腫瘤外科學(xué)概論詳解

1、腫瘤外科學(xué)概論,蚌醫(yī)一附院腫瘤外科 李 洪 濤,腫瘤外科的歷史與發(fā)展,單純腫瘤切除—初始階段腫瘤整塊切除根治術(shù)—發(fā)展階段功能保全腫瘤根治術(shù)—現(xiàn)代外科,一、單純腫瘤切除—初始階段,公元前1600年，埃及最有名的叫埃德溫?史密斯（Edwin Smith）卷本 ，長達15英尺 ，記載48種手術(shù)，步驟：①初步診斷；②詳細查驗；③癥狀討論；④再診斷；⑤判定病情；⑥治療。卷本作者曾以極肯定的語氣說：“控制下肢之器官，不在下肢而在

2、腦部。”,單純腫瘤切除—初始階段,1809年，美國McDowell為一婦女切除了10.2公斤卵巢腫瘤，術(shù)后生存30年。 1846年Warren在美國麻省總醫(yī)院首次實施了乙醚麻醉下頜下腺切除。1867年英國Lister用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用浸濕的紗布覆蓋傷口，使截肢手術(shù)的死亡率自40％降至15％，奠定了抗菌術(shù)的基本原則。,單純腫瘤切除—初始階段,Billroth在1860年－1873年之間首次施行了胃切除術(shù)、食管切除術(shù)，為胃癌

3、、食管癌根治性切除開辟了新途徑。 瑞士外科醫(yī)師 Kocher用血管鉗成功而安全地施行甲狀腺手術(shù)4000余例，死亡率由50%以上降至1%以下，為此獲得1909年諾貝爾獎，是第一個獲獎的外科醫(yī)生。,單純腫瘤切除—初始階段,Vesalius建立了癌癥的淋巴學(xué)說，提出乳癌局部廣泛切除。1852年美國Pancoast認為乳癌應(yīng)行全乳切除，當(dāng)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時應(yīng)同時行淋巴結(jié)清掃術(shù)。他是第一個提出全乳房和腋窩淋巴結(jié)整塊切除的外科醫(yī)生 。Volkma

4、n在1875年描述廣泛切除乳腺皮膚和胸肌筋膜治療乳癌。,腫瘤整塊切除根治術(shù)—發(fā)展階段,1894年Halsted及Meyer分別發(fā)表乳腺癌根治術(shù)操作方法的手術(shù)原則：①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大 小??；③腋淋巴結(jié)作整塊徹底的切除。使乳癌術(shù)后復(fù)發(fā)率由58%~85%降到6%，5年生存率30%。,腫瘤整塊切除根治術(shù)—發(fā)展階段,經(jīng)典手術(shù)代表： 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)——1906 Crile直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術(shù)——1908 M

5、iles支氣管肺癌全肺切除術(shù)——1933 Craham胰腺癌根治術(shù)——1935 Whipple 以上根治手術(shù)為病人提供了根治希望，也由此引發(fā)了一場切除競賽。,腫瘤整塊切除根治術(shù)—發(fā)展階段,Wangensteen ：乳癌根治術(shù)+內(nèi)乳+縱隔+鎖骨上LN。上頜竇癌 ：上頜骨全切+眶內(nèi)容物挖除并發(fā)癥和死亡率增加而生存率并未增加。,功能保全腫瘤根治術(shù)：現(xiàn)代外科,1963年，Auchincloss激烈地抨擊當(dāng)時外科醫(yī)生的普遍

6、做法:“我們那些揮舞著手術(shù)刀、承諾一勞永逸地解決癌癥問題的同行們，從來沒有認真想過，一個殘缺不完整的、幾乎喪失全部功能的軀干在未來的時間里對一個幸存的病人到底意味著什么。在瘋狂地開展切除競賽和坐等腫瘤在不知什么時間不知什么地方重新冒出來之外，我們難道就沒有更好的事情可以做嗎？” 保留胸大小肌的改良II式手術(shù)。,功能保全腫瘤根治術(shù)：現(xiàn)代外科,腫瘤相關(guān)機制影像學(xué)發(fā)展多學(xué)科參與腫瘤是一種全身性疾病，無限擴大手術(shù)范圍，不能提高療效，反而

7、造成功能喪失。于是有外科醫(yī)生開始考慮新的治療策略。,功能保全腫瘤根治術(shù)：現(xiàn)代外科,1954年發(fā)現(xiàn)早期乳癌行局部切除+局部和腋窩放療，療效與改良根治相仿。1967年發(fā)現(xiàn)改良頸清術(shù)與根治術(shù)生存率相似，而保留了胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)。喉癌術(shù)前放療+部分喉切除 ：保持喉功能。肉瘤術(shù)前化療+術(shù)后放療：保留了肢體功能。,一 腫瘤外科的作用,1腫瘤的預(yù)防2腫瘤的診斷3腫瘤的分期4腫瘤的治療5腫瘤機體的重建與康復(fù),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腫瘤外科

8、醫(yī)生的要求,1 外科技術(shù)2 腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識3 化學(xué)治療知識4 放射治療知識5 生物靶向治療等新興治療知識6 心理學(xué)知識 --- 心理疏導(dǎo)，醫(yī)患溝通,《紐約時報》,工作于美國波士頓麻省總醫(yī)院的一位外科醫(yī)生調(diào)侃道，“完成一例乳腺癌改良根治術(shù)，我只需要1個小時:20分鐘用來指揮助手把手術(shù)椅調(diào)到我喜歡的高度，找到那張我最喜歡的披頭士唱片當(dāng)背景音樂，再展開一場關(guān)于晚上去哪里泡吧的小討論;10分鐘用來看病人的病歷;剩下30分鐘開刀……我一

9、直懷疑，如果哪天早上紅線地鐵列車出了故障，我沒能及時趕到，我的解剖學(xué)拿滿分的實習(xí)生可能比我做得更好……不過，他永遠別想頂替我完成一臺保乳手術(shù)，在他賺到足夠多的錢、可以請得起最好的律師之前?！?二 腫瘤外科的治療原則,一、重視術(shù)前的全面檢查：重點是根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性，全面檢查腫瘤的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。 結(jié)直腸癌：全結(jié)腸檢查、轉(zhuǎn)移灶、血腫瘤預(yù)后標(biāo)志物 肺癌：排除腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移 早期乳癌保乳時：鉬靶攝片排除多發(fā) 灶。,

10、腫瘤外科的治療原則,二、正確理解病理診斷：術(shù)前難以取病理診斷時術(shù)中冰凍病理檢查，以確定手術(shù)范圍。 食管癌：GI、CT診斷中晚期，胃鏡下病理可能報告為原位癌或早期癌、甚至不典型增生。 胃腸道間質(zhì)瘤取代了大部分平滑肌肉瘤的診斷，但無法表明良惡性。 腮腺腺淋巴瘤并非惡性，只需局部切除。 乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌DCIS: 。,腫瘤外科的治療原則,三、判斷腫瘤的臨床分期：術(shù)前：TNM術(shù)中：s TNM 術(shù)后: p

11、 TNM,腫瘤外科的治療原則,四、重視腫瘤的生物學(xué)特性：皮膚基底細胞癌——局部廣泛切除，不需淋巴清掃。 皮膚惡性黑色素瘤——局部廣泛切除，需區(qū)域淋巴清掃。,腫瘤外科的治療原則,五、 重視多學(xué)科協(xié)作： 單純解剖學(xué)觀點轉(zhuǎn)向局部治療和全身治療并重，綜合治療和個體化治療。外科應(yīng)聯(lián)合介入科、化療與放療科為病人提供最合理的治療方案。如：術(shù)前的新輔助放化療，術(shù)后放化療等。,腫瘤外科的治療原則,六、強調(diào)手術(shù)規(guī)范化： 兩

12、個最大化原則：最大限度切除腫瘤和最大限度保護正常組織和功能。 足夠的切除范圍應(yīng)包括：原發(fā)灶及臨近正常組織；全部受累的區(qū)域淋巴結(jié)；切除受累的臨近器官；整塊切除活檢區(qū)域和腫瘤竇道。,腫瘤外科的治療原則,七、重視病人的全身情況和術(shù)者的特點,腫瘤外科的治療原則,八、嚴格遵守?zé)o瘤原則：1檢查腫瘤動作輕柔，避免擠壓和反復(fù)檢查；2避免腫瘤局部不適當(dāng)治療；3活檢后盡早做治愈性手術(shù)；4盡量不用局部麻醉，局麻時應(yīng)與腫瘤有一定距離；5切口

13、能充分暴露腫瘤；6術(shù)中探查由遠及近，動作輕柔；7銳性分離；8不接觸原則(no-touch isolation technique)和整塊切除原則(en bloc resection) :手術(shù)先扎靜脈，再扎動脈，先結(jié)扎腸管兩端，潰破者用紗布覆蓋或用膠封閉等；。,腫瘤外科手術(shù)分類,診斷性手術(shù)： 1．細針吸取(fine-needle aspiration) 是進行細胞學(xué)診斷，不能對腫瘤進行組織學(xué)檢查，無法進行腫瘤組織類型的判定，因而對于不準備

14、進行進一步手術(shù)的病人一般不宜采用此方法； 2．穿刺活檢(needle biopsy)是組織病理檢查，因而診斷準確率較高，假陰性和假陽性率較低。但由于穿刺活檢可造成創(chuàng)傷出血，癌細胞針道轉(zhuǎn)移，故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥。,腫瘤外科手術(shù)分類,診斷性手術(shù)： 3．咬取活檢(biting biopsy)一般用于皮膚或腔道粘膜表淺的腫塊，如鼻咽部、結(jié)直腸或膀胱內(nèi)腫瘤的診斷，通過內(nèi)鏡或直接以活檢鉗咬取組織作病理檢查。 4．切取活檢(incisional bi

15、opsy)要考慮到活檢切口在以后的手術(shù)切除中能一并切除。切取活檢與第二次手術(shù)間隔應(yīng)越短越好，以免造成癌瘤播散，最好是在準備徹底切除情況下行冰凍切片檢查。,腫瘤外科手術(shù)分類,診斷性手術(shù)： 5．切除活檢(excisional biopsy)切除整個腫瘤送病理檢查以明確診斷。診斷準確率最高，如果是良性就不必進一步手術(shù)。如果是惡性也不致于引起太多的播散。但與切取活檢相似，必須考慮到其切口和入路的位置，第二次手術(shù)能否切除。,腫瘤外科手術(shù)分類,探查

16、性手術(shù)：目的不僅是診斷，更重要的是了解腫瘤范圍并爭取切除腫瘤。探查性手術(shù)往往需要作好大手術(shù)的準備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時，即進行腫瘤的治療性手術(shù)，所以術(shù)前準備必須充分。臨床應(yīng)用在減少，盡量采用微創(chuàng)手段。,腫瘤外科手術(shù)分類,治愈性手術(shù)(healing operation)以徹底切除腫瘤為目的，最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。根治性手術(shù)是指腫瘤所在的器官大部分或全部連同區(qū)域淋巴結(jié)作整塊切除，如癌瘤侵犯其他臟器，則被侵犯的臟

17、器亦應(yīng)作部分或全部切除。,腫瘤外科手術(shù)分類,姑息性手術(shù)(palliative operation)晚期癌瘤已經(jīng)失去手術(shù)治愈的機會，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長壽命、提高生存質(zhì)量，或為下一步其他治療創(chuàng)造條件。①減瘤手術(shù)(debulking opertion )：減少腫瘤負荷，為放化療創(chuàng)造條件；②減狀手術(shù)：解除癌瘤引起的消化道梗阻，膽道梗阻；,腫瘤外科手術(shù)分類,轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌切除術(shù)：1 以轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀者，如原發(fā)部位不明的頭頸部轉(zhuǎn)

18、移性鱗癌術(shù)前放化療加手術(shù)，5年生存率53.8%。2 原發(fā)癌已切除，轉(zhuǎn)移灶局限，如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。3 局部復(fù)發(fā)癌治療效果不一，頭頸部癌復(fù)發(fā)后放化療不敏感，而再手術(shù)后5年生存率51.7%，皮膚隆突性纖維肉瘤復(fù)發(fā)后擴大切除，長期生存率較高。,腫瘤外科手術(shù)分類,4.重建與康復(fù)手術(shù)：目的是最大程度的恢復(fù)患者因癌瘤根治性切除而損傷的器官形態(tài)和功能。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房重建；頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進行修復(fù)，舌再造術(shù)，口底重建術(shù)。,腫瘤外科

19、手術(shù)分類,預(yù)防性手術(shù)：腫瘤的發(fā)生是一個過程，在惡變前及時切除，可預(yù)防腫瘤發(fā)生。如家族性結(jié)腸息肉病，40歲后50％變?yōu)榻Y(jié)腸癌，70歲后幾乎所有人患結(jié)腸癌，最好在40歲前作全結(jié)腸切除。先天性睪丸未降或下降不全，青春期前施行睪丸復(fù)位術(shù)或切除。癌前病變：如結(jié)直腸息肉，皮膚粘膜白斑病，宮頸非典型增生，膀胱乳頭狀瘤。,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,(一)手術(shù)方案規(guī)范化和個體化統(tǒng)一 (二)微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)外科（minimally invasive surg

20、ery）,1983年英國Wickham 提出，1987年法國里昂Mouret膽囊切除術(shù)云南曲靖地區(qū)第二人民醫(yī)院荀祖武醫(yī)師1991-02自行完成了我國第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,（三）功能重建和器官移植：頭頸部手術(shù)、乳腺手術(shù)。肝、腎、肺等。（四）腫瘤外科治療向分子水平進展：90年代,外科細胞分子生物學(xué)(molecular cell biology of surgery, MCBS)概念的提出及其爭論。MCBS是外