醫(yī)保辦監(jiān)管工作匯報(bào)

1、醫(yī)保辦監(jiān)管工作匯報(bào),一.住院病史檢查,一. 有關(guān)合理檢查方面,4月份檢查N內(nèi)科病史情況,4月份檢查科室醫(yī)保出院病史23份，其中有7份病史存在缺報(bào)告問題。具體情況如下：,二、有關(guān)合理收費(fèi)方面,1）病房缺記錄多收費(fèi)問題,2）無藥敏未退款問題，及時(shí)與微生物科聯(lián)系，同時(shí)和病房護(hù)士長聯(lián)系 后，確 實(shí)是病房護(hù)士結(jié)帳時(shí)在電腦中確定，所以造成多收費(fèi)問題。,一、有收費(fèi)無報(bào)告或多收費(fèi)問題,4月份檢查內(nèi)分泌醫(yī)保情況,檢查內(nèi)分泌科醫(yī)保出院病史40份，有問

2、題的15份。具體情況如下：,二、有收費(fèi)缺記錄問題,4月份檢查腫瘤科醫(yī)保病史情況,4月份檢查醫(yī)保出院病史30份，其中有9份缺報(bào)告。具體情況如下：,一.骨一有2份病史存在有收費(fèi)無報(bào)告問題,5月份檢查骨一、骨二病史情況,5月份檢查骨科醫(yī)保出院病史骨一19份，骨二19份。骨二有4份車禍術(shù)后引起的費(fèi)用，醫(yī)保局明確規(guī)定不支付。具體情況如下：,二、骨二有4份病史存在車禍費(fèi)用納入醫(yī)保收費(fèi)范圍問題,5月份檢查呼吸6樓病史情況,5月份檢查呼吸科6樓的醫(yī)

3、保出院病史23份，12份有收費(fèi)無報(bào)告問題。 具體情況如下：,5月份檢查外二病史情況,5月份檢查外科二病區(qū)醫(yī)保出院病史25份，有5份病史存在缺報(bào)告問題。 具體情況如下：,5月份檢查血液科醫(yī)保情況,5月份檢查血液科醫(yī)保出院病史20份，有13份存在有收費(fèi)無報(bào)告問題。 具體情況如下：,二．門診處方檢查,超標(biāo)處方科室及醫(yī)師,具體情況如下：,超標(biāo)處方科室及醫(yī)師,具體情況如下：,三．單病種檢查,3月份單病種檢查情況

4、,3月份單病種出院337人，單病種有9個(gè)，剖腹產(chǎn)56例、子宮肌瘤14例、闌尾炎13例、腹股溝疝18例、甲狀腺44例、膽囊腹腔鏡91例、膽囊經(jīng)腹5例、前列腺6例、白內(nèi)障86例。,一、婦產(chǎn)科1）剖腹產(chǎn)56例均價(jià)5347.52元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)3873元/例2）子宮肌瘤14例均價(jià)9092.33元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)5978元/例 二、泌尿外科3）前列腺6例均價(jià)9610.19元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)8977元/例三、眼科4）白內(nèi)障86例均價(jià)5797.08元

5、，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)6144元/例,四、普外科５）闌尾炎13例均價(jià)4087.17元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)3372元/例外一z163213（4482.88）、z163594（2061.80）、外二4例均價(jià)5658.14元外三3例均價(jià)3907.50元外四z162586（2527.88）、z163960（5317.49）移植三z163661（3465.15）、外七z165571（2913.83）６）腹股溝疝18例均價(jià)4853.05元。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)410

6、3元/例外四z162311（5920.58）、外五z139837（3973.88）外五腹腔鏡11例均價(jià)4419.06元外六腹腔鏡z164004（5014.12）外七6例均價(jià)4808.47元,四、普外科７）甲狀腺44例均價(jià)7075.09元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)5220元/例外一14例均價(jià)6487.16元外二4例均價(jià)7184.11元外三16例均價(jià)7356.70元外六z165630（4260.86）外七8例均價(jià)7587.78元移植

7、三z165619（9077.21）、８）膽囊經(jīng)腹5例均價(jià)7684.88元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)8875元/例外一z163181（12170.30）、外三4例均價(jià)6563.53元、,四、普外科９）膽囊腹腔鏡91例均價(jià)7717.79元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)8098元/例外一z162983（8656.28）、z163607（7716.10）、外二z164942（8216.74）、外五36例均價(jià)7862.68元49.78）、外六50例均價(jià)7558.8

8、6元移植一z165961（8456.75）移植三z164192（8872.89）、,4月份單病種檢查情況,4月份單病種出院301人，單病種有11個(gè)：單順產(chǎn)2例、剖腹產(chǎn)59例、子宮肌瘤13例、卵巢腫瘤經(jīng)腹1例、闌尾炎11例、腹股溝疝10例、甲狀腺32例、膽囊腹腔鏡77例、膽囊經(jīng)腹1例、前列腺1例、腰椎1例、白內(nèi)障93例。,一、婦產(chǎn)科1）順產(chǎn)2例均價(jià)3489.85元規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)1974元/例2）剖腹產(chǎn)59例均價(jià)5428.05元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

9、3873元/例3）子宮肌瘤13例均價(jià)9395.84元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)5978元。4）卵巢腫瘤經(jīng)腹1例均價(jià)9819.03元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)7121元/例,二、普外科1）闌尾炎11例均價(jià)3437.23元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)3372元/例外一4例均價(jià)3953.23元外二2例均價(jià)2958.92元外三3例均價(jià)3193.17元外四2例均價(jià)3249.64元2）腹股溝疝10例均價(jià)3674.54元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)4103元/例外一3例均價(jià)2747.38元外五、外

10、六4例均價(jià)4792.04元 外五腹腔鏡z168977（4212.87元 ）、z167670（4821.16元 ）、z168925（4634.37元 ）外六腹腔鏡z165798（5499.76元 ）、外七3例均價(jià)3111.72元,3）甲狀腺32例均價(jià)6497.67元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)5220元/例外一14例均價(jià)5854.92元外二4例均價(jià)6773.59元外三6例均價(jià)7311.52元外六2例均價(jià)6432.08元外七6例

11、均價(jià)6721.50元4）膽囊腹腔鏡77例均價(jià)7692.18元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)8098元外一z168651（8511.38元）外二4例均價(jià)8010.30元 外三z167942（6770.17元）、移植一z168486（7448.66元）、外五34例均價(jià)7719.63元外六36例均價(jià)7640.53元,5）膽囊經(jīng)腹1例均價(jià)4872.66元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)8875元/例 外一z166700（4872.66）、

12、 三、泌尿外科1）前列腺1例均價(jià)16400.51元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)8977元/例四、骨科1）腰椎間盤突出1例均價(jià)8969.73元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)9346元。五、眼科1）白內(nèi)障93例均價(jià)5803.70元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)6144元/例,第一季度單病種超費(fèi)用情況,一、普外科有4個(gè)病種1）腹股溝疝共38例均價(jià)4229.26元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)4103元/例。超費(fèi)用科室：外四3月份有一例費(fèi)用5920.58元。外五、外六3月份有11例使用腹腔鏡均價(jià)

13、4419.06元。外七3月份有6例均價(jià)4808.47元。2）闌尾炎共36例均價(jià)3653.65元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)3372元/例。超費(fèi)用科室：外一1月份有5例均價(jià)5891.34元。外二3月份有4例均價(jià)5658.14元。外三3月份有3例均價(jià)3907.50元。外四3月份有2例均價(jià)3922.68元。移植三1——3月份有2例均價(jià)4149.08元。,第一季度單病種超費(fèi)用情況,3）甲狀腺共103例均價(jià)6866.18元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)5220元/例。

14、超費(fèi)用科室外一、外二、外三、外四、外七、移植三。未超科室外六1例費(fèi)用4260.86元。4）膽囊腹腔鏡共218例均價(jià)8160.24元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)8098元/例超費(fèi)用科室：外一3月份有2例均價(jià)8186.19元。外二2——3月份有2例8240.07元。外三2月份有1例8308.51元。外四2月份有1例13685.43元。外五1月份有23例均價(jià)8708.52元。外七2月份有1例9182.44元。移植三1月份有2例均價(jià)835

15、1.13元。,第一季度單病種超費(fèi)用情況,二、婦產(chǎn)科有4個(gè)病種順產(chǎn)2月份有4例均價(jià)3921.92元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)1974元/例。剖腹產(chǎn)有146例均價(jià)5509.79元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)3873元/例。子宮肌瘤28例均價(jià)9213.64元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)5978元/例。卵巢腫瘤2月份有1例16629.64元，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)6893元/例。,2006年一月與2007年一月比較,2006年二月與2007年二月比較,2006年三月與2007年三月比較,2006年第一

16、季度與2007年第一季度比較,四．住院病史的檢查,5月份檢查在院病史情況,5月份抽查科室部分醫(yī)保在院患者在用藥情況，對某些藥物有適應(yīng)癥或輔助藥進(jìn)行電腦監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)和病區(qū)醫(yī)療副主任聯(lián)系，醫(yī)療主任都能很認(rèn)真聽取意見，馬上調(diào)查整改。 一、感染科三樓一位患者使用凱時(shí)已經(jīng)38天共78支費(fèi)用10360.74元，而且在檢查的當(dāng)天還在繼續(xù)使用，及時(shí)通知感染科王暉副主任，提出此患者用藥屬于過度用藥。住院號(hào)—165863、姓名—

17、朱瑋琪、診斷—黃膽肝炎、使用凱時(shí)：3月30日起——5月6日檢查時(shí)還在使用，王暉副主任馬上通知科室床位醫(yī)生停醫(yī)囑停藥。,二、外四一位患者使用凱時(shí)16瓶，通知趙任副主任此患者用藥屬過度用藥。住院號(hào)—168568、姓名—金德法、診斷—結(jié)腸癌、趙主任馬上通知床位醫(yī)生停醫(yī)囑停藥。三、腎內(nèi)科一位患者使用靜丙，提醒張文副主任此患者的檢查如；球蛋白、IgG、IgM、IgA是否下降，如指標(biāo)正常就不能使用。四、骨髓移植一位白血病患者使用凱

18、時(shí)150瓶，通知床位醫(yī)生寫一份關(guān)于使用凱時(shí)的說明。,二、外四一位患者使用凱時(shí)16瓶，通知趙任副主任此患者用藥屬過度用藥。住院號(hào)—168568、姓名—金德法、診斷—結(jié)腸癌、趙主任馬上通知床位醫(yī)生停醫(yī)囑停藥。三、腎內(nèi)科一位患者使用靜丙，提醒張文副主任此患者的檢查如；球蛋白、IgG、IgM、IgA是否下降，如指標(biāo)正常就不能使用。四、骨髓移植一位白血病患者使用凱時(shí)150瓶，通知床位醫(yī)生寫一份關(guān)于使用凱時(shí)的說明。,五．2007年一至

19、四月與2006年同期醫(yī)保指標(biāo)執(zhí)行情況比較。,2007年四月與2006年同期醫(yī)保指標(biāo)執(zhí)行情況比較,2007年四月與2006年同期醫(yī)保支付總費(fèi)用比較,2007年一至四月與2006年同期醫(yī)保指標(biāo)執(zhí)行情況比較,2007年一至四月與2006年同期醫(yī)保支付總費(fèi)用比較,關(guān)于開展2007年第一季度部分定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督檢查的通知,各區(qū)縣醫(yī)保辦：    為了進(jìn)一步加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

20、保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（滬醫(yī)?！?002〕10號(hào)），我局決定對本市15所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行第一季度醫(yī)保監(jiān)督檢查，具體安排如下：    一、時(shí)間安排    從5月14日起，用14個(gè)工作日左右的時(shí)間，完成本次監(jiān)督檢查。    二、人員安排    由市醫(yī)保監(jiān)督檢查所、各區(qū)縣醫(yī)保辦及部分醫(yī)院醫(yī)保辦抽調(diào)人員組成

21、7個(gè)檢查小組，對15所醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4所、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5所、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6所）進(jìn)行檢查，每個(gè)檢查小組檢查2—3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各區(qū)縣醫(yī)保辦要派專人負(fù)責(zé)本區(qū)縣受檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)工作。,三、檢查內(nèi)容    1.受檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007年第一季度上傳電腦收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)情況；并統(tǒng)計(jì)不合理費(fèi)用情況。    2.抽查第一季度醫(yī)保出院病史的就醫(yī)費(fèi)用情況，重點(diǎn)檢查醫(yī)療行為的合理性。一級(jí)醫(yī)

22、療機(jī)構(gòu)抽查城鎮(zhèn)參保人員和離休干部出院病史各10份、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查城鎮(zhèn)參保人員和離休干部出院病史各20份、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查城鎮(zhèn)參保人員出院病史30份和離休干部出院病史50份。    3.抽查受檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一季度城鎮(zhèn)參保人員的門急診就醫(yī)費(fèi)用收據(jù)及相關(guān)處方；檢查受檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一季度離休干部門急診就醫(yī)費(fèi)用全部收據(jù)及處方。    特此通知   

23、 附件：2007年第一季度醫(yī)保監(jiān)督檢查受檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單                                

24、                                     &#

25、160;                         上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局          &#

26、160;