潰瘍性結(jié)腸炎診療共識更新要點

1、潰瘍性結(jié)腸炎診療共識更新要點消化一科 趙東志,炎癥性腸病一直都是近年來消化科的熱點問題，國際指南層出不窮，關(guān)于它的診治也日趨成熟。繼2012中國廣州指南后，時隔六年，2018中國北京指南重磅來襲。面對新指南，針對潰瘍性結(jié)腸炎（UC）部分，究竟有哪些新的熱點問題需要認識，有哪些診療理念需要更新，下面為您一一解讀。,導 讀,UC缺乏診斷的金標準，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學表現(xiàn)進行綜合分

2、析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎上進行診斷。若診斷存疑，應在一定時間（一般是6個月）后進行內(nèi)鏡及病理組織學復查。,診斷標準更新,說明：在實驗室檢查部分，指南新增了糞鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白的檢測。Meta分析提示：糞鈣衛(wèi)蛋白對預測疾病活動度而言較CRP更為敏感，預測UC疾病活動度的敏感性強于CD。,診斷標準更新,診斷步驟4：增加小腸影像學檢查——小腸影像學檢查包括全消化道鋇餐、計算機斷層掃描小腸成像（computer tomog

3、raphy enterography，CTE）、磁共振小腸成像（magnetic resonance imaging enterography，MRE）、膠囊內(nèi)鏡、腸道超聲檢查等，上述檢查不推薦常規(guī)使用。,診斷步驟更新,說明：小腸檢查對于不典型病例如直腸赦免（病變不累及直腸）、癥狀不典型、倒灌性回腸炎（盲腸至回腸末端的連續(xù)性炎癥）等的診斷和CD的鑒別診斷有重要意義。,診斷步驟更新,（1）描述了活動期（輕、中、重度）和緩解期病變的內(nèi)鏡下特

4、征，內(nèi)容更直觀、清晰輕度炎癥：紅斑，黏膜充血和血管紋理消失；中度炎癥：血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加（接觸性出血）；重度炎癥：黏膜自發(fā)性出血及潰瘍。緩解期可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。,結(jié)腸鏡檢查更新,正 常,重度,中 度,輕 度,（2）提出有條件者可以選用共聚焦內(nèi)鏡檢查辨別細微病變內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對黏膜病變的識別能力，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)通過對

5、黏膜微細結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，有助于UC診斷，有條件者還可以選用共聚焦內(nèi)鏡檢查。,結(jié)腸鏡檢查更新,（1）增加早期UC診斷相關(guān)內(nèi)容隱窩基底部漿細胞增多被認為是UC最早的光學顯微鏡下特征，且預測價值高。,黏膜活檢組織學檢查更新,（2）提出組織學愈合概念組織學愈合不同于內(nèi)鏡下愈合。在內(nèi)鏡下緩解的病例，其組織學炎癥可能持續(xù)存在，并且與不良結(jié)局相關(guān)，故臨床中尚需關(guān)注組織學愈合。,黏膜活檢組織學檢查更新,說明：組織學愈合表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)破壞

6、減少和炎性浸潤的消退。部分在內(nèi)鏡下緩解的病例，其組織學炎性反應可能持續(xù)存在，并且可能與不良預后相關(guān)。要重視組織病理學在評估病情中的作用和價值。,黏膜活檢組織學檢查更新,確診巨細胞病毒（CMV）結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H·E染色找巨細胞包涵體、免疫組織化學染色和CMV·DNA實時熒光定量PCR。特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)（不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍）和外周血CMV·DNA實時熒光定量PCR>1200拷貝／m

7、L時，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎。,重視機會性感染,說明：重視機會性感染，特意新增了病程較長和伴巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，若鏡下表現(xiàn)可疑，需注意取材部位，并送檢加做免疫組織化學染色。確診難辨梭狀芽胞桿菌感染可行糞便毒素試驗（酶聯(lián)免疫測定毒素A和毒素B）、核苷酸PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測等。,重視機會性感染,腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥：關(guān)節(jié)損害與皮膚黏膜表現(xiàn)順序調(diào)整腸外表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)損傷（外周關(guān)

8、節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等）、皮膚黏膜表現(xiàn)（如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮?。?、眼部病變（如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等）、肝膽疾?。ㄈ缰靖?、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等）、血栓栓塞性疾病等。,疾病評估更新,1.增加“治療目標—— 加強對患者的長期管理”UC應加入慢病管理，一旦確診，活動期、緩解期交替出現(xiàn)，在治療過程中也可能會出現(xiàn)病情演變和診斷變化。重視患者的長期管理，包括健全每例患者的就醫(yī)檔案，做好疾病宣傳教育和重視患者的心理治療。,U

9、C治療篇更新要點一覽,這樣做，一方面有助于降低患者疾病復發(fā)頻率和嚴重程度，預防并發(fā)癥，減少住院和手術(shù)切除率，另一方面有助于完善UC臨床研究隊列。此外，對于緩解期UC，新增治療目標“維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解”。,治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎上。主要根據(jù)病情活動性的嚴重程度、病變累及的范圍和疾病類型（復發(fā)頻率、既往對治療藥物的反應、腸外表現(xiàn)等）制訂治療方案。,增加“治療原則——疾病模式制定治療方案”,說明：新指南充分認識到

10、：患者不同疾病模式（包括復發(fā)頻率、疾病過程、對既往治療藥物的反應、藥物不良作用、腸外表現(xiàn)、并發(fā)癥）的治療方式和治療藥物會有所不同。,一項meta分析納入18項研究，共4070例UC患者，比較每日1次頓服美沙拉秦和傳統(tǒng)多次服用美沙拉秦在誘導和維持治療UC的有效性，結(jié)果顯示治療12個月，兩組臨床緩解率相似，兩組出現(xiàn)不良反應的比例也相似。因此，每日1次頓服美沙拉嗪和分次服用等效。,增加“每日1次頓服美沙拉嗪和分次服用等效”,增加“第二代糖皮質(zhì)

11、激素（結(jié)腸釋放、低全身性生物利用度）是傳統(tǒng)劑型的替代選擇”布地奈德是一種強效第二代糖皮質(zhì)激素，其肝臟首過代謝率約為90%，因此糖皮質(zhì)激素相關(guān)性副反應（AEs）相對較少，可用于改善普通糖皮質(zhì)激素引起的系統(tǒng)性副反應。,第二代糖皮質(zhì)激素,中度UC章節(jié)——沙利度胺：適用于難治性UC的治療，但由于國內(nèi)外均為小樣本臨床研究，故不作為首選治療藥物。,中度UC治療增加“應用沙利度胺治療”,選擇性白細胞吸附療法：其主要機制是減低活化或升高的粒細胞和單核

12、細胞。我國多中心初步研究顯示其對輕中度UC有一定療效 。對于輕中度UC患者，特別是合并機會性感染者可考慮應用。,輕中度UC治療增加“選擇性白細胞吸附療法”,我國Ⅲ期臨床試驗肯定了IFX對中重度UC的療效，其8周臨床應答率為64%，黏膜愈合率為34%。,肯定英夫利西單抗（IFX）對中重度UC的療效,對于部分病變局限于直腸的患者，局部治療效果不佳，應考慮難治性直腸炎的可能。難治性直腸炎：其產(chǎn)生原因有以下幾種。① 患者依從性不佳；② 藥物黏

13、膜濃度不足；③ 局部并發(fā)癥認識不足（感染等）；④ 診斷有誤（IBS，CD，黏膜脫垂，腫瘤等）；⑤ 常規(guī)治療療效欠佳。,遠端結(jié)腸炎治療中增加“難治性直腸炎治療”,指南給出如下建議：需要全面評估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。必要時可考慮全身激素、免疫抑制劑和（或）生物制劑治療。,①去除“拯救”治療的說法，統(tǒng)一稱為“轉(zhuǎn)換”治療。②轉(zhuǎn)換治療的時機的選擇。在靜脈用足量激素治療3d仍然無效時，應轉(zhuǎn)換治療方案。所謂“無效”除觀察排便頻率

14、和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體格檢查、血清炎癥指標進行判斷。判斷的時間點定位“3d”是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（European Crohn’s and Colitis Organization，ECCO）和亞太共識推薦，亦宜視病情嚴重程度和惡化傾向，亦可適當延遲（如7d）。但應牢記，不恰當?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g(shù)風險。,重度UC轉(zhuǎn)換治療的更新,③ 轉(zhuǎn)換治療方案的選擇。轉(zhuǎn)換治療的方案主要有藥物和手術(shù)治療。其中，環(huán)孢素的治療根據(jù)我國研

15、究顯示(2 mg·kg·d )和(3mg·kg·d )療效相似。IFX是轉(zhuǎn)換治療的另一有效藥物，CRP增高、低血清白蛋白等指標可能預測IFX臨床應答差。他克莫司也可作為轉(zhuǎn)換治療藥物選擇之一。轉(zhuǎn)換藥物治療4～7 d無效者，應及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療。,重度UC轉(zhuǎn)換治療的更新,他克莫司：作用機制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，其治療的UC患者44個

16、月的遠期無結(jié)腸切除率累計為57%。,重度UC治療增加“他克莫司治療”,我國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬，大量文獻顯示重度UC活動期時血栓形成風險增加，故建議可考慮預防性應用低相對分子質(zhì)量肝素降低血栓形成風險。,重度UC治療增加“血栓預防和治療”,2018年共識指出重度UC伴艱難梭菌感染的治療藥物為甲硝唑和萬古霉素等。治療CMV結(jié)腸炎藥物可采用更昔洛韋和膦甲酸鈉等。,重度UC治療增加“UC合并機會性感染的治療”,我國自19