南京住院醫(yī)師規(guī)陪麻醉技能考試真題

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能考核（鼓樓醫(yī)院考點(diǎn)相關(guān)考核報(bào)告）,南京鼓樓醫(yī)院周玉皆,申請人資格,按培養(yǎng)方案要求完成規(guī)定的第一階段住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床實(shí)踐和臨床能力訓(xùn)練通過江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段理論統(tǒng)一考試，成績合格,考核依據(jù)和范圍,依據(jù)衛(wèi)生部《專科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》中的普通專科培訓(xùn)內(nèi)容，以二級學(xué)科范圍為主重點(diǎn)考核住院醫(yī)師對“三基”的掌握和應(yīng)用能力,考核組織形式及時間,衛(wèi)生廳：統(tǒng)一考核模式、統(tǒng)一考核方案、統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生局：組織

2、專家組集中組題、審題和定稿，統(tǒng)一分析結(jié)果時間：每年6月底、7月初考核形式：真實(shí)場景床邊考核、模擬教具、多媒體教學(xué)系統(tǒng)、動物實(shí)驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)化病人。,考核方式,分站式：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE),分站式考試的基本方法,臨床醫(yī)師臨床技能考核項(xiàng)目,1、接診病人：包括病房和門診接診、詢問病史、體檢、書寫病歷摘要（或首次病程錄）、診斷及治療方案、回答專家提問2、基本技能操作：根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)選擇相關(guān)技能操作，如心肺復(fù)蘇、腰穿、胸穿、無菌操作、聽

3、力圖、超聲診斷、產(chǎn)程圖、氣管插管等3、輔助檢查讀片和報(bào)告分析：讀片如X線、CT、造影、MR等；檢驗(yàn)檢查報(bào)告分析如心電圖等,我院承擔(dān)的考核任務(wù),內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科麻醉科病理科,,內(nèi)科臨床技能考核,內(nèi)科考核,,一、建議選用的病例或病種（*為首選）【心血管系統(tǒng)疾病】風(fēng)濕性心臟病，*高血壓病，*冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病，*常見心率失常，胸悶胸痛待查。【消化系統(tǒng)疾病】*潰瘍病，*胰腺炎，慢

4、性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，*膽囊炎，膽石癥（梗阻性黃疸），*炎癥性腸病，胃癌。【呼吸系統(tǒng)疾病】發(fā)熱待查，支氣管炎，*肺炎，*肺膿腫，*支氣管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心臟病，*慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺癌?！久谀蛳到y(tǒng)疾病】*腎小球疾病，*泌尿系感染，*尿毒癥，血尿待查?！狙合到y(tǒng)疾病】*貧血，*白血病，過敏性紫癜，*血小板減少性紫癜。【代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病】*糖尿病，*甲亢。二、

5、建議選用的操作項(xiàng)目：接診病人、輔助檢查結(jié)果判讀、心肺復(fù)蘇、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。,,共三部份，六站實(shí)際上為三部份，5站，即將第二部分的第4站與第一部分合并。,第二部份,第1站：病史采集第1站：體格檢查,1/Ⅱ病史采集,（一）一般情況：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、地址、病史陳述者、可靠程度、入院日期、記錄日期。（二）主訴：癥狀、部位、時間,1/Ⅱ病史采集,（三）現(xiàn)病史1.起病情況：患病時間、

6、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因及誘因2. 主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度，緩解因素。3.病情發(fā)展及演變：發(fā)作持續(xù)性？間歇性？好轉(zhuǎn)？加重？因素？4. 伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)及演變過程，各伴隨癥狀之間，與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5、記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料6.診療經(jīng)過：時間、地點(diǎn)、檢查、診斷、治療、藥物、劑量、效果7.病后一般情況. 精神、飲食、睡眠、兩便、體力、體重。（四）既往

7、病史：預(yù)防接種傳染病、藥物及其他過敏史、手術(shù)、外傷及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。（五）個人史。（六）月經(jīng)生育史。（七）家族史,,,1/Ⅱ體格檢查,體格檢查包含：1.生命體征 11.心臟觸診 21.椎體束病理反射2.皮膚淺表淋巴結(jié) 12.心臟叩診 22.脊柱檢查3.頭面部 13.心臟

8、聽診 23.四肢關(guān)節(jié)檢查4.口 14.外周血管檢查 24.肛門檢查5.頸部 15.腹部視診 25.乳房觸診6.胸部視診 16.腹部觸診7.胸部觸診 17.腹部叩診8.胸部叩診

9、 18.腹部聽診9.胸部聽診 19.淺反射、深反射10.心臟視診 20.腦膜刺激征,病人情況,患者 女性 16歲 學(xué)生主訴：咽痛、咳嗽1周，發(fā)熱5天?，F(xiàn)病史： 患者一周前因受涼后開始出現(xiàn)咽痛，尤其是吞咽時為著，伴咳嗽，多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少許白色粘痰，無痰血，自己疑為“感冒”服藥未好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5 ℃，無畏寒，伴全身乏力、肌肉

10、酸痛、頭痛、咳嗽時胸痛，胸骨后明顯，無放射性疼痛，吸氣咳嗽時加重,無呼吸困難，自服退熱藥熱可退，藥效過后體溫復(fù)升。發(fā)病以來精神可，睡眠尚可，食欲減退，半兩/頓，有腹瀉，無腹痛，每天2-3次，非水樣軟便，量正常，小便正常，發(fā)病以來無鼻衄、牙齦出血，今日體溫39℃，前來急診。過去史：無其他重要病史，月經(jīng)量正常。,,體 格 檢 查生命體征 T 39 °Ｃ R 22 次/分 P 120次/分 BP 120/82

11、mmHg一般狀況： 神志清，急性病容，兩頰潮紅，皮膚無皮疹、出血，無黃染及紫紺。頭頸部：咽部充血明顯，扁桃體不大，頸部淋巴結(jié)可疑，其余無異常。胸部：心率120次/分，規(guī)則，未聞病理性雜音。肺部 胸廓兩側(cè)對稱觸、叩診無異常，聽診兩肺部，呼吸音粗糙并可聞散在性細(xì)小濕啰音。腹部：柔軟，肝脾未及。四肢及神經(jīng)反射：無異常。,,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：Hb 110 g/L RBC 14.0×1012/L，WBC21.4&#

12、215;109/L，N 0.89 L 0.11大小便：無異常。痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。血沉 45mm/h；胸片：兩肺可見散在性片狀陰影，右下肋隔角變淺似有少量滲出。血清支原體IgM抗體陽性。,1/Ⅱ病史采集（20分）,1.一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等（1分）2.主訴：咽痛、咳嗽起病時間與重要伴隨癥狀發(fā)熱的時間（2分）3.現(xiàn)病史：（1）起病情況、時間及病因或誘因：1周前受涼后 （2分）（2）主要癥狀的特點(diǎn)，咽痛、陳

13、發(fā)性咳嗽、咳少許白痰（2分）（3）發(fā)熱的時間、特點(diǎn)（2分） （4）發(fā)熱的伴隨癥狀（2分） （5）病情的發(fā)展與演變（1分）（6）記錄與鑒別診斷有關(guān)或重要的陰性資料（2分） （7）診療經(jīng)過（1分）（8) 病人的一般情況等（2分）4.記錄既往史，常規(guī)詢問傳染性疾病史、外傷手術(shù)史、輸血史、過敏史等（1分）5.個人史、婚育史、家族史（1分）6.問診技巧：問診安排合理有序，目的明確，重點(diǎn)突出清楚，不使用較專業(yè)術(shù)語，醫(yī)患溝通良好（

14、1分）,1/Ⅱ體格檢查（20分）,重點(diǎn)突出、手法規(guī)范正確、檢查部位準(zhǔn)確、順序正確（1分）與患者有交流、注意患者反應(yīng)，有愛傷觀念（1分）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓（1分）一般情況：神志、體位、呼吸情況、急性病容、皮膚顏色、淺表淋巴結(jié)（2分）頭頸部：鞏膜黃染、口唇紫紺，咽部充血，扁桃體腫大，頸靜脈充盈或怒張，（1分）胸部：胸廓外形、胸式呼吸（2分）肺部視診：呼吸運(yùn)動（1分）肺部觸診：呼吸動度、觸覺語顫、胸膜摩擦感（3

15、分）肺部叩診：清音，肺下緣，移動度（3分）肺部聽診：呼吸音粗糙并可聞散在性細(xì)小濕啰音（2分）心臟：心率、心律、病理雜音 （1分）腹部：肝脾腫大，移動性濁音（1分）四肢及神經(jīng)系統(tǒng)：水腫，病理征（1分）,2/Ⅱ回答問題（20分）,社區(qū)獲得性肺炎的定義是什么？（5分）社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是？（5分）社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)該和哪些疾病鑒別？至少說出四個疾?。?分）社區(qū)獲得性肺炎患者治療72小時后，療效不佳的原因有哪些？至少四種原

16、因（5分）,3/Ⅱ病歷書寫（20分）,主訴 癥狀、持續(xù)時間，簡明（1分）現(xiàn)病史 起病情況：時間、緩急、誘因（1分）主要癥狀：咽痛、咳嗽、發(fā)熱（2分） 　伴隨癥狀：包括有鑒別診斷意義的陰性癥狀（2分） 　病情演變（1分） 　診療經(jīng)過（1分） 　一般情況（1分）,3/Ⅱ病歷書寫（20分）,三史：與疾病有關(guān)的過去史、個人史、家族史（1分）體檢 簡明扼要，不遺漏陽性體征和重要的陰性體征（2分） 診斷：診斷規(guī)范、主

17、次分明、排序合理（1分） 　診斷依據(jù):合理、不能簡寫或代號（2分）鑒別診斷（提供3個）：肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺血栓栓塞、非感染性肺浸潤性疾病（2分）診療計(jì)劃一般治療：健康指導(dǎo)，臥床休息、清淡飲食、多飲水（1分） 　抗感染治療：支原體肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類（1分） 　并發(fā)癥的處理：發(fā)熱的對癥治療（1分）,4/Ⅱ病例分析（2題）,姓名：趙某 性別：男 年齡：23歲 職業(yè)：農(nóng)民主訴：咳嗽伴發(fā)熱多飲多尿3天，神志

18、不清4小時現(xiàn)病史：患者于3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，右側(cè)胸痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃?；颊咦杂?0歲起發(fā)現(xiàn)有糖尿病史，一直用胰島素治療，血糖控制良好。因發(fā)熱，進(jìn)食極少，近3天停用胰島素，出現(xiàn)明顯口干、多飲、多尿癥狀，并逐漸出現(xiàn)神志改變，4小時前呼之不應(yīng)。過去史：糖尿病史13年，胰島素治療。,4/Ⅱ病例分析,體格檢查生命體征：T 39.8℃， R 26次/分， P 110次/分， BP 80/40mmHg一般情況：淺昏迷，

19、被動體位，消瘦，脫水貌，皮膚干燥，彈性差，面色紅，口唇無紫紺，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。胸部：心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線0.5cm處，未捫及震顫，心濁音界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。肺部：呼吸深大，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，右側(cè)語顫增強(qiáng)，右側(cè)叩診呈濁音，右肺聞及濕性啰音。 腹部：腹平坦，軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光

20、反射靈敏，頸無抵抗感，兩側(cè)巴氏征未引出。腦膜刺激征（—）,4/Ⅱ病例分析,輔助檢查血常規(guī)：WBC 15×109/L，N 0.95，L 0.05，M 0.09，RBC 4.2×1012/L ，PLT 158×109/L血生化：血糖 28mmol/l，血鉀3.6 mmol/l，血鈉 140mmol/l，血尿素氮9.8mmol/l 尿常規(guī)：尿糖：++++，尿酮+++。問題：簡述該病人所有的診斷及每一項(xiàng)診

21、斷依據(jù)（6分）治療原則是什么？（4分）,胸穿、腹穿、心肺復(fù)蘇,第三部分：基本操作技能,胸 穿,胸 穿,胸 穿,腹 穿,腹穿,腹 穿,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇,,神經(jīng)內(nèi)科臨床技能考核,神經(jīng)內(nèi)科考核,,一、建議選擇的病例或病種（*為首選）：【腦血管病】*短暫性腦缺血發(fā)作，*腦梗死，*腦出血，*蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦靜脈竇血栓形成【運(yùn)動障礙和癲癇】*帕金森病，小舞蹈病，肝豆?fàn)詈俗冃?；癲癇的分類，癲癇的治療原則，癲癇持續(xù)狀態(tài)

22、【神經(jīng)系統(tǒng)感染和免疫疾病】*單純皰疹性腦炎，*結(jié)核性腦膜炎，腦囊蟲病；*多發(fā)性硬化，*視神經(jīng)脊髓炎，急性播散性腦炎【周圍神經(jīng)病】*急性吉蘭-巴雷綜合征，*慢性GBS，*面神經(jīng)麻痹，*三叉神經(jīng)痛【脊髓病】*急性脊髓炎，脊髓空洞癥，*亞急性聯(lián)合變性，*脊髓壓迫癥，脊髓血管病【神經(jīng)變性病】*血管性癡呆，*阿爾茨海默病，*運(yùn)動神經(jīng)元病【肌病】多發(fā)性肌炎，*重癥肌無力，肌營養(yǎng)不良?！绢^痛】*偏頭痛，*緊張性頭痛，叢集性頭痛二、建議的

23、技能操作和輔助檢查項(xiàng)目：【神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查】*規(guī)范神經(jīng)系統(tǒng)查體【神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷】*正確神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷【神經(jīng)影像】*頭顱CT，*頭顱及脊髓MRI，*頭顱MRA，頭顱MRV，正常DSA【神經(jīng)電生理】*腦電圖，*肌電圖，誘發(fā)電位【輔助檢查】*血生化，免疫全套，*凝血/出血評價指標(biāo)，*腦脊液檢查，*血?dú)夥治?，糖耐量試?yàn),神經(jīng)內(nèi)科,第一部份：輔助檢查判讀：20題，每題5分。,1/Ⅱ病史采集,腦出血患者，57歲，

24、男性，已婚，籍貫：江蘇省南京市，漢族，職員。主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力伴麻木1天?，F(xiàn)病史：患者1天前在情緒激動后突發(fā)右側(cè)肢體無力，尚能行走及持物，伴右側(cè)肢體麻木，言語欠清，右半頭痛、惡心，無嘔吐，無頭暈，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)、視物不清、復(fù)視，無耳鳴、聽力下降，無吞咽困難、飲水嗆咳，無四肢抽搐，神志清，無大小便失禁，癥狀持續(xù)存在無緩解，遂至我院急診就診，途中嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，急查頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，予以甘露醇125ml脫水降顱

25、壓等治療后癥狀無明顯改善，為進(jìn)一步診治，急診擬以“腦出血”收入病房。病程中，飲食、睡眠可，精神可，大小便無明顯異常，近期體重?zé)o明顯變化。過去史： 有高血壓病史5年，未規(guī)律治療，血壓未監(jiān)測；否認(rèn)糖尿病、心臟病病史。無手術(shù)、外傷史。無卒中史。無腫瘤病史。無食物、藥物過敏史 。無肝炎、結(jié)核等病史。無服用抗凝藥史。個人史：抽煙30余年，每日1-2包；無飲酒嗜好。無血吸蟲疫水接觸史。無吸毒史。 無冶游史。婚姻史：已婚 。

26、家族史：其母有高血壓病。,1/Ⅱ病史采集,問診要求：要求體現(xiàn)出1、一般項(xiàng)目：姓名、年齡、性別，婚姻狀況，籍貫，民族，職業(yè)等（1分）2、發(fā)病時間、誘因、起病形式：1天前，情緒激動，急性起?。?分）3、主征的描述：右側(cè)肢體無力及程度（1分）右側(cè)肢體麻木（1分）4、詢問伴隨癥狀：有無復(fù)視，視物不清，耳鳴，聽力下降，言語不清，吞咽困難，飲水嗆咳，肢體麻木，抽搐，大小便障礙，意識障礙；（2分）5、有無其他伴隨癥狀：頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，

27、頭痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱等；（2分）6、主要癥狀的發(fā)展、演變過程：癥狀持續(xù)存在無緩解；（2分）7、是否到醫(yī)院就診，診療的經(jīng)過（包括檢查、治療、用藥劑量及效果）；（2分）8、發(fā)病以來的一般情況：食欲、大小便、精神、睡眠，體重；（1分）9、詢問與疾病相關(guān)的服藥史；（1分）10、過去史：既往主要疾病及治療情況；手術(shù)、外傷史；食物、藥物過敏史；腫瘤史；輸血史；卒中史；（2分）11、個人史及家族史：有無不良嗜好,女性病人須有月經(jīng)婚育史；

28、（2分）12、問診時需注意：和藹、耐心、大方、自信、同情病人、醫(yī)患溝通良好。（1分）以上詢問要求突出病情的發(fā)展及演變，與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料，各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間及與主要癥狀之間的相互關(guān)系。,1/Ⅱ病史采集判分標(biāo)準(zhǔn),2/Ⅱ體格檢查,生命體征： T 37.1℃ R 28 次/分 P 90 次/分 BP 190/100mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，體型中等，體重 臥床，查體合

29、作皮膚：顏色正常，雙下肢無水腫，無皮疹、斑痣，毛發(fā)分布正常，無褥瘡 淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未及腫大，無周圍血管征頭部：無畸形，結(jié)膜無充血水腫，外耳廓無畸形，無異常分泌物，無鼻粘膜水腫充血，口腔 粘膜無潰瘍頸部： 頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大 胸部：心 心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 肺 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音腹部：平軟，無壓痛、反跳痛 ，肋下未及肝脾，Murphy征（-），移

30、動性濁音（-） 腸鳴音4次/分肛門及外陰：無明顯異常 脊柱：生理彎曲，各棘突無壓痛四肢：無畸形，骶髂關(guān)節(jié)無叩擊痛，雙下肢無水腫，無局部紅腫,2/Ⅱ體格檢查,神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查意識 清醒腦神經(jīng) Ⅰ.嗅覺 正常Ⅱ.視力、視野粗測正常。眼底檢查視乳頭無水腫，A：V=1：2。Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ.眼球運(yùn)動正常，無突眼；瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，直接、間接對光反應(yīng)正常，調(diào)節(jié)反射正常。無復(fù)視。 Ⅴ.角膜反射正常。顳咬肌無萎縮，咀嚼肌

31、力正常。面部感覺正常。下頜居中，下頜反射陰性。Ⅶ.眼裂等大，閉眼正常。雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝淺?？诮亲笸?，味覺正常。右側(cè)鼓氣、露齒差。Ⅷ.雙側(cè)骨傳＜?xì)鈧?。骨傳居中。聽力正常。?Ⅹ.雙側(cè)軟腭運(yùn)動相等正常。口齒欠清。吞咽正常。咽反射正常。懸壅垂居中。Ⅺ. 雙側(cè)聳肩相等正常。 轉(zhuǎn)頸相等正常。Ⅻ. 伸舌右偏，舌肌無萎縮。,2/Ⅱ體格檢查,運(yùn)動與共濟(jì) 肌營養(yǎng)正常。四肢肌張力正常。無肌萎縮、肌顫。四肢肌力：右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢

32、體肌力5級。肋間?。赫?。 膈肌正常。共濟(jì)檢查：右側(cè)肢體指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)肢體指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)正常，閉目難立征不配合。無不自主運(yùn)動。姿勢正常。步態(tài)檢查不配合。深淺反射 雙側(cè)深淺反射對稱正常。病理反射 右側(cè)Babinski、chaddock（+），余病理征（－）。 感覺 右側(cè)肢體溫痛覺減退，深感覺檢查正常。植物神經(jīng)機(jī)能：無霍納氏征。皮膚營養(yǎng)正常。泌汗正常。皮膚劃紋反應(yīng)正常。括約肌（大小便

33、）正常。 腦膜神經(jīng)根刺激征：無頸項(xiàng)強(qiáng)直，克尼格征、布魯金斯基征（－）。失語：無失語。其他：反應(yīng)力、定向力、計(jì)算力、記憶力：正常。無失用、失認(rèn)、緘默、木僵、體象障礙。無去皮質(zhì)狀態(tài)。無精神癥狀。,2/Ⅱ體格檢查,查體注意事項(xiàng)：一般檢查：注意包括體溫、血壓、呼吸、脈搏、神志；實(shí)踐中首先生命體征、神志一定要先把握，若發(fā)現(xiàn)異?；虿∪饲闆r危重，應(yīng)先搶救病人，所以生命體征的檢查很重要。內(nèi)科檢查：

34、要求判斷皮膚鞏膜有無黃染，有無出現(xiàn)皮疹、瘀斑、瘀點(diǎn)；有無眼結(jié)膜水腫，有無頸抵抗，頭部有無外傷征象心臟聽診主要判斷心律、心率、心音等；肺部聽診判定呼吸音是否對稱，干濕性羅音等；腹部不要求完整檢查，要注意檢查腹部有無壓痛，有無包塊，肝臟有無叩痛，有無腫大，有無移動性濁音四肢脊柱有無畸形，有無水腫等。神經(jīng)系統(tǒng)：顱神經(jīng)檢查：顱神經(jīng)查體要全面、次序需準(zhǔn)確；運(yùn)動系統(tǒng)查體：肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、共濟(jì)檢查、閉目難立征、步態(tài)、姿勢等；其他神經(jīng)

35、系統(tǒng)查體：深淺反射、病理反射、淺深感覺；其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：植物神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征、失語、認(rèn)知功能檢查等。其他要求：重點(diǎn)突出、手法規(guī)范正確、檢查部位準(zhǔn)確、順序正確；與患者有交流、注意患者反應(yīng)，有愛傷觀念；,2/Ⅱ體格檢查判分標(biāo)準(zhǔn),3/Ⅱ回答問題,3/Ⅱ回答問題判分標(biāo)準(zhǔn),病史采集及體格檢查回答問題：1）針對該患者情況，你打算作哪些檢查支持你的診斷？（5分）血常規(guī)（1分），凝血四項(xiàng)（1分），大便常規(guī)+隱血，生化全套，胸片，心電圖

36、（3分）。 2）此病人診斷的簡要依據(jù)？（5分）診斷依據(jù)：1、中年男性，既往高血壓病未正規(guī)治療（1分）；2、情緒激動時急性起病，表現(xiàn)為右側(cè)肢體無力伴麻木，言語欠清、頭痛、惡心、嘔吐（1分）；3、查體：言語欠清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)Babinski、chaddock（+），右側(cè)肢體溫痛覺減退（2分）。4、頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（1分）。3）就該患者，你得出什么診斷？（5分）1、腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）

37、（3分）；2、高血壓病（2分）。4）根據(jù)頭顱CT如何評估腦出血的容積？（5分）血腫容積計(jì)算公式：X×Y×Z/ 2（X：測量血腫最大長度；Y：測量血腫最大寬度；Z：厚度）。,4/Ⅱ病史書寫打分點(diǎn),5/Ⅱ病例分析,筆試題共4題1、針對該患者主要應(yīng)該和那些疾病鑒別？（5分）1）腦梗死：腦梗死患者多為60歲以上，安靜或睡眠中起病，十余小時或1-2天癥狀達(dá)到高峰，多無高血壓病史，無或僅有較輕的全腦癥狀如頭痛、嘔吐、意

38、識障礙，頭顱CT多在發(fā)病24小時后逐漸顯示低密度梗死灶（2分）。2）外傷性腦出血：系閉合性頭部外傷所致，發(fā)生于受沖擊顱骨下或?qū)_部位，外傷史可提供診斷線索，常見于額極和顳極，頭顱CT可顯示血腫（1分）。3）腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤引起的腦出血：腦卒中多表現(xiàn)為在慢性病程基礎(chǔ)上突然加重，頭部CTA或DSA檢查可確診（1分）。4）血液病以及抗凝、溶栓相關(guān)腦出血：有相應(yīng)病史或治療史，血常規(guī)或凝血四項(xiàng)檢查可證實(shí)（1分）。

39、,5/Ⅱ病例分析,2、簡要說明該患者的治療原則？（7分）1、內(nèi)科治療 臥床，保持安靜，監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔，保持呼吸道通暢，保持大便通暢，避免咳嗽；加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體功能位（1分）。（1）血壓緊急處理（1分）；（2）控制血管源性腦水腫（1分）；（3）保證營養(yǎng)和維持電解質(zhì)紊亂（1分）；（4）并發(fā)癥預(yù)防：①感染；②應(yīng)激性潰瘍；③稀釋性低鈉血癥；④腦耗鹽綜合征；⑤癇性發(fā)作；⑥中樞性高熱；⑦下肢深靜脈血栓（2分）。2、康復(fù)治療（

40、1分）。,5/Ⅱ病例分析,3、哪些患者需慎用脫水劑甘露醇？甘露醇有哪些主要副作用？（4分）冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全患者慎用（2分）。主要副作用有腎衰竭和水電解質(zhì)紊亂（2分）。4、腦出血進(jìn)行外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥有哪些？（4分）1）腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩，血壓升高，呼吸節(jié)律變慢，意識水平下降等（1分）；小腦半球血腫量≥10ml或蚓部＞6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻

41、塞性腦積水征象者（1分）；重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水（1分）；腦葉出血，特別是動靜脈畸形所致和占位效應(yīng)明顯者（1分）。,第三部份,技能操作：腰穿、心肺復(fù)蘇,腰穿,腰穿,腰穿,,病理科臨床技能考核,病理科臨床技能考試,病理科臨床技能考試,一、建議選擇的病例或病種：【心血管系統(tǒng)】動脈粥樣硬化癥、細(xì)動脈玻璃樣變、動脈瘤、血栓、心肌梗死【消化系統(tǒng)】慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、潰瘍病、闌尾炎、慢性膽囊炎、肝硬化、食管鱗癌、*胃腺癌、

42、直腸腺癌、肝細(xì)胞癌 【呼吸系統(tǒng)】慢性支氣管炎、肺氣腫、肺鱗狀細(xì)胞癌、肺腺癌、肺小細(xì)胞癌、肺結(jié)核【泌尿系統(tǒng)】膀胱移行細(xì)胞癌、腺性膀胱炎、腎透明細(xì)胞癌、 腎血管平滑肌脂肪瘤【淋巴造血系統(tǒng)】*淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤【內(nèi)分泌系統(tǒng)】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)腺癌【神經(jīng)系統(tǒng)】神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、髓母細(xì)胞瘤【皮膚及軟組織】色素痣、角化棘皮

43、瘤、尋常疣、尖銳濕疣、表皮樣囊腫、基底細(xì)胞乳頭狀瘤、黑色素瘤、纖維瘤、脂肪瘤、結(jié)節(jié)性筋膜炎、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤【骨關(guān)節(jié)】骨軟骨瘤、腱鞘巨細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤【男性生殖】前列腺增生癥、前列腺癌、睪丸精原細(xì)胞瘤【女性生殖系統(tǒng)及乳腺】宮內(nèi)膜增生癥、子宮平滑肌瘤、子宮頸息肉、子宮頸癌、葡萄胎和絨毛膜上皮癌、子宮內(nèi)膜樣癌、卵巢囊腺瘤、卵巢畸胎瘤、乳腺增生癥、乳腺纖維腺瘤、乳腺浸潤性導(dǎo)管癌二、建議的技能操作和輔助檢查

44、項(xiàng)目：取材（筆試）、輔助檢查 （特殊染色、免疫組化結(jié)果判讀）、病理診斷及分析口試,第一部份輔助檢查,只有一個開口的病理性盲管是（ ）A．竇道B．瘺管C．潰瘍D．空洞E．裂口,第一部份輔助檢查,試述鱗形細(xì)胞癌的超微結(jié)構(gòu)診斷要點(diǎn)。每個要點(diǎn)2.5分：①細(xì)胞含張力原纖維，形成橋粒-張力原纖維復(fù)合體；②胞漿內(nèi)可含有角化透明蛋白顆粒、糖原；③細(xì)胞間隙加寬；④其他上皮性腫瘤的特點(diǎn)。,第一部份輔助檢查,病例1：20110693

45、9（30分）病史：男，66歲，上腹不適半年余，黑便2周。巨檢：1.近端胃切除標(biāo)本：食管長1.5cm，切緣直徑1.5cm，胃大彎長13cm，小彎長8cm，胃切緣直徑8cm。賁門部小彎側(cè)見一潰瘍型腫塊，大小5cm*5cm*1.5cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)硬，侵及胃壁全層，邊界不清，距齒狀線0.3cm。腫塊中心距GEJ線2.8cm；腫塊距食管切緣1.8cm，距胃切緣1.5cm。腫塊周圍食管粘膜呈瓷白色，遠(yuǎn)端局灶區(qū)未見橘紅色改變或潰瘍；腫塊

46、周圍胃粘膜無明顯腫瘤衛(wèi)星灶或潰瘍。網(wǎng)膜組織大小14cm*12cm*5cm。小彎側(cè)查見淋巴結(jié)15枚，最大徑0.3cm-2cm。大彎側(cè)未查見明確淋巴結(jié)。2.吻合圈：2枚，最大徑分別為1cm和1.5cm。診斷：（近端胃切除標(biāo)本）：胃賁門小彎側(cè)潰瘍型中分化腺癌，Lauren分型：腸型，腫塊大小5cm*5cm*1.5cm，癌組織侵及胃壁全層，脈管內(nèi)見癌栓，標(biāo)本上、下切緣及送檢“吻合圈”均未見癌組織殘留。查見胃小彎淋巴結(jié)8/15枚見癌組織轉(zhuǎn)移

47、。免疫組化：癌細(xì)胞表達(dá)EGFR(-)，CerbB2(++)，VEGF(++)，P53(+++),COX2(+++)，Ki67約80％(+)，SSTR2(++)。,第一部份輔助檢查,診斷要點(diǎn)：每個要點(diǎn)5分1.腺癌（鱗癌不給分）2.中分化（高分化或低分化給2分，未分化不給分）3.浸潤深度（不提及或答粘膜下層不給分，答肌層給2分，答胃周脂肪或全層給5分）4.切緣（一個切緣判斷有殘留給2分，2個判斷有不給分）5.淋巴結(jié)（一個沒看出

48、來不給分，1～2個給1分，3～6給2分，7～9個給5分）6.免疫組化EGFR，VEGF，CerbB2，P53，COX2每項(xiàng)1分（CerbB2答+或++均算正確，答—或+++不給分）。,第一部份輔助檢查,病例2：201108970（30分）病史：女，62歲，發(fā)現(xiàn)頸部包塊一周巨檢：甲狀腺右葉：灰紅色不整形組織一枚，大小7cm*4cm*3cm，組織切面可見一灰紅色腫物，大小5cm*4.5cm*3cm，表面包膜完整，切面灰紅色灰黃色，實(shí)性

49、，質(zhì)軟。甲狀腺左葉次全：灰紅色不整形組織一枚，大小2cm*2cm*1cm，切面灰紅灰黃色，實(shí)性質(zhì)中，可見灰黃色結(jié)節(jié)，最大徑1cm。診斷：（甲狀腺右葉）：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤形成。（甲狀腺左葉次全）：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷要點(diǎn)：1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（10分）2.腺瘤（10分，如果不診斷腺瘤，給出合理理由，也可給8分）。3.提問腺瘤和腺腫的區(qū)別（10分）：①結(jié)節(jié)數(shù)量；②包膜；③濾泡結(jié)構(gòu)；④濾泡大??；⑤包膜內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)纖維。

50、答出5個即給10分，差一個扣2分。,第二部份病例部分,病例1：201106488（30分）病史：男60歲，便秘半年余巨檢：1.直腸切除標(biāo)本：腸管一段，長12cm，上切直徑2.5cm，下切直徑3.5cm，距上切8cm處見一潰瘍型腫塊，腫塊大小3.5cm*3cm*1cm，腫塊切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)硬，侵及腸壁全層。腸周查見淋巴結(jié)18枚，最大徑0.2cm-0.6cm。2.吻合圈：2枚，最大徑分別為1cm和1.5cm。診斷：病例2：20

51、1110796（30分）病史：女，48歲，B超提示宮腔占位。巨檢：宮腔刮取物：暗紅色破碎組織1堆，共大小2cm*2cm*0.5cm。診斷：病例3：200817152（40分）病史：男，44歲，腹股溝淋巴結(jié)腫大2周。巨檢：送檢淡黃色組織一塊，大小4cm*3cm*2.8cm，切面暗紅色、實(shí)性、質(zhì)嫩診斷：,,麻醉科臨床技能考核,麻 醉 科,考核涉及內(nèi)容,麻醉后恢復(fù)、重癥監(jiān)護(hù)、麻醉誘導(dǎo)、麻醉插管、麻醉維持、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯

52、麻醉、深靜脈穿刺、動脈血壓監(jiān)測,第二部份,第1站：臨床技能1：心肺復(fù)蘇第2站：臨床技能2：氣管插管第3站：臨床技能3：椎管內(nèi)麻醉穿刺第4站：口試問答：麻醉技能和管理,1/Ⅱ心肺復(fù)蘇,1/Ⅱ心肺復(fù)蘇,1/Ⅱ心肺復(fù)蘇,1/Ⅱ心肺復(fù)蘇,1/Ⅱ心肺復(fù)蘇,1/Ⅱ心肺復(fù)蘇,2/Ⅱ氣管插管、拔管術(shù),2/Ⅱ氣管插管、拔管術(shù),3/Ⅱ椎管內(nèi)阻滯,3/Ⅱ椎管內(nèi)阻滯,麻醉科,第4站：口試：中等難度1道，疑難題2道,例題,1. Mallampati氣道分級

53、是如何評定的？2.椎管內(nèi)阻滯的禁忌癥。3.什么叫全脊麻？如何預(yù)防及處理？4.請簡述蛛網(wǎng)膜下腔阻滯神經(jīng)的順序？5. 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的不良反應(yīng)和并發(fā)癥主要有哪些？6.簡述局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)及防治原則。7.硬膜外麻醉的并發(fā)癥是什么？8. 影響硬膜外平面的主要因素？9.硬膜外麻醉術(shù)前訪視的目的。10. 影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的因素？11.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有哪些并發(fā)癥？12.氣管插管的即時并發(fā)癥？13.氣管導(dǎo)管留管期間的并發(fā)

54、癥？14.氣管導(dǎo)管拔除時的并發(fā)癥？15.氣管導(dǎo)管拔管后并發(fā)癥？,例題,16.椎管內(nèi)麻醉對呼吸的影響？17.對于合并呼吸系統(tǒng)疾患的病人，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)該注意什么？18.請述腰麻時局麻藥阻滯的順序？19.氣管插管時出現(xiàn)喉痙攣如何處理？20.困難氣道的定義？21.正常成人氣管的長度是多少？如何選擇氣管插管導(dǎo)管及確定放置的深度？22.氣管插管時的三軸線是什么？23.骶管阻滯有哪些禁忌癥？24.喉及支氣管痙攣的防治原則？25.

55、氣管插管有哪些禁忌證或相對禁忌證？26.請簡述支氣管插管的適應(yīng)證。27.支氣管插管的定位方法有哪些？28.簡述喉罩的優(yōu)缺點(diǎn)。29.心跳驟停的類型有哪些？30.如何診斷心跳驟停？31.心跳驟停的原因有哪些？32.什么是仰臥位低血壓綜合癥？產(chǎn)婦行硬膜外麻醉的用藥量需注意什么？原因？33.心肺復(fù)蘇中使用腎上腺素的目的是什么？34.脊麻后頭痛的原因及處理？35.影響硬膜外阻滯起效及阻滯時間的因素？,,①動作不會，不規(guī)范，不標(biāo)

56、準(zhǔn)；②順序紊亂，遺漏；③不知道正常值、常見的異常表現(xiàn)等臨床意義。,,體格檢查容易犯的錯誤,,常用穿刺注意事項(xiàng),◆胸穿、腹穿、腰穿等◆都可以分解為3個步驟 1.術(shù)前 2.術(shù)中 3.術(shù)后,常用穿刺注意事項(xiàng),術(shù)前—— 包括愛傷性言談、病人體位，術(shù)前血壓，穿刺點(diǎn)定位，局部消毒，局麻。術(shù)中—— 包括穿刺，進(jìn)針注意方向、突破感、進(jìn)針深度，抽取標(biāo)本方法、量。 術(shù)后—— 包括

57、拔針，局部消毒，術(shù)后觀察，術(shù)后測血壓，愛傷性動作。,常用穿刺注意事項(xiàng),還要注意每一種操作的 ◆注意事項(xiàng) ◆適應(yīng)癥 ◆禁忌癥 ◆并發(fā)癥,,常見錯誤： 1.體位忘了交代；缺愛傷性言談和動作； 2.忘了術(shù)前測血壓； 3.定位含糊； 4.操作不熟練、順序混亂； 5.缺乏無菌觀念；

58、 6.只會做,忘了適應(yīng)癥、禁忌癥 6.術(shù)后觀察忘了。,學(xué)習(xí)方法,★有條件者——反復(fù)操作； 無條件者——反復(fù)看錄像?！镒⒁獠僮黜樞?，尤其不能遺漏。★注意無菌觀念?！镒⒁獠僮鲿r間不要超時?！锪粢庖恍白⒁馐马?xiàng)”。,,輔助檢查及判讀,X光、CT、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告,首先搞清楚是不是正常的，不要把正常結(jié)果誤認(rèn)為是異常的。異常的要搞清哪些異常特點(diǎn)，最后再下結(jié)論。聽診要結(jié)合聽診部位。,X光、CT、

59、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告容易犯的錯誤,①將正常結(jié)果搞錯成異常結(jié)果，例如正常心電圖錯成房顫；正常胸片錯成肺氣腫；正常肺泡呼吸音錯成支氣管呼吸音。②部位搞錯，例如左胸錯成右胸，股骨錯成肱骨。,X光、CT、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告考試建議,主要是分清楚正常、異常?？赡馨ǎ?血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、出凝血時間 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂 血?dú)夥治?、體液、骨髓像、腫瘤標(biāo)記

60、物 淀粉酶、心肌標(biāo)志物、乙肝病毒,2012年考核存在的問題,1、病史采集主要問題：（1）忘記先做自我介紹；（2）患者的一般情況采集不全，部分考生開始就進(jìn)行病史詢問，最后想起詢問一般情況或被遺忘；（3）病史采集不熟練，思路不清晰，跳躍性大，條理性差，傾向性差；（4）該系統(tǒng)癥狀問一下2、體檢主要問題： （1）缺乏愛傷觀念：暴露時間長、范圍廣、結(jié)束時未提示結(jié)束；（2）缺乏系統(tǒng)性，規(guī)范性，遺漏項(xiàng)目較多，常見

61、陽性體征的檢查方法不清楚（3）體檢的手法不正確，不熟練，如：心肺叩診、淋巴結(jié)、肝脾的觸診等手法不夠正規(guī)、專業(yè)。（4）部分考生能正確口述體檢內(nèi)容，但實(shí)際操作時部位和手法不正確（5）體檢物品準(zhǔn)備不充分,2012年考核存在的問題,3、回答問題方面：基礎(chǔ)理論知識不夠，基本概念不清，診療思路不清晰。4、病歷書寫方面：在現(xiàn)病史中寫的其實(shí)在問病史時根本沒有問到。而病史問的好的考生，現(xiàn)病史基本都寫的很好。鑒別診斷不熟練，不能抓住疾病的本質(zhì)特點(diǎn)，

62、沒有掌握疾病的診斷關(guān)鍵點(diǎn)。5、心肺復(fù)蘇操作：人工簡易呼吸器普遍不會使用；部分考生仍執(zhí)行2005年CPR指南；胸外心臟按壓和人工呼吸的要點(diǎn)基本能掌握，但實(shí)際操作不準(zhǔn)確，如：按壓頻率和按壓深度不達(dá)標(biāo)，開放氣道手法不準(zhǔn)確等。,2012年考核存在的問題,6、穿刺存在問題：一半以上的考生穿刺前忘記提及“知情同意”，部分考生后面會突然想起，予以補(bǔ)充，部分考生則根本無此意識；幾乎所有的考生都講不全穿刺需要的所有器械；一半考生沒有檢查穿刺包以及包

63、內(nèi)器械的習(xí)慣，檢查穿刺包內(nèi)物品是否完整、有無破損；穿刺點(diǎn)的選擇，大多考生能按課本要求說出穿刺點(diǎn)，但不會通過叩診，B超定位來選擇穿刺點(diǎn)；消毒操作不規(guī)范，實(shí)際操作的能力遠(yuǎn)不如理論掌握的程度，比如考生能答出消毒三遍，下一遍消毒范圍較上一遍小，消毒不能“留白”，但是實(shí)際操作時卻做不到；穿刺手法和局麻，幾乎所有考生都能答出，但少數(shù)考生操作不規(guī)范，個別考生竟然忘記麻醉；操作適應(yīng)癥掌握較好，禁忌癥、操作中觀察病情、注意事項(xiàng)回答不全；,2012

64、年考核存在的問題,神經(jīng)內(nèi)科考生存在的問題基本同內(nèi)科，查體系統(tǒng)性不強(qiáng)，一些考生內(nèi)科常規(guī)項(xiàng)目體檢不做，直接就做神經(jīng)系統(tǒng)體檢，神經(jīng)系統(tǒng)檢查手法錯誤，不規(guī)范，不熟練，陽性體征不能查出，漏檢項(xiàng)目，缺乏系統(tǒng)性；操作器械準(zhǔn)備不全，腰穿時穿刺針芯不插，操作不熟練。,友情提醒,每轉(zhuǎn)一科：全身體檢一次、?？泼恐芤淮巫⒁饪荚嚨拇蚍謽?biāo)準(zhǔn)注意各項(xiàng)的時間要求,注 意,每部分采用100分制，80分及格。實(shí)行單項(xiàng)淘汰制第一階段臨床技能考核每年組織一次，考核不通過