讀經(jīng)典,做臨床三門(mén)峽中醫(yī)院

1、讀經(jīng)典，做臨床,北京中醫(yī)藥大學(xué) 陳 明,一、內(nèi)經(jīng)、傷寒是中醫(yī)臨證的基石,《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)，是秦漢以前中醫(yī)臨床實(shí)踐的總結(jié)。而《傷寒雜病論》為撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》等書(shū)而成，其理論一脈相承，《傷寒論》是《內(nèi)》、《難》理論的忠實(shí)實(shí)踐。,陰陽(yáng)五行,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》、《素問(wèn)·金匱真言論》等陰陽(yáng)升降、消長(zhǎng)理論：“平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也；日中至黃昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰也。合夜

2、至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也?！边\(yùn)用：小柴胡湯治療小兒午時(shí)昏厥案。《傷寒論》337條：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥?！?藏 象,《素問(wèn)·刺禁論》“肝生于左，肺藏于右”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“左右者，陰陽(yáng)之道路也”。,藏象,運(yùn)用：右脅痛降肺氣案旋覆花湯（肝著湯）《金匱·五臟風(fēng)寒積聚》“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之”。,藏

3、象,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》“肺通調(diào)水道，下輸膀胱”理論。運(yùn)用：麻黃湯治癃閉案、遺尿案。 （提壺揭蓋）,藏 象,《素問(wèn)·靈蘭秘典論》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！薄鹅`樞·本臟》“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！蔽遘呱⒅魏钩霎惓０?。,藏 象,《素問(wèn)·金匱真言論》“南方赤色，入通于心，開(kāi)竅于耳，藏精于心。”《靈樞·五癃津液別》“五臟六腑，心為之主，耳為之聽(tīng)”7

4、5條“未持脈時(shí)，病人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無(wú)聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此?！边\(yùn)用：桂枝甘草湯治耳聾案。,病因病機(jī),大便下血案《素問(wèn)·生氣通天論》“味過(guò)于酸，肝氣以津，脾氣乃絕?！?病因病機(jī),（上案用黃土湯合痛瀉要方治之）《金匱·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之?！?治則治法,《內(nèi)經(jīng)》“因勢(shì)利導(dǎo)”法則在《傷寒論》中的運(yùn)用。,護(hù) 理,《素問(wèn)&#

5、183;熱論》“諸遺者，熱甚而強(qiáng)食之，故有所遺也。若此者，皆病已衰，而熱有所藏，因其故氣相薄，兩熱相合，故有所遺也”、“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也”?！秱摗?2條桂枝湯方后注“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡”、398條“病人脈已解，而日暮微煩，以病人新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”。運(yùn)用：外感發(fā)熱（劉老治案）,二、謹(jǐn)守方證之病機(jī),牢固掌握《傷寒論》112方證之基本病機(jī)，而不計(jì)一癥之

6、得失，以擴(kuò)大經(jīng)方之臨床運(yùn)用。,二、謹(jǐn)守方證之病機(jī),脅背相引痛案柴胡桂枝湯治之（病機(jī)：太少合?。秱摗?46條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?二、謹(jǐn)守方證之病機(jī),高血壓案桂枝人參湯治之（病機(jī)：表里皆寒）《傷寒論》163條：“太陽(yáng)病，外證未去，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！?二、謹(jǐn)守方證之病機(jī),眼瞼潤(rùn)動(dòng)案真武湯治之（病機(jī)：陽(yáng)虛水泛）

7、《傷寒論》82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”,三、捕捉方證之眼目,《傷寒論》中每個(gè)方證都有其標(biāo)志性的臨床表現(xiàn)，這些標(biāo)志性癥狀有的從原文中就能直接讀到，如桂枝湯證的汗出、惡風(fēng)、脈緩等；而有的則需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)去總結(jié)，如柴胡桂枝湯證的肩背痛等。,例舉,桂枝湯治更年期綜合征之烘熱汗出（54條：“病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”）柴胡桂枝湯

8、治腎病綜合征（劉老治案）小柴胡湯去大棗加牡蠣治脅下痞硬。桂枝加附子湯治嚴(yán)重惡寒。葛根湯治皮癬案。（瑞士學(xué)生治案）理中湯治白癜風(fēng)案。,四、探究方藥之配伍,1、組方思路例舉：桂枝湯的組方思路：桂枝 + 生姜（辛）—助衛(wèi) 辛甘化陽(yáng) 調(diào)營(yíng)衛(wèi)—甘草（甘）芍藥 + 大

9、棗（酸）—固營(yíng) 酸甘化陰,,1、組方思路,麻黃湯的組方思路： 發(fā)汗+桂枝麻黃 甘草——調(diào)和諸藥 平喘+杏仁,1、組方思路,半夏瀉心湯之組方思路。麻黃細(xì)辛附子湯、黃連阿膠湯之組方思路。烏梅丸的組方思路。（酸、辛、苦）,2、特色配伍,桂枝新加湯之重用生姜《傷寒論》62條：“發(fā)汗后，身疼痛

10、，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！?2、特色配伍,（黃芪桂枝湯之重用生姜、后世身痛逐瘀湯之用羌活、白虎加桂湯之用桂枝、補(bǔ)陽(yáng)還五湯之重用黃芪等，皆為同一思路）,2、特色配伍,炙甘草湯的配伍特色：炙甘草、大棗、生地、生姜、火麻仁?！秱摗?77條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！薄鹅`樞·終始》：“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。”,2、特色配伍,桂枝加附子湯

11、之用附子。大青龍湯之用生姜、大棗（誤用大青龍湯案）小青龍湯之用芍藥、五味子，及真武湯、附子湯之用芍藥。麻杏甘石湯之用麻黃（誤治熱喘案）柴胡桂枝干姜湯、牡蠣澤瀉散之用牡蠣。,3、藥量及配伍比例 藥量,小柴胡湯之重用柴胡（柴胡半斤）柴胡①解熱：大量（15g以上），配伍黃芩；②疏郁：中量（10g左右），配伍白芍；③升陽(yáng)：小量（6g以下），配伍黃芪。,藥量,小青龍湯用細(xì)辛3兩與“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”說(shuō) ：細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”，語(yǔ)見(jiàn)《證類(lèi)本草

12、》引南宋·陳承《本草別說(shuō)》，曰：“細(xì)辛若單用末，不可過(guò)半錢(qián)匕，多則氣悶塞不通者死?！庇忠?jiàn)《本草綱目》引陳承曰：“細(xì)辛若單用末，不可過(guò)一錢(qián)，多則氣悶塞不通者死?！倍?shū)所引雖有量的差別，但皆示所謂“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”是指單用藥末沖服而言，并非指用于湯劑配伍的情況。,藥量,葛根湯之重用葛根大青龍湯之重用麻黃茯苓桂枝甘草大棗湯之重用茯苓炙甘草湯之重用生地、大棗五苓散之輕用桂枝（溫化水氣宜徐徐溫透，重用則偏于發(fā)散）茯苓甘草湯之重用生

13、姜白虎湯之重用石膏黃連阿膠湯之重用黃連當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯之重用生姜,配伍比例,桂枝湯中桂枝、芍藥比例（1：1）麻黃湯中麻、桂、草比例（3：2：1）桂枝甘草湯中桂枝、甘草比例（2：1）厚樸生姜半夏甘草人參湯之三補(bǔ)七消（腹脹誤用案）旋覆代赭湯中代赭石、旋覆花、生姜比例（1：3：5）（呃逆誤用案）,4、藥對(duì),桂枝-芍藥：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。麻黃-石膏：清透肺熱。麻黃-桂枝：解表發(fā)汗。干姜-細(xì)辛-半夏-五味子：溫化寒飲。桂枝-甘

14、草：溫通心陽(yáng)。附子-干姜：回陽(yáng)救逆。白芍-甘草：酸甘化陰。石膏-知母：辛寒清熱。半夏-干姜-黃芩-黃連：辛開(kāi)苦降。等等,5、一藥多用,例如：桂枝的運(yùn)用：桂枝湯、麻黃湯、五苓散、桃核承氣湯、桂枝甘草湯、桂枝加桂湯、黃連湯、小建中湯。,五、重視方后之注,先煮麻黃、葛根等黃連阿膠湯之煎服法 去滓再煎：半夏瀉心湯等7方 頓服：桂枝甘草湯、干姜附子湯、大陷胸丸等 藥后喝粥：桂枝湯、三物白散、十棗湯、理中湯,七、琢磨原文，并參照

15、注家觀點(diǎn)及邊緣學(xué)科知識(shí),潛心研究、領(lǐng)悟原文，深入挖掘其內(nèi)涵。如：1條太陽(yáng)病提綱證所代表的意義。1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！?1條：“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也”的臨床意義（咳喘醫(yī)案）,七、琢磨原文，并參照注家觀點(diǎn)及邊緣學(xué)科知識(shí),63、162條麻黃杏仁甘草石膏湯證原文。“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！?七、琢磨原文，并參照注家觀點(diǎn)及邊緣學(xué)科知