住院醫(yī)師規(guī)培體格檢查加匯報(最全最新)

1、全身體格檢查全身體格檢查1、一般檢查及生命體征（1）準備和清點器械（2）自我介紹:（3）性別、年齡、發(fā)育正常、營養(yǎng)良好、表情自然、神志清醒、無病容、自主體位、體型正常、姿勢正常、語發(fā)育正常、營養(yǎng)良好、表情自然、神志清醒、無病容、自主體位、體型正常、姿勢正常、語調、語態(tài)、步態(tài)正常、皮膚黏膜正常。調、語態(tài)、步態(tài)正常、皮膚黏膜正常。（共（共12項）項）（3）洗手（5）測量體溫，擦干腋下，腋溫10分鐘、體溫體溫36.6℃（6）單手觸橈動脈至少3

2、0秒：脈搏70次分，脈搏每分鐘脈搏每分鐘70次，脈搏有力，節(jié)律整齊，血管彈性正常。次，脈搏有力，節(jié)律整齊，血管彈性正常。雙手同時觸診雙側橈動脈，檢查其對稱性。檢查其對稱性。（7）計數(shù)呼吸頻率至少30秒，雙側橈動脈脈搏一致有力，呼吸每分鐘雙側橈動脈脈搏一致有力，呼吸每分鐘18次（8）測右上肢血壓，血壓血壓12080mmhg。2、頭面及頸部（1）觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運動等（2）觸診頭顱匯報：顏面無水腫，頭顱未見畸形。毛發(fā)沿發(fā)跡均勻分

3、布、色澤黑、發(fā)質亮，未見局部脫發(fā)及瘢痕。頭部未見異顏面無水腫，頭顱未見畸形。毛發(fā)沿發(fā)跡均勻分布、色澤黑、發(fā)質亮，未見局部脫發(fā)及瘢痕。頭部未見異常運動。頭皮無壓痛、未觸及異常隆起及凹陷。常運動。頭皮無壓痛、未觸及異常隆起及凹陷。（3）視診雙眼及眉毛匯報：雙眼裂等大。雙側眼瞼未見下垂、水腫。雙側眉毛對稱、分布均勻，未見脫落。雙眼裂等大。雙側眼瞼未見下垂、水腫。雙側眉毛對稱、分布均勻，未見脫落。（4）分別檢查左右眼的近視力（用近視力表）：33

4、cm匯報：左眼裸眼視力（或矯正視力）左眼裸眼視力（或矯正視力）1.0，右眼裸眼視力（或矯正視力），右眼裸眼視力（或矯正視力）1.0。（5）檢查雙側下瞼結膜、球結膜和鞏膜（6）檢查雙側淚囊（7）分別翻轉左右上瞼、檢查上瞼結膜、球結膜和鞏膜匯報：瞼結膜未見蒼白、充血、濾泡、球結膜未見水腫、充血。鞏膜未見黃染。雙側淚囊未見紅腫及分泌物。瞼結膜未見蒼白、充血、濾泡、球結膜未見水腫、充血。鞏膜未見黃染。雙側淚囊未見紅腫及分泌物。（8）檢查眼球運動

5、。檢查六個方位距離25cm匯報：雙側眼球運動自如。眼震陰性。雙側眼球運動自如。眼震陰性。（9）檢查瞳孔（不用手電筒）匯報：雙側瞳孔對稱，等大等園，直徑約雙側瞳孔對稱，等大等園，直徑約3mm。（10）檢查瞳孔直接對光反射和間接對光反射（用手電筒）匯報：雙側瞳孔直接對光反射和間接對光反射存在。雙側瞳孔直接對光反射和間接對光反射存在。手法：先左后右，先直接再間接。（11）檢查集合反射匯報：雙眼集合反射存在雙眼集合反射存在。手法：醫(yī)生手指由受檢

6、者眼睛前方逐漸緩慢移向眼睛5～10cm，觀察雙眼有無向內斜視。（12）觀察雙側外耳及耳后區(qū)（13）觸診雙側外耳及耳后區(qū)匯報：雙側耳廓對稱、無畸形，外耳道通暢，未見分泌物。乳突區(qū)無壓痛。雙側耳廓對稱、無畸形，外耳道通暢，未見分泌物。乳突區(qū)無壓痛。（14）觸診顳頜關節(jié)及其運動匯報：顳頜關節(jié)無壓痛，關節(jié)活動不受限。顳頜關節(jié)無壓痛，關節(jié)活動不受限。手法：將雙手食指、中指先放在耳前，然后再將中指放在外耳道，令受檢者張口。（15）分別檢查雙耳聽力（

7、檢查者摩擦手指，受檢者掩耳閉目）匯報：雙耳聽力粗測正常。雙耳聽力粗測正常。手法：受檢者捂住左耳，醫(yī)生手在1米外搓指逐漸移向左耳。（16）觀察外鼻匯報：鼻外形正常，無鼻翼煽動。鼻外形正常，無鼻翼煽動。（17）觸診外鼻匯報：甲狀腺峽部及側葉正常，未觸及腫大。甲狀腺峽部及側葉正常，未觸及腫大。手法：右手拇指放在甲狀軟骨之下的氣管表面，令受檢者吞咽。右手拇指放在環(huán)狀軟骨之下氣管左側旁邊，其余四指放在胸鎖乳突肌后向前推，將胸鎖乳突肌向前推，左手拇

8、指將氣管向右推。右手拇指放在氣管旁邊觸摸甲狀腺，同時令受檢者吞咽。（36）分別觸診左右頸動脈匯報：頸動脈搏動可觸及，兩側對稱。頸動脈搏動可觸及，兩側對稱。手法：甲狀軟骨旁邊、頸前三角內，不能同時觸摸雙側動脈。（37）觸診氣管位置匯報：氣管位置居中。氣管位置居中。手法：右手食指、中指、無名指三指法，將食指、無名指放在左右胸鎖關節(jié)與甲狀腺之上，先將中指放在氣管上，然后再放在氣管左右側觀察甲狀腺是否居中。（38）聽診頸部（甲狀腺、血管）雜音匯

9、報：頸部未聞及血管雜音。頸部未聞及血管雜音。手法：聽診器鐘型體件聽診左右頸內動脈處、甲狀腺左右葉部位。3、前、側胸部（1）暴露胸部（2）觀察胸部外形、對稱性、皮膚和呼吸運動等匯報：胸廓對稱無畸形，胸部皮膚未見黃染、蜘蛛痣及靜脈曲張，雙側乳房對稱、發(fā)育正常，未見乳頭溢液。胸胸廓對稱無畸形，胸部皮膚未見黃染、蜘蛛痣及靜脈曲張，雙側乳房對稱、發(fā)育正常，未見乳頭溢液。胸式呼吸運動正常。式呼吸運動正常。（3）右手觸診左側乳房（四個象限及乳頭）（4

10、）用右手觸診左側腋窩淋巴結（五群）左手提起受檢者左側腕部。（5）左手觸診右側乳房（四個象限及乳頭）（6）用左手觸診右側腋窩淋巴結（五群）右手提起受檢者右側腕部。匯報：乳房無壓痛，未觸及包塊、乳頭無溢液，雙側腋窩淋巴結未觸及腫大。乳房無壓痛，未觸及包塊、乳頭無溢液，雙側腋窩淋巴結未觸及腫大。手法：用四個指的指腹，右手順時針旋轉觸摸受檢者左側乳房，用雙手手指擠壓乳頭。左手逆時針旋轉觸摸受檢者右側乳房，用雙手手指擠壓乳頭。胸大肌外側緣（胸肌淋

11、巴結群）、腋中線（中央淋巴結群）、腋后皺壁（肩胛下淋巴結群）、腋窩外側壁（外側淋巴結群）、腋窩頂端（腋尖淋巴結群）（7）觸診胸壁彈性、有無壓痛匯報：胸壁彈性正常、胸壁無壓痛。胸壁彈性正常、胸壁無壓痛。手法：雙手按壓胸前、外側、下部。（8）檢查雙側呼吸動度匯報：雙側呼吸動度對稱。雙側呼吸動度對稱。手法：雙手放在胸廓下方。拇指放在肋緣指向劍突。將皮膚用力向中間推的隆起，用力吸氣。（9）檢查有無胸膜摩擦感匯報：未觸及胸膜摩擦感。未觸及胸膜摩擦

12、感。手法：雙手手掌放在腋下部，令受檢者用力吸氣。（10）檢查雙側觸覺語顫（上、中、外、下，雙側對比）受檢者發(fā)“一”匯報：雙側觸覺語顫一致。雙側觸覺語顫一致。手法：雙手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉對照。（11）叩診雙肺（自肺尖開始向下，前胸、側胸雙側對比）匯報：雙肺叩診清音。兩側對稱。肺上界位于，肺前界位于，肺下界位于，雙肺叩診清音。兩側對稱。肺上界位于，肺前界位于，肺下界位于，手法：先左后右、自上而下、由外向內、左右對比。注意