱。,雙腎的檢查,用雙拇指按壓背部第12肋與脊柱夾角的頂點(diǎn)（即肋脊點(diǎn)）和第12 肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)（即肋腰點(diǎn)），同時(shí)詢問(wèn)被檢者有無(wú)疼痛； 用左手掌平放在左肋脊

20、角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背，詢問(wèn)有無(wú)疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。然后檢查右側(cè)有無(wú)叩擊痛。,脊柱檢查,請(qǐng)被檢者前后左右活動(dòng)頸部及腰部，觀察脊柱的活動(dòng)度，有無(wú)活動(dòng)受限。檢查者用手指沿脊柱的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潱^察劃壓后皮膚出現(xiàn)的紅色充血線，判斷脊柱有無(wú)側(cè)彎。檢查者用拇指自上而下逐個(gè)按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。,脊柱檢查,先用間接叩擊法，囑被檢者坐正，將左手掌置于被檢者頭頂部，右手半握拳叩擊左手背

21、。觀察被檢者有無(wú)疼痛，疼痛部位多示病變位置。然后用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎體的棘突，詢問(wèn)有無(wú)叩擊痛。如有壓痛或叩擊痛，則以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)記，計(jì)數(shù)病變椎體位置。,血 管 檢 查,腹 部 檢 查（視診）,囑被檢者躺下取仰臥位, 充分暴露腹部；請(qǐng)被檢者屈膝并稍分開，以使腹肌松弛；蹲下平視腹部外形是否平坦；視診腹部皮膚；呼吸運(yùn)動(dòng)是否存在或有無(wú)異常；有無(wú)腹壁靜脈曲張；有無(wú)胃腸型或蠕動(dòng)波等。,腹 部 檢 查（觸診）,

22、以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌緊張度，并使患者適應(yīng)片刻；然后輕柔地進(jìn)行腹部淺觸診；先觸診未訴病痛的部位，一般自左下腹開始滑行觸診，然后沿逆時(shí)針方向移動(dòng)，同時(shí)觀察被檢者的反應(yīng)及表情；注意腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物。,腹 部 檢 查（觸診）,用指尖深壓位于臍與髂前上棘連線中外1/3交界處的McBurney點(diǎn)等，停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無(wú)反跳痛；再作深觸診，左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸

23、加壓觸摸深部臟器；同淺觸診，一般自左下腹開始，按逆時(shí)針方向進(jìn)行；如果觸及腫物或包塊，須注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度及與腹壁的關(guān)系。,雙手觸診法檢查肝臟,囑被檢者張口，檢查者用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，以限制右下胸?cái)U(kuò)張，增加膈下移的幅度；右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右髂窩，沿右鎖骨中線，患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向前迎觸下移的肝緣；如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣滑行移動(dòng)

24、，直至觸及肝緣或肋緣。,雙手觸診法檢查肝臟,注意吸氣時(shí)手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起；如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測(cè)量肝臟的上下徑，以排除肝臟下移；然后在前正中線觸診肝臟，一般從臍部開始，自下向上滑行移動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合，測(cè)量肝緣與劍突根部間的距離。,雙手觸診法檢查肝臟,觸及肝臟除測(cè)量肝臟的大小外，還應(yīng)注意其質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動(dòng)感等；肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查，即用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，

25、如出現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。,脾臟雙手觸診法,左手掌置于被檢者左腰部第7～10肋處， 試從后向前托起脾臟；右手掌平放于腹壁，與肋弓大致呈垂直方向；一般從臍部開始，兩手配合，隨呼吸運(yùn)動(dòng)深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。,脾臟雙手觸診法,觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)臥位, 右下肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮膚松弛,再作觸診；如脾臟腫大，則測(cè)量甲乙線、甲丙線和丁戊線；除大小外，還應(yīng)注意脾臟的質(zhì)地、表面

26、情況、有無(wú)壓痛及摩擦感等。,腹 部 檢 查（觸診）,液波震顫?rùn)z查時(shí)， 檢查者左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁, 右手四指并攏屈曲，用右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁。如左手掌有波動(dòng)感；為排除腹壁本身振動(dòng)的傳導(dǎo)，則請(qǐng)被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上, 再叩擊對(duì)側(cè)腹壁； 如貼于右腹壁的手掌仍有被液體沖擊的感覺，則為液波震顫陽(yáng)性。,腹 部 檢 查（觸診）,檢查者左耳湊近被檢者上腹部；右手示、中、環(huán)三指并攏置于上腹部，手指與腹壁呈70&

27、#176;； 作數(shù)次急速有力的沖擊動(dòng)作， 如聞及氣體和液體相撞擊的聲音即為振水音。,腹 部 檢 查（叩診）,腹部叩診音分布檢查同淺觸診，從左下腹開始，以逆時(shí)針方向叩診，以發(fā)現(xiàn)有無(wú)異常的濁音或?qū)嵰簦?移動(dòng)性濁音的叩診先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)。當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?；然后向右?cè)移動(dòng)叩診，板指移動(dòng)不便時(shí)可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達(dá)濁音區(qū)。叩診

28、板指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身180° 呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診, 聽取叩診音之變化；如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動(dòng)而變動(dòng)之現(xiàn)象，為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。,腹 部 檢 查（聽診）,臍周聽診腸鳴音(1分鐘）；在臍部和臍上兩側(cè)聽診有無(wú)血管雜音；鑒于腹部觸診和叩診可能影響腸鳴音的活躍程度，可根據(jù)專科情況，腹部檢查改為視、聽、觸、叩的順序進(jìn)行。,腹 部 檢 查（腹壁反射）,取棉簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝；由外向內(nèi)輕劃刺激腹

29、壁；先左后右，左右對(duì)比；檢查上、中、下腹壁反射是否引出。,腹股溝的檢查,雙手觸摸兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)；比較兩側(cè)股動(dòng)脈的搏動(dòng)是否存在，搏動(dòng)強(qiáng)度是否一致；將聽診器體件置于股動(dòng)脈搏動(dòng)處，聽診有無(wú)射槍音；稍加用力，注意有無(wú)Duroziez雙重雜音。,上肢的檢查,比較雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否一致，有無(wú)交替脈；請(qǐng)被檢者深吸氣，檢查有無(wú)奇脈；左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動(dòng)脈處，將被檢者前臂抬高過(guò)頭，感覺橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，判斷有無(wú)水沖脈；用手指輕

30、壓被檢者指甲末端，觀察有無(wú)紅白交替現(xiàn)象，即毛細(xì)血管搏動(dòng)征。,上肢的檢查,以左手托被檢者屈曲的肘部，將大拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指甲，觀察前臂的屈曲動(dòng)作，即肱二頭肌反射；用叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，觀察前臂的伸展運(yùn)動(dòng)，為肱三頭肌反射；使被檢查者腕部橈側(cè)面向上，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘叩擊橈骨莖突上方，觀察前臂前旋、屈肘動(dòng)作，為橈骨膜反射。,下肢檢查,用左手在國(guó)窩處托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用叩