胸腔積液(pleuraleffusion)-遵義醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院

1、,,胸 腔 積 液pleural effusions,P116,教學(xué)要求 1.掌握： 胸腔積液的常見(jiàn)病因； 胸腔積液的診斷和鑒別診斷（滲出液和漏出液）； 結(jié)核性胸膜炎的臨床和胸液特征分析。 2.熟悉： 胸腔積液的發(fā)生機(jī)制；結(jié)核性胸膜炎的治療和處理方法。 3.了解：惡性胸水的發(fā)生機(jī)制和處理。,,定義 胸水循環(huán)機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查 診斷與鑒別診斷 治療,教學(xué)內(nèi)容,

2、任何因素導(dǎo)致 胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快和（或）吸收過(guò)緩 出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多，即產(chǎn)生胸腔積液。 簡(jiǎn)稱胸水（胸液）。,一、胸腔積液的定義,,靜水壓+30cmH2O,,,,,,,壁層胸膜,胸膜腔,臟層胸膜,胸腔內(nèi)壓 －5 cmH2O,靜水壓＋24 cmH2O,35 cmH2O,膠體滲透壓+34 cmH2O,29 cmH2O,35－29＝6 cmH2O,膠體滲透壓 +5 c

3、mH2O,膠體滲透壓 +34 cmH2O,29 cmH2O,29－29＝0 cmH2O,,,,,靜水壓＋30 cmH2O,29 cmH2O,,二、胸水循環(huán)機(jī)制,,人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比,二、胸水循環(huán)機(jī)制,,胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖,,液體,,胸膜腔,,壁層胸膜,臟層胸膜,壁層胸膜淋巴管微孔回吸收,二、胸水循環(huán)機(jī)制,,胸水濾過(guò)：胸腔上部大于下部吸收：主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜,,,胸膜淋巴回流障礙,胸部外傷,,胸腔積液,

4、,,,,,三、病因和發(fā)病機(jī)理,,醫(yī)源性,,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高： 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、 血容量↑等 胸膜通透性增加： 如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、 肺梗死、膈下炎癥等,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降： 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征等 壁層胸膜淋巴引流障礙 ： 癌性淋巴管阻

5、塞、發(fā)育性淋巴管引流異常 損傷：主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂,醫(yī)源性： 藥物、放療、內(nèi)鏡診療、中心V置管穿破 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、卵巢過(guò)度刺激綜合征 骨髓移植、腹膜透析等,四、臨床表現(xiàn),（一） 癥狀 ： 包括：原發(fā)病癥狀 (注意病史及

6、病因診斷) 胸腔積液癥狀 (呼吸困難、胸痛、咳嗽),,胸腔積液癥狀 少量：可無(wú)癥狀或僅有胸痛 300～500ml：胸悶 大量：氣促、心悸 呼吸困難：是最常見(jiàn)癥狀，

7、 可伴胸痛、咳嗽,（二）體征 ： 少量積液時(shí)：可無(wú)明顯體征， 或可觸及胸膜摩擦感 聞及胸膜摩擦音。,中-大量積液時(shí)： 患側(cè)胸廓飽滿，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱， 局部叩診實(shí)音，呼吸音減低或消失，

8、伴氣管、縱隔向健側(cè)移位。,（二）體征 ：,五、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查,1.外觀： 漏出液：透明清亮， 靜置不凝固 比重 < 1.016～1.018,,（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查,血性胸水：惡性腫瘤、結(jié)核、肺栓塞 乳狀胸水：乳糜胸 巧克力胸水：阿米巴 黑色胸水：曲霉菌感染 黃綠色胸水：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,1.外觀：

9、 滲出液：稍混濁、或混濁，可有凝塊 可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn),2.細(xì)胞 漏出液：細(xì)胞數(shù) 500×106/L 中性粒細(xì)胞↑：急性炎癥 淋巴細(xì)胞 ↑：結(jié)核、腫瘤 嗜酸性粒細(xì)胞↑：寄生蟲(chóng)感染

10、 結(jié)締組織病,2.細(xì)胞 血性胸水：紅細(xì)胞 > 5×109/L時(shí),可呈淡紅色, 多由惡性腫瘤或結(jié)核 血 胸： 胸水血細(xì)胞比容 > 外周血的50％ 見(jiàn)于創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死 膿 胸： 白細(xì)胞達(dá)10000×106/L 惡性胸水：40%～90%可查到惡性

11、腫瘤細(xì)胞,3. PH 正常胸水PH接近7.6 降低（ pH < 7.0）見(jiàn)于膿胸、食管破裂 結(jié)核性和惡性胸水pH也可降低 4. 病原體 胸水涂片和培養(yǎng)可找到病原體 結(jié)核性胸水：沉淀物結(jié)核菌培養(yǎng) 陽(yáng)性率僅20%,5. 蛋白質(zhì)：滲出液 &

12、gt; 30g/L,胸水/血清 > 0.5 漏出液 1.24mmol/L 見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂,7. 葡萄糖： 正常：漏出液或大多數(shù)滲出液 降低（ ＜ 3.3mmol/L ）： 見(jiàn)于膿胸、RA、 SLE、TB和惡性腫瘤,8. 酶 ： 乳酸脫氫酶（LD

13、H）：反映胸膜炎癥程度指標(biāo) 滲出液：LDH ＞ 200U/L，且胸水/血清 ＞ 0.6 LDH ＞ 500U/L提示惡性腫瘤或并發(fā)細(xì)菌感染 淀粉酶： 胸水淀粉酶升高見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤

14、 腺苷脫氨酶（ADA）： 診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性較高， ADA 多＞ 45U/L,9. 免疫學(xué)檢查 結(jié)核性胸腔積液： T-細(xì)胞↑，可高達(dá)90%，且以CD4+為主 γ-干擾素>200pg/ml

15、 惡性胸腔積液： T-細(xì)胞↑， T-細(xì)胞功能受抑制 SLE引起的胸腔積液: 補(bǔ)體 C3↓ C4↓，免疫復(fù)合物含量↑ 抗核抗體滴度 > 1:160,10. 腫瘤標(biāo)志物: 臨床應(yīng)用價(jià)值不大 癌胚抗原(CEA):：> 20μg/L或胸水/血

16、清CEA >1 胸水端粒酶：較 CEA 佳 其他：腫瘤糖鏈相關(guān)抗原 細(xì)胞角蛋白19片段 神經(jīng)元特異性烯醇化酶,少量積液： 肋膈角變鈍； 量約 0.3 ～ 0.5 L,（二）胸部X線檢查及CT檢查,少量積液：,（二）胸部X線檢查及CT檢查,中量積液： 為外高內(nèi)低的弧形

17、積液影 液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng) 于下肺野范圍可視為中量。,（二）胸部X線檢查及CT檢查,中量積液：,（二）胸部X線檢查及CT檢查,大量積液： 顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。,（二）胸部X線檢查及CT檢查,,包裹性積液: 邊緣光滑飽滿， 不隨體位而變動(dòng),,,,靈敏度高： 100ml積液 定位準(zhǔn)確：透聲良好的液性暗區(qū), 可用于穿刺定位,（三）超聲檢查,對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意

18、義! 可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。 優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)單、易行、損傷性較小 經(jīng)皮閉式胸膜活檢:陽(yáng)性診斷率為40% - 75% （惡性胸水達(dá)57%，結(jié)核性達(dá)75%） 禁忌:膿胸、胸腔閉鎖 有出血傾向者,（四）經(jīng)皮針刺胸膜活檢,胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高,可達(dá)70%～100%。最直接、最準(zhǔn)確、安全、

19、創(chuàng)傷小。,（五）胸腔鏡檢查,對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞時(shí)。,（六）支氣管鏡檢查,有少數(shù)胸腔積液經(jīng)上述檢查仍難以確定病因， 如無(wú)特殊禁忌，可考慮剖胸探查 ！,（七）開(kāi)胸探查,六、診斷和鑒別診斷,診斷步驟：,,,,判斷有無(wú)胸腔積液,判斷胸腔積液性質(zhì),尋找胸腔積液原因,(一)判斷有無(wú)胸水,胸腔積液,右肺不張 左下肺不張,,肺炎,,癥狀,,,胸腔積液體征,,X線胸片或胸腔B超,(一)判斷有無(wú)胸水,注意

20、：少量胸水的漏診 大量胸水的誤診,即滲出液與漏出液的鑒別 依據(jù)： 胸水的外觀、凝固性、比重、 粘蛋白定性、蛋白定量及細(xì)胞計(jì)數(shù)。 胸水LDH、胸水LDH/血LDH比值、 胸水蛋白/血清蛋白比值。,（二）判斷胸水的性質(zhì),(二)判斷胸水的性質(zhì),漏出液與滲出液的鑒別,符合下列任何 1 條：診斷滲出液（L

21、ight標(biāo)準(zhǔn)）,胸水/血清蛋白比值 ＞ 0.5 胸水/血清 LDH比值 ＞ 0.6 胸水 LDH 水平 ＞ 血清正常值高限的 2/3,,,注意：結(jié)合臨床綜合分析,1. 漏出液： 常見(jiàn)于: 心衰、縮窄性心包炎及上腔靜脈阻塞 低蛋白血癥、肝硬化及腎病綜合癥

22、 粘液性水腫,2. 滲出液：結(jié)核滲出性胸膜炎：最常見(jiàn) 惡性胸腔積液 類肺炎性胸腔積液,(三)判斷胸水的病因,胸腔積液的病因分類,1. 漏出液： 心衰并發(fā)胸水的特點(diǎn)：常見(jiàn)于全心衰 多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè) 單

23、側(cè)胸腔積液時(shí)以右側(cè)常見(jiàn) 慢性心衰（1/4患者）有時(shí)胸水蛋白可 > 30g / L （但心肌梗塞后綜合征引起的胸水為滲出液）,（二）判斷胸水的病因,(三)判斷胸水的病因,1. 漏出液： 縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞 低蛋白血癥、肝硬化及腎病綜合癥、粘液性水腫 肝硬化并發(fā)胸腔積液

24、的特點(diǎn)： （1）右側(cè)常見(jiàn)，也可為左側(cè)或雙側(cè) （2）胸液發(fā)生的同時(shí)多伴有少量或大量腹水，也可無(wú),（二）判斷胸水的病因,(三)判斷胸水的病因,1. 漏出液： 麥格綜合征（Meigs’ Syndrom）： 三大表現(xiàn)：卵巢良性腫瘤、胸水、腹水 胸水、腹水一般均為漏出液， 也可介于滲出與漏出之間,（二）判

25、斷胸水的病因,(三)判斷胸水的病因,1. 漏出液：,2. 滲出液：結(jié)核滲出性胸膜炎：最常見(jiàn) 惡性胸腔積液 類肺炎性胸腔積液,（二）判斷胸水的病因,(三)判斷胸水的病因,① 青壯年多見(jiàn)，有結(jié)核中毒性癥狀，PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性 ② 胸水多呈草黃色渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞500×106/L 分類以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞 4

26、0g/L，ADA↑； ③ 胸水結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性 ④ 抗結(jié)核治療有效。,結(jié)核性滲出性胸膜炎的特點(diǎn),老年人表現(xiàn)可不典型！,,有助確診： 胸水結(jié)核菌培養(yǎng)、 胸膜活檢、胸腔鏡檢查,結(jié)核性滲出性胸膜炎的特點(diǎn),常見(jiàn)于胸膜轉(zhuǎn)移（占惡性胸水的95%以上） 少數(shù)可見(jiàn)于胸膜間皮瘤。 最常見(jiàn)病因: 三大原

27、因：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜轉(zhuǎn)移 還見(jiàn)于胃癌、 卵巢癌、骨肉瘤。,惡性胸腔積液,① 45歲以上的中老年人多見(jiàn); ② 進(jìn)行性加劇的胸痛、咯血絲痰及消瘦 ， 常無(wú)發(fā)熱; ③ 胸水：常呈血性，量大，增長(zhǎng)迅速; CEA > 20μg/L，LDH > 500

28、 U/L ④ 抗結(jié)核治療無(wú)效。,惡性胸腔積液的特點(diǎn),下列措施有助惡性胸腔積液的確診： 胸水脫落細(xì)胞 染色體檢查 胸膜活檢 胸部CT 纖維支氣管鏡 胸腔鏡,肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液 癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛， 血WBC總數(shù)↑,中性粒細(xì)胞↑, 伴核左移 胸水: 呈滲出液，呈草黃色甚或膿性,

29、 WBC計(jì)數(shù)明顯↑,中性粒細(xì)胞為主, 葡萄糖↓, PH ↓,類肺炎性胸腔積液的特點(diǎn),七、治 療,1. 一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥 2. 抗結(jié)核治療 3. 胸穿抽液 4. 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,,（一）結(jié)核性滲出性胸膜炎,1.一般治療 2.抗結(jié)核治療： 3.胸穿抽液： 中等量以上積液應(yīng)抽液 每

30、周 2 ~ 3次， 首次 ＜ 700 ml 以后每次 ＜ 1000 ml,（一）結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療,胸穿抽液注意觀察：（1）胸膜反應(yīng)：頭昏，心悸、 出汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼、甚至休克 處理： 停止操作； 平臥、吸氧；

31、 必要時(shí)腎上腺素0.5mg 皮下注射； 密切觀察、注意血壓、防止休克。,（2）復(fù)張性肺水腫: 見(jiàn)于過(guò)快、抽液過(guò)多。 表現(xiàn)：咳嗽、氣促、咳大量泡沫痰， 雙肺滿布濕羅音，X線提示肺水腫。 處理： 吸氧 大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 利尿 限液體入量

32、 預(yù)防：抽液速度不可過(guò)快、過(guò)多,3. 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：　 適應(yīng)癥：全身毒性癥狀明顯， 胸水量多時(shí)可應(yīng)用。 方法： 強(qiáng)的松 30mg/d，療程4 ~ 6周 逐漸減量，防止反跳現(xiàn)象 注意不良反應(yīng)或結(jié)核播散,1、類肺炎性胸腔積液 多數(shù)經(jīng)抗感染治療可

33、吸收 液體量多時(shí)需胸腔穿刺抽液 胸水PH < 7.2時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流,,,,（二）類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,2、膿胸 治療原則: 控制感染、引流積液、 促使肺復(fù)張、恢復(fù)肺功能,（二）類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,原發(fā)病和胸腔積液的治療