職業(yè)中毒概述金屬類金屬分析

1、第五章 生產(chǎn)性毒物與職業(yè)中毒 第一節(jié) 概述,一.概念 1.生產(chǎn)性毒物productive toxicant 生產(chǎn)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的可能對(duì)人體產(chǎn)生有害影響的化學(xué)物 2.職業(yè)中毒occupational poisoning 勞動(dòng)者在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中過(guò)量接觸生產(chǎn)性毒物引起機(jī)體一定程度損害而出現(xiàn)的疾病狀態(tài),二.來(lái)源 生產(chǎn)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，原料、輔助原料、中間產(chǎn)品（中間體）、成品、半成品、夾雜物、

2、廢棄物、副產(chǎn)品、分解產(chǎn)物及反應(yīng)產(chǎn)物等 具體來(lái)源要根據(jù)其產(chǎn)品和工藝路線而確定,三.存在形態(tài) 1.主要以氣體、蒸汽、氣溶膠（霧、粉塵和煙）的形式存在于生產(chǎn)環(huán)境空氣中 2.因操作而產(chǎn)生： 氣態(tài)物質(zhì)——釋放、泄漏、爆炸 液態(tài)物質(zhì)——加熱蒸發(fā)、揮發(fā)、噴霧、攪拌、通氣、超 聲處理、加大體表面積操作 固體物料——燃燒、冷凝、粉碎、篩分、包裝、升華

3、 機(jī)械加工、混合、包裝、粉塵飛揚(yáng) 3.意義： 了解毒物進(jìn)入途徑，明確其毒作用特點(diǎn) 空氣采樣、分析方法 制訂防護(hù)策略,四.接觸機(jī)會(huì) 1.生產(chǎn) 2.應(yīng)用 3.其它 如維修、采樣…… 開(kāi)采、提煉、加工、加料、出料、包裝、搬運(yùn)、儲(chǔ)藏、跑冒滴漏（冒鍋、沖料、泄漏）、廢料處理與回收、檢修保養(yǎng)、采樣分析……,五.進(jìn)入途徑 主要經(jīng)呼吸道，其次是皮膚

4、 消化道進(jìn)入實(shí)際意義不大 1.呼吸道 ①吸收特點(diǎn)： 吸收迅速 肺泡膜薄，面積大（50~100m2） 血供豐富 作用迅速 未經(jīng)肝臟解毒直接入大循環(huán),②影響因素： 氣態(tài) 毒物 濃度、分子量及其血/氣分配系數(shù)、水溶性 人體 勞動(dòng)強(qiáng)度、呼吸頻率、肺通氣量與肺血流量 環(huán)境 氣象條件等 氣溶膠

5、 氣道結(jié)構(gòu)及清除功能、粒子形狀、分散度、溶解度等,2.皮膚 ①吸收特點(diǎn)： 直接透過(guò)表皮屏障吸收，附屬器吸收實(shí)際意義不大 不經(jīng)肝臟解毒直接入大循環(huán) ②影響因素： 毒物 濃度、粘度、分子量、脂水分配系數(shù)、溶劑種類 皮膚 部位、面積、病損 環(huán)境 溫度、濕度 3.消化道 意外事故、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良或毒物污染食物,六.體內(nèi)過(guò)程 1.分布distribution 取決

6、于器官血流、細(xì)胞透過(guò)力、組織結(jié)合力 多為不均勻分布 動(dòng)態(tài)變化 2.生物轉(zhuǎn)化biotransformation ①生物轉(zhuǎn)化：多數(shù)毒物在代謝酶作用下，化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列改變，形成其衍生物或分解產(chǎn)物 ②類型：氧化、還原、水解和結(jié)合 ③結(jié)果： 解毒 水溶性增加易排出 透膜能力及組織親和力減弱 增毒 （少數(shù)）如芳香胺、苯并(a)芘等的代謝活

7、化,3.排出 原形毒物、代謝產(chǎn)物 ①腎臟 許多毒物的有效排出途徑 #影響因素 腎臟 腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管分泌及重吸收 排出物 分子量、脂溶性、極性和離子化程度 #測(cè)定意義 衡量其體內(nèi)負(fù)荷 協(xié)助診斷（結(jié)合臨床征象及其它檢查）,②呼吸道 原形毒物 被動(dòng)擴(kuò)散排出 主要取決于肺泡膜內(nèi)外分壓差、通氣量

8、 ③消化道 腸道 膽汁 肝腸循環(huán) ④其它 唾液腺 頭發(fā) 指甲 乳汁 胎盤(pán)屏障（婦幼衛(wèi)生問(wèn)題） ⑤意義 解毒 （多數(shù)） 損害 鎘 腎近曲小管損害 汞 口腔炎,4.蓄積accumulation ①物質(zhì)蓄積 毒物或代謝產(chǎn)物在接觸間隔期內(nèi)不能完全排出而在體內(nèi)逐漸積累的現(xiàn)象

9、②功能蓄積 有些毒物代謝迅速，停止接觸后，體內(nèi)含量很快降低，難以檢出；但反復(fù)接觸，因損傷蓄積，仍可致慢性中毒 可能由于每次接觸產(chǎn)生的損害恢復(fù)緩慢，并在反復(fù)接觸中逐漸加重 ③意義：毒物的蓄積作用是引起慢性中毒的物質(zhì)基礎(chǔ) ④儲(chǔ)存庫(kù)storage depot 蓄積部位≠靶器官 庫(kù)內(nèi)毒物相對(duì)無(wú)活性 危害緩沖（保護(hù)機(jī)制） 庫(kù)內(nèi)毒物釋放入血 潛在危害,七.影響毒作用的

10、因素 1.毒物的理化性質(zhì) ①化學(xué)結(jié)構(gòu) 直接決定其理化性質(zhì)，決定其參與各種化學(xué)活性 決定其生物學(xué)活性、毒性 ②理化性質(zhì) 分散度、揮發(fā)性、溶解度 影響進(jìn)入途徑及體內(nèi)過(guò)程 2.劑量、濃度和接觸時(shí)間 濃度高、接觸時(shí)間長(zhǎng)、累積接觸劑量大，中毒越嚴(yán)重,3.聯(lián)合作用 ①毒物的聯(lián)合作用 獨(dú)立、相加、協(xié)同作用 ②生產(chǎn)性毒物與生活性毒物的聯(lián)合作用

11、③毒物與生產(chǎn)環(huán)境、勞動(dòng)強(qiáng)度 溫、濕度 高溫 毒性增加、揮發(fā)增加、呼吸循環(huán)加快等使毒物吸收增加 勞動(dòng)強(qiáng)度 勞動(dòng)強(qiáng)度大，毒物吸收多，耗氧量也增多，對(duì)毒物敏感性增加 ④衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意毒物的聯(lián)合作用,4.個(gè)體易感性 代謝轉(zhuǎn)化、損傷修復(fù)、解毒排毒、接觸機(jī)率等 個(gè)體遺傳特征（酶缺乏、酶多態(tài)）、疾?。ǜ文I功能/呼吸系統(tǒng)疾病）、年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)、免疫狀態(tài)、生理變動(dòng)期、內(nèi)分泌功能、性格類

12、型、心理特征、生活方式、衛(wèi)生服務(wù)等 G6PD缺陷者，對(duì)溶血性毒物較為敏感 α-抗胰蛋白酶（α-SAT）缺陷者接觸刺激性氣體更易致肺水腫 攜帶ALAD2（鉛易感基因）者較ALAD1者易致鉛中毒,八.臨床類型 ①急性中毒： 一次或短時(shí)間（幾分鐘至數(shù)小時(shí)）大量接觸毒物 ②慢性中毒： 少量多次或長(zhǎng)期慢性接觸毒物 ③亞急性中毒： 介于急性和慢性之間，但無(wú)截然分明的發(fā)病時(shí)間界限

13、④遲發(fā)性中毒： 脫離接觸毒物一定時(shí)間后才出現(xiàn)中毒的臨床病變 ⑤毒物吸收狀態(tài)：中毒亞臨床狀態(tài) 毒物或代謝物超過(guò)參照值范圍，但無(wú)相應(yīng)臨床表現(xiàn),九.主要臨床表現(xiàn) ①神經(jīng)系統(tǒng) 類神經(jīng)癥 精神障礙 周圍神經(jīng)病 錐體外系損傷 中毒性腦病和腦水腫 ②呼吸系統(tǒng) 上呼吸道炎癥 化學(xué)性肺炎、肺水腫及ARDS 過(guò)敏性哮喘 窒息 肺部腫瘤 肺纖維化 肺氣腫 ③血液系統(tǒng) 貧血

14、 溶血 出血 MetHb 再障 白血病 HbCO ④消化系統(tǒng) 口腔炎 急性胃腸炎 急慢性肝病 腹絞痛 氟斑牙、牙齒酸蝕癥等,⑤泌尿系統(tǒng) 急慢性中毒性腎病、中毒性泌尿系疾病及泌尿系腫瘤 ⑥循環(huán)系統(tǒng) 直接損害心肌 影響心肌代謝 心律失常 血管擴(kuò)張血壓下降 冠脈粥樣硬化 ⑦生殖系統(tǒng) 生殖毒性 對(duì)接觸者本人的不良影響

15、對(duì)生殖器官、有關(guān)內(nèi)分泌系統(tǒng)、性周期和性 行為、生育力、妊娠結(jié)局、分娩過(guò)程等影響 發(fā)育毒性 對(duì)子代發(fā)育過(guò)程的不良影響 胎兒結(jié)構(gòu)異常、發(fā)育遲緩、功能缺陷、死亡,⑧皮膚 接觸性皮炎 光敏性皮炎 痤瘡 黑變病 潰瘍 疣贅 角化過(guò)度和皸裂 腫瘤 ⑨其它 眼病 角膜結(jié)膜炎 白內(nèi)障 視神經(jīng)炎 失明等 骨

16、骼改變（氟骨癥） 金屬煙塵熱等,十.職業(yè)中毒治療的基本措施 1.急性職業(yè)中毒 ⑴病因治療 ①防止現(xiàn)場(chǎng)毒物繼續(xù)吸收 迅速將病人脫離中毒現(xiàn)場(chǎng) 轉(zhuǎn)移到空氣新鮮和流通場(chǎng)所或上風(fēng)向（有利于毒物 經(jīng)呼吸道排出） ②減少毒物吸收 常溫水清洗皮膚，防止水溫高致皮膚血管擴(kuò)張，瞬 間增加吸收 首次洗胃液中加

17、少量去甲腎上腺素，收縮胃部血 管，減少胃粘膜吸收,③去除外污染 脫去被污染的衣物 徹底清洗被污染的皮膚 必要時(shí)，引吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸、洗眼 清除毒物務(wù)求徹底。如只注意洗胃，忽視背部大面積吸收 ④排毒（去除內(nèi)污染） 促使已吸收的毒物排出——驅(qū)鉛（汞）治療

18、 ——透析療法、換血療法 加速有害代謝產(chǎn)物排泄——葡萄糖醛酸 ⑤轉(zhuǎn)移毒物 葡萄糖酸鈣促使血鉛轉(zhuǎn)移至骨骼（貯存庫(kù)）,⑥解毒 針對(duì)中毒機(jī)制 ——美藍(lán)（亞甲藍(lán)）治療高鐵血紅蛋白血癥 ——阿托品、氯磷定等治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 ——高壓氧治療急性CO中毒 ——亞硝酸鹽硫代

19、硫酸鈉治療氰化物中毒 …… 針對(duì)理化特性 ——急性刺激性氣體中毒的酸堿中和 ——堿性溶液清洗有機(jī)磷污染 ……,⑵對(duì)癥治療 =內(nèi)科急救原則 鎮(zhèn)靜/解痙/止咳/化痰/吸痰/消泡/定喘 必要時(shí)氣管切開(kāi) 吸氧、保暖、靜臥休息 維持重要器官（心/腦/腎/肺等）功

20、能和血供 血壓 防治并發(fā)癥（感染/肺水腫/腦水腫/心衰/腎衰等） 預(yù)防和控制感染 維持水電及酸堿平衡 限制補(bǔ)液/脫水利尿 糖皮質(zhì)激素減少滲出 …… ⑶支持治療及其它 輸血、能量合劑、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)…… 根據(jù)毒物作用特點(diǎn)，從中選擇針對(duì)性措施,⑷強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)： ①?gòu)?qiáng)調(diào)對(duì)疾病發(fā)展變化的預(yù)見(jiàn)性認(rèn)識(shí)，盡早處理 ②強(qiáng)

21、調(diào)對(duì)病程中各系統(tǒng)相互影響的整體性認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察伴發(fā)或繼發(fā)病征(感染/水電解質(zhì)紊亂/酸堿失調(diào)等) ，及時(shí)處理 ③建立區(qū)域性急性中毒應(yīng)急救援中心，制訂應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，落實(shí)毒物登記等措施，有備無(wú)患,2.慢性職業(yè)中毒 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療—早期病例 對(duì)癥治療為主 特效解毒劑 其它措施 病后安置等,十一.職業(yè)中毒的控制原則 總原則： 遵循“三級(jí)預(yù)防”原則，

22、推行“清潔生產(chǎn)”，重點(diǎn)做好“前期第一、第二級(jí)預(yù)防” 目標(biāo)：生產(chǎn)環(huán)境中毒物濃度控制在職業(yè)接觸限值以下 復(fù)雜性：毒物繁多，接觸面廣，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)雜，控制措施復(fù) 雜多樣 應(yīng)針對(duì)不同性質(zhì)的職業(yè)性有害因素及其特點(diǎn)，采取相應(yīng)控制措施,①毒物替代 采用無(wú)毒或低毒的物質(zhì)替代有毒、高毒物質(zhì) 油漆生產(chǎn)中用鋅白或鈦白代替鉛白 噴漆作業(yè)采用無(wú)苯稀料等 制造硅整流器、電子儀表替

23、代汞儀表 二甲苯作溶劑或稀料替代苯 ……,②清潔生產(chǎn) 減少工人接觸毒物的機(jī)會(huì) 改造工藝、革新技術(shù) 無(wú)氰電鍍、真空灌汞、靜電噴漆、自動(dòng)電焊、灌注 鉛膏等 機(jī)械化包裝、自動(dòng)化加料、管道密閉化生產(chǎn)等 加強(qiáng)設(shè)備管理和檢修，防止毒物跑冒滴漏和意外事故,③通風(fēng)排毒 根據(jù)毒物性質(zhì)、發(fā)生源分布及生產(chǎn)工藝、設(shè)備特點(diǎn)，選擇合適排毒裝置 盡量靠近毒物

24、逸散處，防止毒物擴(kuò)散 不影響操作，便于維護(hù)檢修 凈化、回收 達(dá)標(biāo)排放 局部抽出式機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng) 毒物→排氣罩→通風(fēng)管→通風(fēng)機(jī)→凈化回收裝置→排出,,,④個(gè)體防護(hù) 在設(shè)備防護(hù)和通風(fēng)措施不夠完善或事故搶修、檢修時(shí)，個(gè)體防護(hù)用品有重要作用 種類很多，根據(jù)防護(hù)特性和效能注意正確選用 使用培訓(xùn) 維護(hù)保養(yǎng),,⑤職業(yè)衛(wèi)生服務(wù) 環(huán)境監(jiān)測(cè) 生物監(jiān)測(cè) 健康監(jiān)護(hù) 危害

25、控制技術(shù)咨詢 ……,⑥衛(wèi)生監(jiān)督 預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督 職業(yè)中毒危害項(xiàng)目申報(bào)、控制效果評(píng)價(jià) 職業(yè)中毒事故應(yīng)急救援預(yù)案 《工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) GBZ1-2002》 經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督 《職業(yè)病防治法》 《使用有毒物品作業(yè)場(chǎng)所勞動(dòng)保護(hù)條例》 《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》 《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》（GBZ2-2002） ……,⑦安全衛(wèi)生管理 職

26、業(yè)衛(wèi)生宣教，普及職業(yè)衛(wèi)生知識(shí) 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度 制定和遵守安全操作規(guī)程 建立健全衛(wèi)生制度 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 化學(xué)物安全管理等各項(xiàng)規(guī)章制度 生產(chǎn)設(shè)備維護(hù)制度,第二節(jié) 金屬與類金屬中毒一、鉛,機(jī)體怎么接觸到鉛的？,①熔鉛作業(yè)→鉛煙、鉛塵 鉛加熱到400~500℃時(shí)有大量鉛蒸汽逸出，在空氣中迅速氧化冷凝為鉛煙 鉛鋅礦冶煉、鉛制品(絲/皮/管/箔) ②鉛化合物應(yīng)

27、用→鉛塵 鉛氧化物—蓄電池/玻璃陶瓷/油漆/顏料/釉料等 其它化合物—制藥/化學(xué)工業(yè)/汽油防爆劑,③生活性接觸 鉛壺或鉛錫壺燙酒 含鉛偏方治病等 黑鉛丹→支哮 樟丹→ 癲癇,鉛怎么引起人體中毒的？,⑴吸收 鉛煙、鉛塵→呼吸道 有機(jī)鉛→皮膚 ⑵轉(zhuǎn)運(yùn) 血鉛 紅細(xì)胞結(jié)合鉛(約90

28、%) 血漿鉛(10% ) 血漿蛋白結(jié)合鉛 游離鉛(毒理活性形式) (可溶性磷酸氫鉛)蛋白結(jié)合鉛與擴(kuò)散鉛—?jiǎng)討B(tài)平衡,⑶分布 初分布：肝、腎濃度最高，脾、肺等器官

29、 再分布：數(shù)周后，90%的鉛蓄積在骨骼等組織 PbHPO4 -------------------------- Pb3(PO4)2 （血漿，可溶性） （骨骼，不溶性）,鉛出入： 當(dāng)食物中長(zhǎng)期缺鈣或因感染、酗酒、外傷和服用酸性藥物等造成酸堿平衡紊亂時(shí)，骨內(nèi)磷酸鉛可轉(zhuǎn)化為磷酸氫鉛進(jìn)入血液，引起鉛中毒發(fā)作。 血鉛

30、骨鉛 當(dāng)鉛絞痛發(fā)作時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸鈣，血鈣向骨骼轉(zhuǎn)移過(guò)程中可促使血鉛向骨骼轉(zhuǎn)移，能降低血鉛濃度，顯著改善癥狀。 血鉛 骨鉛,,,⑷排泄 半減期估計(jì)5~10年 ①尿 主要排泄途徑 尿鉛—反映鉛吸收 參照值0.07mg/l（雙硫腙法） ②其他 糞、膽汁、乳汁、唾液、汗液、月經(jīng)血和毛發(fā)等 ③胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)

31、 —母源性鉛中毒、婦幼衛(wèi)生問(wèn)題 孕婦血鉛濃度與兒童感知/語(yǔ)言/定量/記憶負(fù)相關(guān),,少量吸收鉛,鉛貯存,血鉛,吸收鉛、貯存、排泄平衡,鉛排泄,,,,,,大量吸收鉛,鉛貯存,鉛排泄,吸收鉛↑ ↑ > 排泄 →鉛中毒,血鉛,鉛中毒,,,,,,⑸毒作用機(jī)理 多種中毒機(jī)制 卟啉代謝障礙是其重要的和早期的變化,合成過(guò)程 作用部位

32、 毒效應(yīng)指標(biāo) …… ALA合成酶 Pb（血紅素↓ 反饋促進(jìn)合成ALA ↑ ） ALA 血、尿ALA ↑

33、 ALAD Pb 卟膽原 …… 糞卟啉原Ⅲ 血、尿糞卟啉↑ 糞卟啉原Ⅲ Pb

34、 氧化脫羧酶 原卟啉原Ⅸ 原卟啉Ⅸ FEP ↑ 、ZPP ↑ 血紅素合成酶 Pb 血紅素

35、 Hb↓ 貧血 血紅蛋白①鉛對(duì)卟啉代謝影響的示意圖,,,,,,,,,,,,,②平滑肌痙攣 腸壁和小動(dòng)脈壁平滑肌痙攣 腹絞痛、高血壓、鉛性面容、眼底動(dòng)脈痙攣、腎小球?yàn)V過(guò)率降低等 ③溶血作用 與RBC膜結(jié)合，膜脆性增加，壽命縮短 抑制膜ATP酶，鉀逸

36、出，發(fā)生溶血 超微結(jié)構(gòu)改變、點(diǎn)彩細(xì)胞增加、鐵失利用,④神經(jīng)毒性 CNS 大腦皮層興奮與抑制失調(diào)，神經(jīng)功能障礙 ALA（偽遞質(zhì)）與GABA受體 PNS 周圍神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘病變 神經(jīng)傳導(dǎo)速度（ NCV ）下降 ⑤腎臟毒性 近曲小管上皮細(xì)胞核內(nèi)包涵體，腎功能改變,鉛中毒有哪些表現(xiàn)？,⑴急性鉛中毒 胃腸道癥狀、中毒性腦/肝/腎病等

37、 ⑵慢性鉛中毒 生產(chǎn)性接觸多為慢性鉛中毒 ①神經(jīng)系統(tǒng) #中毒性神經(jīng)衰弱樣癥狀 頭昏、頭痛、乏力、記憶力減退、失眠等 無(wú)特異性，許多慢性損害早期都有上述改變 #周圍神經(jīng)病 感覺(jué)型—肢端麻木，呈手套或襪套樣感覺(jué)障礙 運(yùn)動(dòng)型—伸肌無(wú)力，握力下降，腕下垂 混合型 #中毒性腦?。O為少見(jiàn)）

38、 癲癇樣發(fā)作、精神障礙、腦神經(jīng)損害癥狀,②消化系統(tǒng) 口內(nèi)金屬味/鉛線/腹脹/腹瀉便秘交替/腹隱痛或腹絞痛 鉛經(jīng)唾液腺排泄，在口腔衛(wèi)生不良者可出現(xiàn)鉛線(PbS) 腹絞痛是鉛中毒的典型癥狀之一 頑固性便秘往往是腹絞痛的先兆 突然發(fā)作，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，多在臍周，也可在上腹部或下腹部，發(fā)作時(shí)面色蒼白，出冷汗，伴有嘔吐、煩躁不安 注意與急性闌尾炎等急腹癥相鑒別,鉛中毒

39、誤診誤治實(shí)例： 患者，男，48歲，縣印刷廠排版工。因臍周陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐8小時(shí)入院。體檢：T37.6℃，P78次/min，R20次/min，BP16/10kPa。痛苦面容，鞏膜及皮膚無(wú)黃染，齒齦無(wú)鉛線，心肺(-)，腹平軟，肝脾肋下未捫及，臍周壓痛不明顯且不固定，無(wú)反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(±) ，神經(jīng)系統(tǒng)(-)。血常規(guī)：WBC5.4×109/L，N:0.7，L:0.3。擬診急性闌尾炎早期而予以剖腹探查，術(shù)中未

40、見(jiàn)闌尾充血、水腫，其它重要臟器也未見(jiàn)異常，故未將闌尾切除。術(shù)后臍周絞痛如初，再次追問(wèn)病史，獲悉患者從事鉛字排版工作已25年。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：尿鉛0.25mg/L (雙硫腙比色法的參照值上限為0.07mg/L)，確診為鉛中毒，經(jīng)用依地酸二鈉鈣驅(qū)鉛治療3個(gè)療程后復(fù)查，癥狀、體征消失，尿鉛降至0.07mg/L痊愈出院。,1997~2002年國(guó)內(nèi)主要醫(yī)學(xué)期刊中檢索到有關(guān)鉛中毒誤診誤治文獻(xiàn)89篇811例，由于對(duì)鉛中毒缺乏足夠認(rèn)識(shí)，誤診范圍涉及內(nèi)、外、

41、婦、兒、傳染病等臨床學(xué)科，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性胃腸炎、胃穿孔、上消化道出血、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)、腸易激綜合征、痛經(jīng)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔炎、血卟啉病和腎絞痛等 必須引起高度重視,鉛絞痛與急腹癥鑒別診斷,③血液系統(tǒng) 低色素正細(xì)胞型貧血 外周血點(diǎn)彩RBC 、網(wǎng)織RBC及堿粒RBC增多 ④其它 腎臟損害Fanconi syndrome （氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿

42、） 月經(jīng)及生殖危害 母源性鉛中毒,怎么確立鉛中毒診斷？,⑴診斷依據(jù) 鉛職業(yè)接觸史 鉛作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生調(diào)查 臨床癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)——周圍神經(jīng)病…… 消化系統(tǒng)——鉛絞痛…… 血液系統(tǒng)——貧血…… 化驗(yàn)檢查結(jié)果,診斷鉛中毒實(shí)驗(yàn)室檢查主要指標(biāo)： ①接觸指標(biāo)： 血鉛、尿鉛、診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)后尿鉛 ②效應(yīng)指標(biāo)：

43、血或尿ALA、尿糞卟啉、血FEP及ZPP、Hb 點(diǎn)彩RBC 、網(wǎng)織RBC及堿粒RBC 健康監(jiān)護(hù)早期檢測(cè)指標(biāo)： 血鉛、血FEP及ZPP,接鉛正常組與鉛吸收組之間界點(diǎn)為職業(yè)接觸限值 鉛吸收組與鉛中毒組之間界點(diǎn)為診斷值表 鉛實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)值,診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)： 用依地酸二鈉鈣1.0g，分二次肌內(nèi)注射或加入葡萄糖內(nèi)緩慢靜注或靜脈滴注。建議收集24小時(shí)尿進(jìn)行鉛測(cè)定 尿鉛測(cè)定： 用

44、廣口聚乙烯塑料瓶收集一次晨尿樣約100ml，應(yīng)特別注意尿鉛、血鉛在采樣及檢測(cè)過(guò)程中的污染問(wèn)題,【職業(yè)性慢性鉛中毒診斷分級(jí)及處理原則 】 （GBZ37-2002）,怎樣治療鉛中毒？,⑴驅(qū)鉛治療 首選藥物—CaNa2-EDTA 用法： 1.0g加入10%葡萄糖溶液250~500ml靜脈滴注，每日1次，3~4日為一療程，間隔3~4日。 療程——據(jù)尿鉛監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否重復(fù)用藥 注意事項(xiàng)——過(guò)絡(luò)合征

45、 其它藥物： DMSA、二巰基丁二酸鈉等,⑵對(duì)癥治療 鉛絞痛——葡萄糖酸鈣 ——阿托品 ⑶清除毒物 洗胃導(dǎo)瀉,怎樣預(yù)防發(fā)生職業(yè)性鉛中毒？,1.降低鉛濃度 ①工藝改革 機(jī)械澆鑄、涂膏機(jī)、切邊機(jī)等，減少鉛塵飛揚(yáng) ②加強(qiáng)通風(fēng) ③控熔鉛溫度 ④毒物替代 用鋅鋇白、鈦鋇白代替鉛白制造漆 用鐵紅代替鉛丹制造防銹漆

46、 用激光或電腦排版代替鉛字排版等 空氣鉛PC-TWA：鉛煙0.03mg/m3；鉛塵0.05mg/m3,2.個(gè)人防護(hù) 戴濾過(guò)式防塵、防煙口罩 3.其它 衛(wèi)生操作制度 環(huán)境監(jiān)測(cè) 健康監(jiān)護(hù)等 職業(yè)禁忌癥 貧血、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾患、肝腎疾患、心血管疾患,第二節(jié) 金屬與類金屬中毒二、汞,哪些作業(yè)可以接觸到汞？,①汞礦—開(kāi)采、冶煉 ②儀表—含汞儀器儀表制造和維修

47、 溫度計(jì)/血壓計(jì)/整流器/熒光燈/氣壓計(jì)/極譜儀/ 石英燈/… ③化工— Hg陰極電解食鹽生產(chǎn)燒堿和氯氣 塑料、染料工業(yè)用汞作催化劑 鞣革、印染、防腐等用汞試劑,④冶金—汞齊法提煉貴重金屬 汞能與貴重金屬如金、銀等生成汞齊合金 ⑤醫(yī)學(xué)—

48、口腔醫(yī)學(xué)用汞銀合金填充齲洞、含汞藥物 ⑥軍工—雷汞起爆劑 ⑦原子能—汞是钚反應(yīng)堆冷卻劑,汞的特殊性質(zhì)使中毒更容易發(fā)生 ①熔點(diǎn)、沸點(diǎn)低，常溫下易蒸發(fā)，空氣濃度較高 ②蒸氣比重大，沉積在靜止空氣下方，易被人吸入 ③粘度小，易流動(dòng)，表面張力大，散落后能形成很多小汞珠，表面積增大，蒸發(fā)加快 ④易被周圍物體吸附，形成持續(xù)污染 ⑤能溶于類脂質(zhì)，易透過(guò)血腦屏障及胎盤(pán),汞如何引起人體中

49、毒的？,⑴吸收 金屬汞蒸氣、汞鹽→呼吸道 汞鹽、有機(jī)汞→消化道 汞鹽、有機(jī)汞→皮膚 ⑵轉(zhuǎn)運(yùn) 紅細(xì)胞 Hg→Hg++ 血漿蛋白結(jié)合汞 可擴(kuò)散汞,⑶分布 腎臟含量最高，其次是肝、心和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 早期： Hg++ + 金屬硫蛋白MT→汞硫蛋白—保護(hù) 后

50、期(MT耗盡)： 汞直接沉積在近曲小管上皮細(xì)胞—損害 尿汞排泄減少,腦： 易透過(guò)血腦屏障入腦而不易排出，CNS毒性大 胎兒： 易透過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)胎兒毒性大,⑷排泄 半減期約60天 主要由尿排出 其它 唾液、汗腺、乳汁、糞便、月經(jīng)等,⑸毒作用機(jī)理 汞中毒機(jī)制尚不完全清楚 ①Hg—SH反應(yīng)是汞產(chǎn)生毒作用的基礎(chǔ)

51、 Hg—SH反應(yīng)并不能完全解釋汞毒性效應(yīng)特點(diǎn) ②非巰基反應(yīng) 確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究,汞中毒有哪些表現(xiàn)？,⑴慢性中毒 ①易興奮癥 中毒性神經(jīng)衰弱樣癥狀 精神性格改變 興奮狀態(tài)—易激動(dòng)、易發(fā)怒、急躁、不安、失眠等 抑郁狀態(tài)—膽小、害羞、情感脆弱、愛(ài)哭、沉默、憂郁等 小腦共濟(jì)失調(diào) 精神障礙,②震顫 神經(jīng)性肌肉震顫 早期 眼瞼/舌/

52、手指部位細(xì)微震顫 意向性震顫 集中注意力做精細(xì)動(dòng)作時(shí)震顫明顯，而安靜或睡眠時(shí)震顫消失。是慢性汞中毒的典型癥狀 晚期 全身性粗大震顫，影響生活自理,汞中毒患者手震顫筆跡,③口腔-牙齦炎 流涎/牙齦腫痛/牙齦出血/口腔粘膜潰瘍/汞線/牙齒松動(dòng) 脫落等 ④其他 腎損害 腎病綜合征（蛋白尿、紅細(xì)胞尿、管型尿） 低分子蛋白排出增加（N-乙酰-β-氨葡糖苷酶，β2微

53、球蛋白和松香油結(jié)合蛋白） 婦幼衛(wèi)生問(wèn)題,汞中毒誤診誤治實(shí)例： 患者，男，52歲，因言行紊亂反復(fù)4年，加重1周入院?；颊?年前因患“黃疸型肝炎”住院1個(gè)月痊愈出院，出院2個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，行為反常，終日躁動(dòng)不寧，就診于本單位職工醫(yī)院，按“精神分裂癥”治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，再轉(zhuǎn)上級(jí)精神病院診治。4年中先后有4位精神病專家均診斷為“精神分裂癥”，長(zhǎng)期、大量使用抗精神病藥物治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，頭暈、頭痛持續(xù)。體查：T37℃，BP

54、17/12kPa。皮膚鞏膜輕度黃染，心肺(-)，ALT 1667 nmol/L。尿常規(guī)：蛋白(+)，尿膽原66μmol/L。肝臟B超：肝彌漫性病變。精神檢查：神清，可引出幻覺(jué)。定時(shí)、定向力差。自知力缺損。仍按“精神分裂癥”治療，但精神癥狀日加嚴(yán)重，終日譫妄。至此，考慮診斷有誤。追問(wèn)病史及工作環(huán)境，方知該患者為汞作業(yè)工人，接觸金屬汞達(dá)7年之久，其師傅及同事中亦有類似“精神病”癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：尿汞0.08mg/L。遂確診為“慢性汞中毒”，

55、全部停用抗精神病藥，予20%甘露醇、胞磷膽堿、納洛酮等保護(hù)腦組織，清除自由基，并予強(qiáng)力新及能量合劑護(hù)肝，譫妄癥狀逐漸減輕，停用抗精神病藥2天后完全清醒。自知力正常。繼續(xù)治療1個(gè)月，黃疸消失，尿檢正常。精神癥狀全部消失，痊愈出院。,⑵急性中毒 ①神經(jīng)系統(tǒng)和全身癥狀 頭昏、頭痛、乏力、發(fā)熱等 惡心、嘔吐、失眠、多夢(mèng)、震顫等 中毒性腦病 癲癇樣發(fā)作、精神障礙 ②呼吸系統(tǒng)

56、 紫紺/咳嗽/氣促/胸痛/呼吸困難/間質(zhì)性肺炎/肺水腫等 X線胸片—廣泛不規(guī)則滲出陰影 酷似感冒癥狀,③腎損害 尿汞↑/汞毒性腎炎/腎小管壞死/急性腎衰(蛋白/紅細(xì)胞/管型) ④口腔-牙齦炎 明顯而突出 ………… ⑤汞毒性皮炎 四肢面部紅色斑丘疹 ⑥胃腸炎 急性腐蝕性胃腸炎 腹痛、腹瀉、水樣便、大便帶血等,怎么確立汞中毒診斷？,診斷及

57、處理原則 《職業(yè)性慢性汞中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ89-2007)(略) 汞職業(yè)接觸史 汞作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生調(diào)查 臨床癥狀 易興奮癥 震顫 口腔炎 化驗(yàn)檢查結(jié)果 不能憑一次尿汞結(jié)果否定汞中毒診斷 尿汞波動(dòng)很大，多次測(cè)定結(jié)果比較可靠 尿汞（隨意尿/晨尿/24h尿 多次測(cè)定動(dòng)態(tài)觀察、肌酐校正） 診斷性驅(qū)汞試驗(yàn)后尿汞,汞中毒怎樣治

58、療？,⑴急救 口服汞鹽中毒所致急性腐蝕性胃腸炎，不應(yīng)洗胃 保護(hù)胃粘膜（雞蛋清、牛奶或豆?jié){） 吸附汞（0.2~0.5%活性炭） ⑵驅(qū)汞治療 急性中毒 二巰基丙醇、青霉胺 慢性中毒 首選藥物—二巰基丙磺酸鈉 用法(略) 其它 二巰基丁二酸鈉NaDMS

59、 2,3-二巰基-1-丙磺酸 二巰基丁二酸DMSA,⑶對(duì)癥治療 口腔炎—0.02%氯乙定漱口液 震顫—安坦 精神性格改變—鎮(zhèn)靜安神藥等,汞中毒怎樣預(yù)防？,1.改革工藝及設(shè)備，控制汞濃度 離子膜代替汞陰極電解食鹽，硅整流器代替汞整流器，電子或氣動(dòng)儀表代替汞儀表 密閉真空灌汞、下吸風(fēng)或旁側(cè)吸風(fēng) 不吸附汞材料、操作臺(tái)面傾斜收集散汞 吸附凈化（碘化或氯化活性炭

60、） 2.加強(qiáng)個(gè)人防護(hù) 3.職業(yè)禁忌癥 明顯口腔疾病，胃腸道和肝、腎器質(zhì)性疾患，精神神經(jīng)性疾病 妊娠和哺乳期女工應(yīng)暫時(shí)脫離汞接觸,第二節(jié) 金屬與類金屬中毒三、鎘,一、接觸機(jī)會(huì) 1.鎘和鋅、鉛及銅共生礦，冶煉時(shí)產(chǎn)生鎘蒸氣 2.工業(yè)應(yīng)用 電鍍、顏料、塑料穩(wěn)定劑、鎳鎘電池、半導(dǎo)體元件等 3.非職業(yè)性接觸 環(huán)境污染 含鎘空氣、含鎘廢水、吸煙,二、毒理

61、 1.吸收 呼吸道（鎘塵、鎘煙） 消化道（缺鐵、鈣、鋅、蛋白質(zhì)時(shí)吸收增加） 2.轉(zhuǎn)運(yùn) 血紅蛋白結(jié)合鎘、金屬硫蛋白結(jié)合鎘、血漿蛋白結(jié)合鎘 3.分布 蓄積于腎臟、肝臟 4.排泄 半減期8~30年 主要經(jīng)腎臟排出 鎘誘導(dǎo)肝臟合成金屬硫蛋白 鎘硫蛋白蓄積于腎 腎毒性 5.毒作用機(jī)理 尚不十分清楚 干擾含鋅酶,三、臨床表現(xiàn) 1.急性中毒 ①神經(jīng)系統(tǒng)

62、 頭痛、發(fā)燒、肌肉酸痛等 ②呼吸系統(tǒng) 咽喉痛、咳嗽、呼吸困難、胸部壓迫感、氣管-支氣管炎、肺炎、肺水腫等 ③肝、腎損害,2.慢性中毒 腎損害 ①低分子蛋白尿（特征） 尿β2-微球蛋白 ≥9.6μmol/molCr 尿視黃醇結(jié)合蛋白 ≥5.1mol/molCr ②Fanconi綜合征 氨基酸尿、糖尿、高鈣和磷酸鹽

63、尿 ③腎石癥 ④骨軟化癥 其它 呼吸系統(tǒng)損傷、肺氣腫 嗅覺(jué)減退、貧血 肺癌、前列腺癌,四、診斷 《職業(yè)性鎘中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ17-2002） 腎功能 低分子蛋白尿 尿鎘 ≥5μmol/molCr (5μg/gCr) 血鎘（只是近期暴露，不能反映慢性接觸）,五、處理原則 1.急性中毒

64、 對(duì)癥治療（注意急性肺損傷） 絡(luò)合治療（嚴(yán)密監(jiān)視腎功能） 禁用BAL 2.慢性中毒 脫離接觸 對(duì)癥支持治療 由于驅(qū)鎘效果不顯著，尚可使鎘在體內(nèi)重新分布，使腎鎘蓄積量增加，腎臟病變加重，因而目前多不主張用依地酸鈣鈉等藥物,六、預(yù)防 加強(qiáng)局部通風(fēng)和個(gè)人防護(hù) 監(jiān)測(cè)蛋白尿,第二節(jié) 金屬與類金屬中毒四、砷,一、接觸機(jī)會(huì) 1.有色金屬冶煉 2.含砷農(nóng)藥、防腐劑、

65、除銹劑等 3.玻璃顏料、電池柵極、半導(dǎo)體元件、醫(yī)藥等 4.砷化氫 5.非職業(yè)性接觸 砷水、砷煤、砷污染食品,二、毒理 1.吸收 呼吸道、消化道、皮膚 2.轉(zhuǎn)運(yùn) 與血紅蛋白結(jié)合 3.分布 分布到全身 4.排泄 主要轉(zhuǎn)變?yōu)槿齼r(jià)砷，再生成單甲基砷酸、二甲基砷酸從尿中排出 其它 糞便、皮膚…… 通過(guò)胎盤(pán)屏障,5.毒作用機(jī)理 ①三價(jià)

66、砷 三價(jià)砷（甲基化三價(jià)砷）與-SH結(jié)合，引起巰基酶、輔酶和蛋白質(zhì)生物活性改變 甲基化三價(jià)砷是砷中毒的重要毒性機(jī)制 砷的甲基化是增毒過(guò)程 三價(jià)單甲基砷是毒性最強(qiáng)的砷化合物 單SH反應(yīng)形成As-S復(fù)合物，加GSH可使酶活性恢復(fù) 雙SH反應(yīng)形成穩(wěn)定環(huán)狀化合物，需二巰基供體才能使酶活性恢復(fù) 直接損害毛細(xì)血管，引起通透性改變,②砷化氫 強(qiáng)烈溶血性毒物 與血紅蛋白結(jié)合形成過(guò)氧化

67、物，大量消耗還原型谷胱甘肽，紅細(xì)胞膜完整性破壞,三、臨床表現(xiàn) 1.急性中毒 ⑴砷化物 ①呼吸道癥狀 咳嗽、胸痛、呼吸困難、呼吸中樞麻痹 ②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭暈頭痛、煩躁不安、譫妄、意識(shí)模糊、痙攣和昏迷 遲發(fā)性末梢神經(jīng)炎 ③全身癥狀 寒戰(zhàn)、皮膚濕冷、極度衰弱,④消化道癥狀 惡心、嘔吐、腹痛及血樣腹瀉 ⑤腎臟損害 脫水

68、、尿少、尿閉 ⑥其它 中毒性肝炎、心肌炎、皮膚損害,⑵砷化氫 ①溶血（急性血管內(nèi)溶血） 腹痛、黃疸和少尿三聯(lián)征（典型表現(xiàn)） ②腎臟損害 尿中大量血紅蛋白（醬油色尿）、血球及管型、急性腎衰、腰痛 ③全身癥狀 畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、腹痛、胸部壓迫感 皮膚青銅色（鞏膜皮膚黃染）、肝脾腫大,2.慢性中毒 ①皮膚粘膜 脫色素、色素沉著、掌跖部疣狀過(guò)度角化