讀經(jīng)典做臨床

1、讀經(jīng)典做臨床,第二中醫(yī)臨床學(xué)院內(nèi)科教研室毛以林 博士生導(dǎo)師,中醫(yī)參與治療前2012-6-26 2010-12-2,中醫(yī)能治療重度心衰嗎？病人：甘肅省古浪縣人，女性，37歲,求助記錄：毛教授您好！ 我是前幾天在您的好大夫個(gè)人網(wǎng)站（還給您發(fā)了個(gè)手機(jī)短信）向您為我妹妹求助的甘肅省古浪縣人，我叫××，我妹妹叫×××?，F(xiàn)在

2、我把妹妹的有關(guān)情況發(fā)到您在好大夫個(gè)人網(wǎng)站上留的聯(lián)系郵箱中，請(qǐng)您抽時(shí)間看看，幫幫我的妹妹；如果可以的話，我把診療費(fèi)給您打過(guò)來(lái)，您給中藥治療一下，因?yàn)槲覀円獊?lái)找您就診不太容易。我妹妹，37歲，彩超檢查：先心房缺，肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，心功能差。 5個(gè)多月前（5月13日）剖腹產(chǎn)生孩子，醫(yī)生讓人工喂養(yǎng)孩子，第7天出院；坐月子時(shí)沒(méi)有恢復(fù)好，身體、精神、飲食都很差，6月底又住省城醫(yī)院治療一個(gè)月，期間因室顫搶救一次，非常成功，出院時(shí)醫(yī)囑繼

3、續(xù)吃藥，休息恢復(fù)身體，身體恢復(fù)好后外科手術(shù)治療房缺，9月中旬復(fù)查時(shí)醫(yī)生說(shuō)是手術(shù)的最佳時(shí)候，10月初再次住院，通知準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，因彩超檢查心功能較差未做，說(shuō)先糾正心功能再檢查考慮手術(shù)，現(xiàn)在彩超檢查心功能有些好轉(zhuǎn)，但肺動(dòng)脈高壓降不下來(lái)，醫(yī)生說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)太大，不能手術(shù)，又讓回家吃西藥治療，休息恢復(fù)，恢復(fù)一段時(shí)間后再去做心導(dǎo)管檢查，看能否手術(shù)。這里的醫(yī)生說(shuō)他們和來(lái)本院的美國(guó)醫(yī)療隊(duì)也交流了，說(shuō)應(yīng)該生孩子一年后手術(shù)，若不能手術(shù)的話，就得移植心臟了（我們無(wú)語(yǔ)

4、、無(wú)奈，未告訴妹妹）?，F(xiàn)在病人身體、精神、飲食都可以，就是汗多，早搏時(shí)難受。西藥對(duì)肺高壓和心功能的療效不太明顯。我能表述的我妹的情況是：血壓100/70，心率90-105次/分，胸悶、氣促、心慌，腳發(fā)冷，上身易出汗，稍冷即咳，咳白色泡沫痰，怕冷，易感冒，易疲倦，衣著多于常人，晚上口苦，有室性早搏，早搏時(shí)即出汗，飲食、二便基本正常，舌看起來(lái)正常。以上表達(dá)不知夠不？請(qǐng)您幫幫我們！感謝毛教授！我的聯(lián)系方式：手機(jī)郵箱：QQ:,,,,,中醫(yī)

5、參與治療后2011-1-14,贏得了手術(shù)機(jī)會(huì)：術(shù)后敬的毛教授您好！非常感謝您用精湛的醫(yī)術(shù)為我妹妹張紅梅治療（房缺、擴(kuò)心、心衰），她今年8月份在蘭大一院心外科做了房缺修補(bǔ)術(shù)和三尖瓣成形術(shù)，9月2日出院，現(xiàn)在恢復(fù)的很不錯(cuò)，我們一家人都很高興也非常感謝您，祝您和家人假日愉快、生活幸福！   甘肅古浪 張滄海   2011.9.29,,,宗氣“貫心脈司呼吸”。《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣，陰成形”。 《內(nèi)經(jīng)》

6、“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”?！督饏T》,,中醫(yī)的基本思維,象----認(rèn)識(shí)事物的鑰匙學(xué)習(xí)中醫(yī)的基本要求：上知天文，下知地理，中知人事。自然界是一個(gè)大天地，人是一小天地。“上則觀象于天，下則察法于地”、“遠(yuǎn)取諸物，近取諸身” 。 《素問(wèn)氣·交接變?yōu)榇笳摗罚荷蒲蕴煺?，必?yīng)于人；善言古者，必驗(yàn)于今；善言氣者，必彰之物；善言應(yīng)者，同天地之化；善言化言變者，通神明之府也”。,明陰陽(yáng)之道—學(xué)好中醫(yī)的第一步,陰陽(yáng)者，天地之道

7、也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，故治病必求于本。天---是由列星、日月、四時(shí)、風(fēng)雨等組成的自然界。陰陽(yáng)是可測(cè)的，并非哲學(xué)的概念，中醫(yī)學(xué)是一個(gè)時(shí)間醫(yī)學(xué)。陰、陽(yáng)是與太陽(yáng)、月亮相關(guān)的理論。,明陰陽(yáng)之道—學(xué)好中醫(yī)的第一步,十月歷：中原文化，已生失傳，但在彝族、苗族中還保存著。十月歷可以完美的解釋陰陽(yáng)五行、天干地支的來(lái)源。前半年為陽(yáng)，后半年為陰。彝族：冬至一陽(yáng)所生，夏至一陰所生，苗族：陽(yáng)旦一陽(yáng)所生，陰旦一陰

8、所生,冬至----一陽(yáng)所生,夏至---一陰所生,秋分—陰陽(yáng)相等,春分—陰陽(yáng)相等,,,陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，生殺之本始，神明之府也，故治病必求于本…,陰陽(yáng)四時(shí)者，萬(wàn)物之始終，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起,明陰陽(yáng)之道,太陽(yáng)線從南回歸線到北回歸線：氣候由寒變溫（春）、由溫變熱（夏）太陽(yáng)線從北回歸線到南回歸線：氣候由熱變涼（秋）、由涼變寒（冬）陰陽(yáng)消長(zhǎng)：陽(yáng)極生陰，陰極生陽(yáng)。四時(shí)之變，寒暑之勝，重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰，

9、故陰主寒，陽(yáng)主熱，……寒生熱，熱生寒，此陰陽(yáng)之變也。”四時(shí)乃成，萬(wàn)物春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏。萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始。離離原上草，一歲一枯榮人以天地之氣生，四時(shí)之法成。,明陰陽(yáng)之道,陰陽(yáng)四時(shí)者，萬(wàn)物之始終，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起。人之養(yǎng)生：法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)?！端貑?wèn)·生氣通天論》：蒼天之氣，清凈則志意治，順之則陰陽(yáng)固，雖有賊邪，弗能害也，此因時(shí)之序。人之用藥：法則：謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)

10、之，以平為期，正者正治，反者反治。用寒遠(yuǎn)寒，用溫遠(yuǎn)溫?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》：無(wú)失天信，無(wú)逆氣宜，無(wú)翼其勝，無(wú)贊其復(fù)，是謂至治。,明陰陽(yáng)之道,《周髀算經(jīng)·陳子模型》：“陰陽(yáng)之修，晝夜之象，晝者陽(yáng)，夜者陰?！薄端貑?wèn)·金匱真言論》：“ 平旦至日中,天之陽(yáng),陽(yáng)中之陽(yáng)也;日中至黃昏,天之陽(yáng),陽(yáng)中之陰也;合夜至雞鳴,天之陰,陰中之陰也;雞鳴至平旦,天之陰,陰中之陽(yáng)也?！鄙蹈〕?，四季如此，，一日如此。出入廢

11、則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危,病案1.發(fā)熱,某女, 教師,50 余歲。病發(fā)春日, 感受風(fēng)寒發(fā)病, 癥見(jiàn)發(fā)熱( 體溫39. 5 ℃) , 惡寒, 頭痛, 肢節(jié)酸痛, 口干, 微苦, 舌質(zhì)淡紅苔白, 脈浮。辨證為外感風(fēng)寒濕邪, 內(nèi)有蘊(yùn)熱, 方用九味羌活湯。服藥1劑, 熱退, 惡寒除, 肢節(jié)疼痛緩解。但患者出現(xiàn)兩目脹痛難忍, 以頭頂墻, 口干苦, 脈弦。提問(wèn)：為什么熱退出現(xiàn)目脹？用什么方？,病案1.發(fā)熱,女人以“肝為先天之本”,

12、古有云“人過(guò)四十, 陰氣自半”。女性年過(guò)五十,陰血尤顯不足, 肝經(jīng)之陰血虧虛, 則肝陽(yáng)易張, 適逢春日, 正是肝氣上升之時(shí), 辛溫發(fā)散之品其性多升, 最易帶動(dòng)肝陽(yáng)上沖。故使用辛溫發(fā)散的九味羌活湯后, 雖然風(fēng)寒表證得解, 但肝陽(yáng)亦隨辛溫發(fā)散之力上沖, 肝開(kāi)竅于目, 故目痛難忍。表證既解, 證遂全屬里證, 病之關(guān)鍵在于肝陽(yáng)上沖, 故予龍膽瀉肝湯加羚羊角清泄肝陽(yáng)而獲效。此等手法, 非學(xué)驗(yàn)俱豐者不能!,病案2,某患者, 女性, 教師

13、,35 歲。 病起受寒, 隨即發(fā)熱, 在某市人民醫(yī)院治療半個(gè)月, 經(jīng)抗菌、對(duì)癥治療發(fā)熱不退, 也未能確診?；颊?0 余年前因患慢性腎小球腎炎在我院住院治療得以臨床完全緩解, 其后一直未發(fā), 所以患者就轉(zhuǎn)來(lái)我院診治。 入院經(jīng)檢查, 各項(xiàng)生化、物理檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常, 只好診斷為“發(fā)熱原因待查”, 經(jīng)服用中藥銀翹散加減方, 并結(jié)合西醫(yī)抗炎10 余日, 病情依舊。,,問(wèn)診：患者說(shuō)發(fā)病以來(lái), 每日

14、下午3 時(shí)開(kāi)始發(fā)熱,熱勢(shì)很快就到40 ℃, 凌晨2 時(shí)左右汗出熱退, 熱退則有虛脫之感,上午精神尚可, 納差, 二便可。查舌質(zhì)淡紅, 苔薄白, 脈細(xì)弱。病機(jī)是什么？用什么方？,▲《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)汗的生理病理的精辟論述： “心為汗。” “陽(yáng)加于陰謂之汗?！?病案3.腋下汗出,某男，30歲，左腋下汗出，記住只有這地方汗出，每小時(shí)可用小酒杯（八錢(qián)）接上一杯汗，癥已1年，極為苦惱，證見(jiàn)偶有口干，時(shí)有舌質(zhì)潰瘍，舌痛。舌

15、質(zhì)偏紅，苔薄黃。前醫(yī)各法盡用，什么益氣固表，滋陰清熱，疏肝解郁，調(diào)理陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)無(wú)不用盡。如何辨證？用什么方？,,,,,心主神明、主血脈、在志為喜、在液為汗，開(kāi)竅于舌，心與小腸相表里……,腋下汗出口干，時(shí)有舌質(zhì)潰瘍舌痛，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃,,學(xué)好經(jīng)絡(luò),《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！薄鹅`樞·經(jīng)脈篇》說(shuō)：“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治

16、，病之所以起，學(xué)之所始，工之所止也”。馬元臺(tái)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)靈樞注證發(fā)微》說(shuō)： “十二經(jīng)脈…… 實(shí)學(xué)者習(xí)醫(yī)之第一要義，不可不究心熟玩也”。 徐靈胎說(shuō):“不知經(jīng)絡(luò)而用藥 ,其失也乏 ,必?zé)o捷效。執(zhí)經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泥”,,病案4.發(fā)作性嗜睡癥,求診信： 昨天有幸有書(shū)店看到您的《步入中醫(yī)之門(mén)》，買(mǎi)回來(lái)看了幾頁(yè)后就被內(nèi)容吸引住了，我相信中醫(yī)，但中醫(yī)卻不能解決我女兒上課嗜睡的病情，也找遍了全國(guó)名中醫(yī)，但似乎都不

17、能給我一個(gè)好的答案，我也研究過(guò)他們的藥方，但都似乎都沒(méi)有您所提到的經(jīng)絡(luò)辨證，而我恰恰認(rèn)為我女兒長(zhǎng)期的嗜睡可能正是因?yàn)闆](méi)有經(jīng)絡(luò)辨證施治以致吃了一年半的中藥卻沒(méi)有明顯效果所致。您的書(shū)我看懂了，但又全沒(méi)看懂，我認(rèn)為我女兒可能是足陽(yáng)明胃經(jīng)病侯，但又不夠?qū)I(yè)，我救不了她，而別人又不相信經(jīng)絡(luò)辨證，所以別人也救不了她，現(xiàn)在也只有你能救她了！ 我女兒現(xiàn)年9歲，以前活潑可愛(ài)，也非常上進(jìn)、要強(qiáng)，因?yàn)轭p身，喝了近一年半的藥卻沒(méi)有一個(gè)盡頭，而瞌

18、睡卻讓她無(wú)法完成正常的學(xué)業(yè)，這將毀了她一生，作為父母的我們實(shí)在心痛，所以無(wú)論如何您百忙之中一定救救我女兒。 無(wú)論如何，請(qǐng)毛教授百忙之中給予關(guān)心，如果方便的話，告知您的聯(lián)系方法。 謝謝！  一個(gè)沒(méi)有辦法的父親：邵德裕,08年11月：璐黨參12，焦白術(shù)10，當(dāng)歸8，黃芪15，柏棗仁各10，茯苓神各10，制附片6，粉草5，五味子6，前胡

19、6，杏仁5，桑螵蛸12。 09年6月：黨參、黃芪、丹參、檀香、法夏、瓜婁仁、干解白、柏棗仁、遠(yuǎn)志肉、查曲、藿香、珍珠母 09年7月：黨參、焦白術(shù)、廣木香、查曲、法夏、炒芩、六一散、柏棗仁、黃芪9年8月：太子參、焦白術(shù)、云苓、黃芪、粉草、黃精、陳皮、當(dāng)歸、肉桂、升麻。 服藥后，小孩仍嗜睡、吐舌、早中晚均嗜睡，尤其是飯后易睡，氣色好，但發(fā)胖，剛睡時(shí)腿象條件反射一下彈起，腳大趾象蛇一樣扭動(dòng)，但各種現(xiàn)象均比以前

20、好轉(zhuǎn)，夜里只有呼氣聲音無(wú)吸氣聲音。09年9月：到北京請(qǐng)北京老中醫(yī)裴學(xué)義診治，認(rèn)為是脾胃虛弱，忌油、炸、冷、甜、粘食物，處方如下：僵蠶、勾騰、蓮心、竹葉、燈心、菖浦、竺黃、杭菊、荷葉、郁金、川貝、白術(shù)、寄生、炒梔子、谷稻芽，服用至10月底（一劑藥分兩天喝，小孩好受些），小孩舌頭似乎小些，基本不吐舌，瘦些不再發(fā)胖，入睡時(shí)腿不再動(dòng)彈、腳趾不扭動(dòng)，但仍動(dòng)，夜里易醒、氣短，似胸式呼吸，似憋氣，并發(fā)出類(lèi)似憋氣的聲音，只聽(tīng)到呼氣聲音并無(wú)吸氣聲音，仍

21、嗜睡。09年11月：電話開(kāi)處方如下：僵蠶、勾騰、蓮心、竹葉、燈心、菖浦、杭菊、荷葉、郁金、川貝、合歡花、寄生、生麥芽、雞內(nèi)金、黃精，情況如以前，沒(méi)有太大變化,女兒，現(xiàn)9歲多，5歲時(shí)就有一上車(chē)就睡覺(jué)的習(xí)慣，08年春季開(kāi)始夜里喜歡趴著睡，（以前喜歡側(cè)睡、仰睡），并無(wú)其他不良反應(yīng)，但從5月份開(kāi)始，老師反映小孩上午上課打瞌睡（一般晚上8：45睡早晨6：40起床，但晚上喜歡看電視，看到電視就吃飯不香、脾氣不好、易生氣），于是我們開(kāi)始關(guān)注小孩。我

22、們發(fā)現(xiàn)小孩放學(xué)后表現(xiàn)得很疲憊、總想睡覺(jué)、大笑及飯后一不小心雙腿打軟、跌倒或攤坐在地上，（一般做完家庭作業(yè)后特別明顯、天氣不好時(shí)這種癥狀也較突出）。 天氣轉(zhuǎn)冷，小孩瞌睡加重，現(xiàn)在上午上學(xué)打瞌睡、上午上課至少兩節(jié)課有打瞌睡現(xiàn)象，上午、下午放學(xué)路上仍打瞌睡，而且會(huì)容易跌跟頭。小孩夜里喊冷，會(huì)夜里醒來(lái)，手腳有點(diǎn)涼。有時(shí)舌苔發(fā)黃。動(dòng)腦筋也顯得易累，做完作業(yè)后似乎有行為定向障礙，手腳無(wú)力、走路、拿東西都不太穩(wěn)，如果沒(méi)有吃飯、做作業(yè)，則所有的癥狀

23、無(wú)論何時(shí)都不會(huì)發(fā)生。夜將被子蹬開(kāi)，夜里一入睡就開(kāi)始做夢(mèng)，同時(shí)腿動(dòng)、手動(dòng)、眼動(dòng)且睜開(kāi)（自己不知道），又象受了驚嚇一樣，腳大趾象蛇一樣扭動(dòng) ，這種狀態(tài)一直到第二天天亮，夜里做夢(mèng)時(shí)，有時(shí)會(huì)發(fā)怒、叫喊、舞動(dòng)雙手，有恐懼感。 2009年12月9日：上周六小孩跟我講，以后不看怕人的電視了，她說(shuō)以前電視中的木乃伊畫(huà)面現(xiàn)在也很害怕，夜里老是做夢(mèng)，以前是惡夢(mèng)，比如木乃伊、骷髏什么的。,1.小孩曾有弄舌、吐舌習(xí)慣，當(dāng)從肝風(fēng)、心火考慮.2.足大趾曾在睡

24、時(shí)出現(xiàn)不停的扭動(dòng)，大趾為肝經(jīng)起點(diǎn)；3.疲憊、總想睡覺(jué)、大笑及飯后一不小心雙腿打軟、跌倒或攤坐在地上。4.孩睡覺(jué)的樣子就象是受驚嚇的樣子，如腿一驚一驚的，說(shuō)明小孩的睡眠質(zhì)量很差，可由此可能出現(xiàn)睡后疲勞難以恢復(fù)，從而嗜睡，肝主藏魂，受驚恐則魂魄不安，是有上證。5.北京的老中醫(yī)其方主要走肝經(jīng)，化痰熄風(fēng)有效，也可作為佐證。結(jié)合舌脈，可以考慮系肝陽(yáng)不足。治療上我的看法是先讓小孩獲得好的睡眠質(zhì)量，看是否能改善白天的嗜睡，此為變法。,辨證思路

25、：足厥陰肝經(jīng)……起于大趾叢毛之際。肝為羆極之本，羆者，疲也。《靈樞》曰：肝者筋之合也，筋者聚于陰器，而脈絡(luò)于舌本。諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。肝主藏魂膽主決膽,辨證要點(diǎn),2009年12月10日：桂枝10  生白芍10  炙甘草10  大棗10  生姜3片， 生龍骨20（先煎） 生牡蠣20（先煎）柴胡10 法夏10  黃芩6  黨參152009年12月14日：毛教授,我是懷

26、著比較輕松的心情給您寫(xiě)這封郵件的。您10日的處方目前已服用三劑,從第一劑開(kāi)始始,小孩夜里睡覺(jué)踏實(shí)多了（可以用立竿見(jiàn)影來(lái)描述）,夜里入睡深多了，呼吸聲均勻多了,（以前總是聽(tīng)到呼氣的聲音,聽(tīng)不到吸氣的聲音，）現(xiàn)在也不怎么發(fā)火了,嗜睡似有減輕，但仍容易疲勞，容易鼻塞。從08年5月到現(xiàn)在，我是現(xiàn)在才看到中醫(yī)的希望的，真乃真正的神醫(yī)！在此先受我一拜！謝謝了！2009年12月16日：我這幾天比較開(kāi)心，小孩下午不瞌睡了，早上也就是一節(jié)課，做作業(yè)時(shí)

27、也開(kāi)始有思路了，我真的很開(kāi)心！,案5.腎病綜合征---從經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象入手診斷,患者，男，40歲，東北人。 就診時(shí)述說(shuō)10天前，在膝內(nèi)側(cè)的上部出現(xiàn)一寸長(zhǎng)的線條狀帶，其后向兩端發(fā)展，感到疼痛。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，線條狀帶下面并無(wú)明顯的腫脹、也無(wú)硬結(jié)及條索狀硬物，只是表現(xiàn)為皮膚的色素沉著，但沿線條狀帶有明顯的壓痛。 起病的始時(shí)候，患者曾在我院皮膚科就診看過(guò)，當(dāng)時(shí)皮膚科醫(yī)生未沒(méi)給出明確的診斷，給予開(kāi)點(diǎn)抗生素、，外敷消

28、炎散治療，然未能阻止病情的發(fā)展。后患者就診于看內(nèi)科，內(nèi)科醫(yī)生給予活血化瘀的方藥也未見(jiàn)效。,“腎足少陰之脈，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，以上踹內(nèi)，出月國(guó)內(nèi)廉,上股骨內(nèi)后廉,貫脊屬腎，絡(luò)膀胱……”。,由此我斷定患者的腎病綜合征復(fù)發(fā)了，一查查小便常規(guī)：尿蛋白（＋＋＋），24小時(shí)尿蛋白再次增加到7.5克/天，果不其然。 同時(shí)伴有兩足發(fā)冷，雖是九月天氣，兩足必需以棉被包裹，且兩脛內(nèi)側(cè)下1/3以下輕度凹陷

29、性水腫，腰酸，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)等情況，考慮為腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛寒凝，經(jīng)脈瘀阻。 制附片10g 桂枝10 g 山萸肉15g 懷山藥10g 熟地20g 芡實(shí)20g 菟絲子10g 丹參20g 桃仁10g 患者服藥，漸感兩足逐漸變溫，隨著兩足冷感減輕，水腫消退，到10月14日，腿部?jī)?nèi)側(cè)的帶狀帶逐漸變淺，8劑而后消失。,知?dú)庋\(yùn)行之節(jié)律,在《靈樞》經(jīng)中，“五十營(yíng)篇”“營(yíng)氣篇”“脈度篇

30、”“營(yíng)衛(wèi)會(huì)生篇”，連續(xù)4篇都是專(zhuān)門(mén)討論這些問(wèn)題的?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》：受氣于谷。谷入于胃，乃傳于五臟六腑，五臟六腑皆受于氣。其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，榮行脈中，衛(wèi)行脈外，……陰陽(yáng)相貫，如環(huán)之無(wú)端，……衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而知。 此段講解了營(yíng)氣、衛(wèi)氣的產(chǎn)生、性質(zhì)和運(yùn)行特點(diǎn)。指出了衛(wèi)氣“行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十度”，五十而復(fù)大會(huì)。,那么營(yíng)氣是怎么運(yùn)行的呢？《靈樞

31、3;營(yíng)氣篇》：黃帝曰：營(yíng)氣之道，內(nèi)谷為寶。谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外，精專(zhuān)者，行于經(jīng)隧，常營(yíng)無(wú)已，終而復(fù)始，是謂天地之紀(jì)。故氣從太陰出注手陽(yáng)明，上行注足陽(yáng)明，……與太陰合……從脾注心中；循手少陰……合手太陽(yáng)……合足太陽(yáng)……注足少陰……循心主脈……合手少陽(yáng) ……注足少陽(yáng)……合足厥陰，上行至肝，從肝上注肺……。,后世的醫(yī)家結(jié)合臨床病例的觀察，將其發(fā)展為十二時(shí)辰配屬十二經(jīng)脈的子午流注納支法，即營(yíng)氣每天循行十二經(jīng)脈一周，營(yíng)氣流行

32、灌注各臟腑組織具有潮水一樣的時(shí)間節(jié)律，當(dāng)某時(shí)辰氣血灌注到某經(jīng)脈臟腑時(shí)，該經(jīng)脈臟腑就處在功能最旺盛之時(shí)。其規(guī)律如下：寅時(shí)（3～5點(diǎn)）手太陰肺經(jīng)， 卯時(shí)（5～7點(diǎn)）手陽(yáng)明大腸經(jīng)，辰時(shí)（7～9點(diǎn)）足陽(yáng)脈胃經(jīng)， 巳時(shí)（9～11點(diǎn)）足太陰脾經(jīng)，午時(shí)（11～13點(diǎn)）手少陰心經(jīng)， 未時(shí)（13～15點(diǎn)）手太陽(yáng)小腸經(jīng)，申時(shí)（15～17點(diǎn)）足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，酉時(shí)（17～19點(diǎn)）足少陰腎經(jīng)，戌時(shí)（19～21點(diǎn)）手厥陰心包經(jīng)，亥時(shí)（21～2

33、3點(diǎn)）手少陽(yáng)三焦經(jīng)，子時(shí)（23～1點(diǎn)）足少陽(yáng)膽經(jīng)， 丑時(shí)（1～3點(diǎn)）足厥陰肝經(jīng)。,肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，申膀酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通。,周某，女，68歲。2010年11月10日初診。訴6個(gè)月以來(lái)，每日上午8、9時(shí)（辰時(shí)）左右喉癢，胸悶，必咳出兩塊白色黏痰，其證方解，全天其他時(shí)間不咳，胸亦無(wú)不適。經(jīng)治半年，病無(wú)改善。后入住我科，住院醫(yī)師予抗生素治療，前后10多天，病情無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，后請(qǐng)我為其處方。進(jìn)一步問(wèn)診得知：平素胃脘

34、不適，畏冷，受涼則腹部不適。舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。,病案6 巳時(shí)咳嗽,辨證思路：患者胃脘不適，感冷受涼則腹部不適，舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)，證屬脾胃虛寒。手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，中焦之虛寒每每循經(jīng)脈上凌犯肺，損傷肺陽(yáng)，陽(yáng)不化津而為痰，辰時(shí)為經(jīng)氣流注胃經(jīng)之時(shí)，故病位定在肺胃。結(jié)合脈舌，斷為肺胃虛寒，《素問(wèn)·咳論》有云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因

35、而咳之，則為肺咳。”,斷為肺胃陽(yáng)虛，痰濁內(nèi)阻。方以附子理中丸合苓甘五味姜辛湯加減。附子10g，黨參10g，干姜6g，白術(shù)10g，茯苓15g，五味子10g，細(xì)辛3g，炙甘草10g。5劑。服首劑，腹瀉水樣便2次，胃部不適緩解，感腹中舒暢，3劑而咳止，后予前方5劑鞏固之。故方以附子理中丸溫散中焦之虛寒，以苓甘五味姜辛湯溫肺化飲。一劑胃陽(yáng)得振，逐陰外出，故見(jiàn)服瀉且感舒適，藥中病機(jī)，故其效也著?！端貑?wèn)咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”,

36、病案7.肩胛間疼痛我科住院的老年女性患者，楊女，70歲，入院的主訴是兩肩胛骨內(nèi)緣之間的部位疼痛難忍，入院后主治醫(yī)師進(jìn)行了胸片、脊柱CT、磁共、風(fēng)濕全套及免疫相關(guān)抗體等檢查，未能查出明確的病因，因此也就沒(méi)下出個(gè)明確的診斷來(lái)。入院半月，每日靜滴“血塞通”，再就是給點(diǎn)非甾體類(lèi)抗炎藥。中藥予以活血化瘀的方子，治療半月，病情毫無(wú)好轉(zhuǎn)。2011年5月6日通過(guò)四診，發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人兩肩胛內(nèi)側(cè)痛很有規(guī)律性。一天24小時(shí)中，只是每日夜間1點(diǎn)左右發(fā)作，兩

37、肩胛內(nèi)側(cè)緣之間部位疼痛難忍，持續(xù)2小時(shí)左右癥狀自行緩解，體查亦無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。,辨證思路：象這樣局限于某個(gè)部位的病證，一定要學(xué)會(huì)運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證，在肩胛內(nèi)緣內(nèi)側(cè)所循經(jīng)的經(jīng)脈只有太陽(yáng)膀胱經(jīng)，督脈是循脊而行，所以，就把病位定在太陽(yáng)經(jīng)。病在子時(shí)發(fā)作，根據(jù)納支法推算，當(dāng)是氣血流注膽、肝經(jīng)之時(shí)。所以方以桂枝加葛根湯疏利太陽(yáng)經(jīng)氣，緩急之痛，方中另加入羌活、蘇木走太陽(yáng)，祛風(fēng)活血止痛。另以小柴胡湯和解少陽(yáng)。,桂枝10g，生白芍10

38、g，炙甘草10g，生姜 3片，大棗10枚，葛根60g，羌活10g，蘇木10g，柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g。服藥當(dāng)天疼痛大減，次日病解，其后再也未發(fā)作，5劑而出院。,病案8 珠網(wǎng)膜囊腫開(kāi)窗手術(shù)后頜下劇痛 患者駱某，男，11歲。小孩于2012年4月因蛛網(wǎng)膜囊腫破裂在上海做了神經(jīng)內(nèi)鏡開(kāi)窗手術(shù)，術(shù)后一月下頜淋巴結(jié)腫大并疼痛難忍一個(gè)多月不能緩解，痛的時(shí)候手術(shù)部位、耳廓后部位、下頜都痛，在湘雅二醫(yī)院驗(yàn)血沒(méi)有炎癥

39、，B超下頷，有腫大。小孩他自己說(shuō)痛的時(shí)候可以摸到結(jié)，不痛的時(shí)候又沒(méi)有。在醫(yī)院消炎效果不好，又請(qǐng)中醫(yī)治療也沒(méi)好轉(zhuǎn)。咨詢(xún)手術(shù)醫(yī)生說(shuō)兩者之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)，因手術(shù)部位腦部有積液，每天螺內(nèi)酯利尿，促進(jìn)積液吸收。 手術(shù)打孔的位置在眼角往后兩公分右顳部。,患者駱某，男，11歲。2012年6月14日初診：小孩形體健壯，活潑可愛(ài)，并無(wú)明顯病態(tài)。訴右側(cè)下頜至咽部疼痛，幾乎每天晚上9時(shí)后發(fā)作，疼痛極端難忍，如刀割樣，必待與鎮(zhèn)痛藥物方能緩解。

40、不發(fā)則全身無(wú)明顯不適，納可，寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉而有力。右眼角往后兩公分右顳部可視及直徑0.5CM的園形手術(shù)遺痕。頜下未捫及腫大淋巴結(jié)。,辨證思路：本案有兩個(gè)特點(diǎn)，手少陽(yáng)之脈：“從膻中上出缺盆。上項(xiàng)，系耳后，直上出耳角，以屈下頰至. 其支者：從耳后入耳中，出走耳前，過(guò)客主人，前交頰，至目銳眥?！币皇遣≡谑稚訇?yáng)三焦經(jīng)脈，患者痛的部位在手術(shù)部位、耳后，咽部右側(cè)，正在手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行的部位上。手術(shù)打孔部位在耳和髎與絲竹空之

41、間，而此二穴均為三焦經(jīng)穴位。第二個(gè)特點(diǎn)是：發(fā)病在晚上9點(diǎn)以后，9點(diǎn)為亥時(shí)，正系氣血灌注手少陽(yáng)三焦經(jīng)之時(shí)，手術(shù)損傷，影響經(jīng)氣，氣血運(yùn)行不暢，故定時(shí)而發(fā)病。診斷為手術(shù)損傷少陽(yáng)經(jīng)脈，以致少陽(yáng)經(jīng)氣不利，治以和解少陽(yáng)，理氣止痛。方用柴胡、黃芩和少陽(yáng)，芍藥甘草湯酸甘緩急以止痛，白僵蠶、元胡索、赤芍活血通絡(luò)以止痛，合桔梗甘草湯引藥至咽部治療該部疼痛。,柴胡10g，黃芩10g，赤芍10g，生白芍15，白僵蠶10g，元胡索10g，桔梗10g，甘草1

42、0g.×5付就診當(dāng)日晚，再發(fā)疼痛，其父電話咨詢(xún)可有新辦法處理，在電話中可以聞及小孩疼痛難忍嚎淘大哭聲，告其暫與鎮(zhèn)痛劑。6月21日，其父帶著小孩的母親（濕疹）、祖父（中風(fēng)后遺癥）前來(lái)就診，告知小孩病情緩解，除就診當(dāng)天發(fā)作一次疼痛外，未再發(fā)作，病情已愈。,學(xué)好經(jīng)方,《傷寒雜病論》為方書(shū)之祖?！爸倬爸?，能約萬(wàn)病”。主張“傷寒之中有萬(wàn)病，仲景約法能合諸病”。 學(xué)好《傷寒雜病論》是做好臨床的最最基本功。,舉例1.病痰飲者

43、，當(dāng)以溫藥和之。少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐。,患者，余某，女，70歲，2007年10月初，前右股骨粗隆間骨折，既往有冠心病、心臟擴(kuò)大病史，骨折后長(zhǎng)期臥床，并發(fā)了褥瘡，其后又出現(xiàn)重度肺部感染，經(jīng)1周4聯(lián)抗生素治療病情日漸加重，患者于10月1日由骨科被轉(zhuǎn)入內(nèi)科。 證見(jiàn)神志欠清，靜臥不煩，呈昏睡狀態(tài)，右下肢架在勃朗氏架上做骨牽引，上半身平仰臥于床，面部蒼白浮腫，很遠(yuǎn)的地方就可聞及喉間痰鳴，咳嗽，不斷咯出大量白色

44、泡沫痰，但不能自吐，其女不斷的用手指在患者口中掏痰，護(hù)士也在一邊不斷的使用吸痰器，捫之四肢不溫，問(wèn)之小便量少，已3日未曾進(jìn)食，大便未解，唇紺，張口呼吸，舌底淡紅而干，以壓舌板撬開(kāi)口腔，舌面淡而多津，苔少而白，脈沉細(xì)。雙肺可聞及大量痰鳴羅音。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，110次/分，血氧飽合度87％，呼吸30次/分。,病例9.重度肺部感染,,請(qǐng)問(wèn)病機(jī)是什么？該如何立法？用何方加減？,,該如何辨證的呢？《傷寒論》說(shuō)：“少陰之為病，脈微細(xì)，但

45、欲寐”。根據(jù)患者神志欠清，靜臥不煩，呈昏睡狀態(tài)，脈沉細(xì)無(wú)力。與“但欲寐”便是極為相似。因此，首先考慮患者屬少陰病，喉間痰聲漉漉，吐大量白色痰涎，四肢不溫，小便量少，陽(yáng)虛不能蒸騰氣化，津液代謝失常，液聚而為痰，痰蓄于肺!斷為少陰陽(yáng)氣衰危。,,如何立法？《金匱要略》說(shuō)：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。待患者陽(yáng)回，飲邪自化，不祛痰則痰飲自祛，痰祛則無(wú)痰蒙蔽心神，神當(dāng)自清，用方絕不將化痰作為首先考慮，而是從整體出發(fā)，不著眼于肺部感染的局部，

46、根據(jù)患者陽(yáng)氣虛衰的主要病機(jī)把扶陽(yáng)放在第一位。此正合“治病當(dāng)求之于本”的宗旨。 方以四逆湯回陽(yáng)，苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲，加桔梗、薏米化痰排痰，細(xì)辛加強(qiáng)溫陽(yáng)化飲的作用?？股乇Ａ纛^胞吡胺，停用其他3種，聯(lián)用阿米卡星。,制附片6 g，干姜6g， 炙甘草10g，桂枝10g，茯苓20g，桔梗15g， 細(xì)辛3g， 生黃芪30g， 薏米30g。 1劑，鼻飼。中午服藥，2小時(shí)后咳吐大量白色泡沫痰，足有一痰盂，患者神志就轉(zhuǎn)清。 10月2日9時(shí)再診：患者

47、神志轉(zhuǎn)清，訴口干，仍咳白色泡沫痰，昨日入夜小便5次，色清，大便已解，色黃軟，舌質(zhì)淡而干，脈沉細(xì)。心電監(jiān)護(hù)：竇性心律，93次/分，血氧飽合度98％，呼吸22次每分，雙肺羅音較前大量減少?；颊呖诟?、舌質(zhì)淡而干有痰津傷的征象，隨轉(zhuǎn)方如下：上方去附片，加前胡、紫菀、冬花、五味子各10g，1劑，鼻飼。,,10月3日：患者咳嗽好轉(zhuǎn)，已能和醫(yī)者可以進(jìn)行交談，效不更方，前方再進(jìn)1劑。至此，一個(gè)重度肺感染的老年患者，僅3天不到，就步入了坦途，這是單用

48、西醫(yī)很難做到的，其后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，10月8日，停用抗生素，10月12日，可進(jìn)食正常飲食，大便成形，色黃軟，偶咳，少痰，雙肺未聞及干濕羅音。以參苓白術(shù)散加減繼續(xù)鞏固?；颊叩拇笈畠菏峭瑵?jì)醫(yī)科大學(xué)的一個(gè)護(hù)士，在患者轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療的次日說(shuō)了一句很味的話，她說(shuō)：“我是從不相信中醫(yī)能治大病的，你們讓我開(kāi)眼界了”，呵呵!,病案10---長(zhǎng)期發(fā)熱,我最初在一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。有一段時(shí)間，每天下午我都看見(jiàn)一個(gè)50余歲的農(nóng)民抱著被子來(lái)輸液，前前后后，有2

49、0余天。那天下午他的主治醫(yī)生不在，我值班，這病人來(lái)開(kāi)輸液，我就問(wèn)，怎么老看你天天來(lái)打點(diǎn)滴，怎么了？他和我說(shuō)，發(fā)熱20多天了，一直不能退熱。我就問(wèn)怎么發(fā)熱？他說(shuō)，每天晚上發(fā)熱，早晨退熱。,,病機(jī)是什么？該用何方？夜熱早涼是陰虛發(fā)熱最典型的癥狀，是陰虛發(fā)熱嗎？青蒿鱉甲湯，有效嗎？,舉例2： 少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。 傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，

50、或腹中痛，或脅下痞革更，或心下悸，小便不利……”，,5劑無(wú)效。患者坐在我面前，面色極為沉默，話語(yǔ)極少，我不問(wèn)他決不說(shuō)一字。 “默默然!”，突然一個(gè)靈感上來(lái)了，于是《傷寒論》的條文立即就浮現(xiàn)在腦海里。“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞革更，或心下悸，小便不利……”，“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”。 吃飯?jiān)趺礃?？答：不想吃?？诳鄦?？答：口苦。咽干嗎？答：咽?小柴

51、胡湯證! 每日一發(fā)熱，寒熱往來(lái)的特殊類(lèi)型!當(dāng)然了，結(jié)果是2劑熱邪盡退!,熟悉《難經(jīng)》,1～22難論脈，23～29難論經(jīng)絡(luò)，30～47難論臟腑，48～61難論病，62～68難論穴道，69～81難論針?lè)āＨ珪?shū)內(nèi)容簡(jiǎn)要，辨析亦頗精微。論法以“獨(dú)取寸口”為主，對(duì)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)和臟腑中命門(mén)、三焦等論述則在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上有所推進(jìn)和發(fā)展。,說(shuō)說(shuō)《難經(jīng)》十四難對(duì)臨床的指導(dǎo)作用,病案11.冠脈介入支架術(shù)后汗出不止案,唐毅， 男， 45歲，長(zhǎng)沙市人

52、。2012年4月12日首診：2個(gè)月前因急性心肌梗死在湘雅付二院急診行心臟支架植入術(shù)后，周身入夜出汗不止，屢經(jīng)西醫(yī)治療無(wú)效，不得已改求中醫(yī)，刻診：汗出不止，惡風(fēng)，疲乏氣短，口干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。病機(jī)是什么？該如何立法？如何組方？,,中醫(yī)診斷：汗證病機(jī)：心氣陰虧虛，營(yíng)衛(wèi)不和治法：補(bǔ)益氣陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方藥：生脈散合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。黃芪30g， 白參5g， 麥冬10g， 五味子10g， 桂枝10g， 白

53、芍10g， 煅牡蠣30g， 煅龍骨30g， 生姜3 片，大棗10 枚，炙甘草10g。 ×7劑 水煎服，日1劑2012年4月12日二診：服藥2劑汗止，疲乏減，口不干。效不更方，守方5劑鞏固。,患者病起急性心梗介入術(shù)后，心氣大傷，宗氣受損?！夺t(yī)旨緒余?宗氣營(yíng)氣衛(wèi)氣說(shuō)》：“宗氣者，為言氣之宗主也，此氣搏于胸中，混混沌沌，人莫得而見(jiàn)其端倪，此其

54、體也。及其行也，肺得之而為呼，腎得之而為吸，營(yíng)得之而營(yíng)于中，衛(wèi)得之而衛(wèi)于外?！弊跉馓搫t在外之衛(wèi)氣亦不足，以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，常有營(yíng)陰外泄，每致心胸汗出不止。汗為心之液?！峨y經(jīng)·十四難》說(shuō)：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)。”故以桂枝湯加龍骨牡蠣調(diào)合營(yíng)衛(wèi)，收斂止汗，汗出不僅傷陰，而且耗氣，故以生脈散加黃芪益心氣，養(yǎng)心陰。,病案12.肺癌術(shù)后盜汗案,曾某，女，40歲，湖南省婦幼保健院醫(yī)師。2013年12月23日初診，素?zé)o某些顯不適，

55、2月前年度體檢發(fā)現(xiàn)左上肺占位性病變，手術(shù)切除，病理檢查確診為肺癌。手術(shù)后出現(xiàn)氣短，乏力，惡風(fēng)，且每夜周身盜汗不止，需換衣3、4套，極為煩惱，納可，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。病機(jī)是什么？該如何立法？如何組方？,,中醫(yī)診斷：汗證辨證：肺氣虧虛，營(yíng)衛(wèi)不和治法：益氣補(bǔ)肺，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)方藥：桂枝龍骨牡蠣湯加參、芪白參10，黃芪30，桂枝10，白芍10，煅牡蠣30（先煎），煅龍骨30（先煎），浮小麥10，麻黃根10，生姜3片，大棗

56、10枚，炙甘草10.另以五倍子打粉，陳醋調(diào)，敷神闕穴。,,手術(shù)損傷肺氣，肺氣虧虛，故氣短，乏力。肺氣虧虛，衛(wèi)氣不固，營(yíng)陰不能內(nèi)守，津液外泄，故汗出而惡風(fēng)?！峨y經(jīng)·十四難》云“損其肺者，益其氣”，故治以參、芪補(bǔ)肺氣，汗出惡風(fēng)，營(yíng)衛(wèi)不和，予桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥、麻黃根、五倍子斂汗止汗。2013年12月31日復(fù)診：訴服上方1劑汗大減，2劑汗即止，嘆服中醫(yī)之療效云云。,損其腎者，益其精。傷寒派、火神派：溫陽(yáng)不挾

57、陰藥張景岳：陰中求陽(yáng)。前者立論在陰邪：四肢不溫，冷汗淋漓，下利清谷不止。后者立論在精虧：四肢不溫，畏寒，頭 暈耳鳴，腰膝酸軟，遺尿，陽(yáng)萎。,學(xué)好溫病學(xué),《溫病條辨·卷二·中焦篇·十七》：陽(yáng)明溫病,下之不通,其證有五：應(yīng)下失下,正虛不能運(yùn)藥,不運(yùn)藥者死,新加黃龍湯主之。喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實(shí)大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之。左尺牢堅(jiān),小便赤痛,時(shí)煩渴甚,導(dǎo)赤承氣湯主之。邪閉心包,神昏舌短,內(nèi)

58、竅不通,飲不解渴者,牛黃承氣湯主之。津液不足,無(wú)水舟停者,間服增液,再不下者,增液承氣湯主之。,病案13 肺部感染,王某，男，70歲，2011-9-25初診：咳嗽半月，經(jīng)西藥抗生素治療病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?？淘\證見(jiàn)：胸悶，咳嗽痰白稠，難以咯出，腹脹難忍，大便干結(jié)，十余日未解，舌紅，苔黃，脈細(xì)弦。素有慢性支氣管炎病史。病機(jī)是什么？該如何立法？如何組方？,證系上有痰熱蘊(yùn)肺，下有陽(yáng)明腑實(shí)，治應(yīng)清肺化痰，瀉腑通便雙管齊下。當(dāng)時(shí)，根據(jù)患者咳

59、嗽同時(shí)有便秘十余日不解，腹脹難忍，決定將通瀉大腸使腑氣下降，作為首診的治療重點(diǎn)，為什么？肺與大腸相表理，陽(yáng)明大腸不通，腑氣必然循經(jīng)上迫于肺，以致肺氣難以下降清肅，則咳嗽難止，胸悶難除。方以吳瑭宣白承氣湯意化裁。以大黃、厚樸、枳實(shí)、萊菔子通腑瀉熱，理氣除脹使便通肺氣自降，杏仁、瓜蔞仁化痰止咳，且二味有潤(rùn)腸通便之功。,中醫(yī)診斷：咳嗽辨證：痰熱蘊(yùn)肺，腑氣不通治法：通腑瀉熱，清肺化痰方藥：宣白承氣湯加減。大黃10g,，厚樸10g,，枳

60、實(shí)10g,，萊菔子30g,，杏仁10g,，瓜蔞仁15g.9月26日二診：1劑瀉下大便盈盆，腹脹即消，胸悶亦減，舌紅苔少，脈細(xì)弦。轉(zhuǎn)方如下：沙參10g, 麥冬10g, 天花粉10g,玉竹10g,扁豆10g，前胡10g，紫苑10g，冬花10g，蘆根20g.7劑，咳大減，再進(jìn)5劑咳愈,急性腸梗阻案,周某，男，91歲，2013年5月21日初診，住院病人?；颊咚赜泄谛牟?，10天前以“陣發(fā)性胸悶反復(fù)發(fā)作，再發(fā)伴喘息氣促、肢體水腫”入院，入院

61、診斷為“冠心病，心衰3級(jí)”，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，喘減、腫消，心衰緩解。然入院10余日大便未解，近2日出現(xiàn)腹痛腹脹，X線腹部平片檢查：腸腔積氣，有多個(gè)液平。外科會(huì)診斷為急性腸梗阻，予補(bǔ)液、胃腸減壓、肛管排氣處理，因其年事已高，心功能差不考慮手術(shù)。下午4時(shí)會(huì)診：證見(jiàn)形體消瘦，神疲肢倦，腹部脹滿(mǎn)，腹痛難忍，大便10余日未解，呻吟不止，不思飲食，舌質(zhì)淡而干萎，舌中有少量燥苔，脈沉細(xì)無(wú)力。,,病機(jī)是什么？該如何立法？如何組方？,,“六

62、府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿(mǎn)也”，故“六腑以通為用”。若腑氣不通，濁氣、水液、積滯存留體內(nèi)，常常變證叢生，每每危及生命。《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》說(shuō)“先病后生中滿(mǎn)者治其標(biāo)，先中滿(mǎn)而后煩心者治其本，……小大不利治其標(biāo)，小大利治其本”。 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“中滿(mǎn)者瀉之于內(nèi)”。,,患者病重，長(zhǎng)期臥床，“久臥傷氣”，氣耗在前，無(wú)力鼓動(dòng)腸道潤(rùn)動(dòng)，此其病因一也；心衰水腫，大劑利尿，津液耗損，腸道失潤(rùn)，此其成病之二因。

63、氣陰耗損，故見(jiàn)形體消瘦，神疲肢倦，舌質(zhì)淡而干萎，脈沉細(xì)無(wú)力。腸道失潤(rùn)，故見(jiàn)大便不通，腹部脹滿(mǎn)，腹痛難忍，燥屎內(nèi)結(jié)，濁氣上犯故見(jiàn)舌中見(jiàn)少量燥苔。,,西醫(yī)診斷：急性腸梗阻中醫(yī)診斷：腹痛辨證：氣陰兩虧，腸道失潤(rùn)治法：益氣養(yǎng)陰，增液行舟方藥：增液承氣湯加白參、黃芪。麥冬30g，生地30g，玄參30g，大黃10g，芒硝10g，白參5g，黃芪20g，萊菔子20g。住院無(wú)法急煎，以配方顆粒劑等量配伍，開(kāi)水沖服。×1劑2013年

64、5月22日8時(shí)查房：訴服上方，晚8時(shí)便通，瀉下大便盈盆，腹痛腹脹遂除，舌質(zhì)淡干，脈沉細(xì)無(wú)力，予四君子湯合益胃湯益氣健脾，養(yǎng)陰潤(rùn)燥。,,溫病特點(diǎn)：熱甚動(dòng)風(fēng)熱甚傷陰,病案14.高熱抽搐,林醫(yī)師之婊兄，男，46歲，2014年4月30日開(kāi)始發(fā)熱，發(fā)熱前曾患有中耳炎，經(jīng)治痊愈，其后牙痛，曾與撥牙，撥牙術(shù)后4日開(kāi)始發(fā)熱。在當(dāng)?shù)刂委熃拢錈岵煌?。?月下旬轉(zhuǎn)至湘雅學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，經(jīng)多項(xiàng)檢查影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)感染病灶，多次腦脊液、血培養(yǎng)亦為陰性，除

65、血常規(guī)白細(xì)胞27.5×109／L，中性89.2％外，其他各種生化、免疫檢查未發(fā)現(xiàn)異常。經(jīng)美平、萬(wàn)古霉素等多種抗生素治療，病情無(wú)明顯緩解，經(jīng)全院大會(huì)診，未作出明確診斷。病至6月5日，患者開(kāi)始頻繁出現(xiàn)抽搐。不得已求林醫(yī)師支招，林為我院外科醫(yī)師，求問(wèn)與我，遂建議中藥參與治療。,,2014年6月6日晚初診：患者病重，素每日熱不退，晨起熱輕，下午3、4時(shí)熱勢(shì)增高，常高達(dá)40度，近2日雖經(jīng)鎮(zhèn)靜劑治療，但每日抽搐多達(dá)7、8次，無(wú)頭痛嘔吐，

66、雙眼球結(jié)膜充血水腫，口干口苦，喜冷飲，小便黃，舌質(zhì)干萎，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)是什么？該如何立法？如何組方？,,西醫(yī)診斷：發(fā)熱查因中醫(yī)診斷：痙證辨證：肝火動(dòng)風(fēng)治法：清肝瀉火，熄風(fēng)止痙方藥：羚羊鉤藤湯加減 羚羊角6（先煎），鉤藤30、白僵蠶15，霜桑葉10、 川貝母10、竹茹10、生地黃30、菊花10、柴胡10， 黃芩10，青蒿10，白芍12、生甘草10。×2劑,,晚7時(shí)、12時(shí)連進(jìn)兩煎，熱勢(shì)即有下降之勢(shì)

67、，與前期同時(shí)間段比較明顯減輕，次日晨7時(shí)進(jìn)第2劑，其熱上午退凈，仍與前方煎服，未再發(fā)熱。6月8日電話告知，7日不發(fā)熱，但仍抽搐2次，抽搐次數(shù)大為減少，告其原方再進(jìn)2劑。6月10日電話告知，近兩日未發(fā)熱，亦未再抽搐，告其原方去羚羊角再進(jìn)2劑，后隨訪其后步入坦途。,辨證思路：經(jīng)云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?；颊呔脽岵煌耍瑢?dǎo)致熱極生風(fēng)，高熱、抽搐，眼球結(jié)膜充血水腫，口干口苦，喜冷飲，小便黃，均為肝火內(nèi)熾，熱極動(dòng)風(fēng)之證，故以羚羊鉤滕湯加

68、減治療清瀉肝熱，息風(fēng)止痙。舌干萎，為熱極傷陰，故方中生地重用，以在甘寒養(yǎng)陰。熱勢(shì)每日以下午3、4時(shí)定時(shí)增高，苔黃膩，說(shuō)明兼有少陽(yáng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，取蒿芩清膽湯之意，以柴胡、黃芩、青蒿和解少陽(yáng)。另加僵蠶增強(qiáng)風(fēng)止痙之功。,病案15發(fā)熱查因,黃某，男，36歲。岳陽(yáng)市人。2013年8月1日初診：患者訴2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高至40攝氏度，呈陣發(fā)性發(fā)作，癥狀反復(fù)至今，在多家省市醫(yī)院就診，經(jīng)多項(xiàng)檢查未查明病因，經(jīng)抗病毒、抗炎診斷治療，病情無(wú)明顯

69、改善，后去北京協(xié)和醫(yī)院就診，仍診斷為“不明原因發(fā)熱”，遂返回，改求中醫(yī)。刻診見(jiàn)：發(fā)熱，神疲乏力，倦怠，口干口苦，喜飲冷，飲之不多，咽痛，唇裂痛，納差，大便可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)是什么？該如何立法？如何組方？,西醫(yī)診斷：發(fā)熱查因中醫(yī)診斷：濕溫病病機(jī)：中焦?jié)駸釆A毒治法：清熱利濕解毒，芳香理氣化濁選方：甘露消毒丹加減 白寇仁10g， 藿香10g（后下）， 茵陳15g， 滑 石30g， 通草1