臨床護(hù)理解剖

1、臨床護(hù)理解剖學(xué),一、肌肉注射,,定義：一種常用的藥物注射治療方法，指將藥液通過(guò)注射器注入肌肉組織內(nèi)，達(dá)到治病的目的。,適用于 ：不宜或不能做靜脈注射，要求比皮下注射更迅速發(fā)生療效時(shí)，以及注射刺激性較強(qiáng)或藥量較大的藥物時(shí)。,禁忌：在注射部位有硬結(jié)、感染時(shí)就不宜做肌肉注射治療。,部位,肌肉注射最常用的注射部分為臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌及三角肌。肌肉注射很重要的是對(duì)注射部分的精確定位。,（一）臀大肌注射定位：

2、 臀大肌起自髂后上棘與尾骨尖這間，肌纖維平行向外下方至股骨上部。注射時(shí)應(yīng)避免損傷坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)起自股叢神經(jīng)，自梨狀肌下孔出骨盆至臀部，注射時(shí)注意坐骨神經(jīng)體現(xiàn)投影：自大轉(zhuǎn)子尖至從骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)向下至胭窩。,（二）臀中肌、臀小肌注射定位：A、以食指尖和中指類分別置于骼 前 上棘和骼吟下緣處，在骼峪、食指、中指 之間構(gòu)成一個(gè)三角形區(qū)域。注射部位在食指和中指構(gòu)成的 角內(nèi)。B、骼前上棘外側(cè)三橫指處。病兒應(yīng)以其手指

3、的寬度為標(biāo)準(zhǔn)。,（三）股外側(cè)股注射定位：,位置為大腿中段外側(cè)：一般成人可取髖關(guān)節(jié)下10cm至膝上10cm的一段范圍，該處大血管、神經(jīng)干很少通過(guò)，且部位較廣，可供多次注射。,A、操作的解剖學(xué)要點(diǎn),1.部位選擇 選擇在大腿中段外側(cè)7.5cm寬的范圍內(nèi)。2歲內(nèi)的嬰兒因臀肌不發(fā)達(dá)，首選用股外側(cè)肌注射。2. 患者取坐位或仰臥位。3.穿經(jīng)結(jié)構(gòu) 注射針穿過(guò)皮膚、淺筋膜、髂脛束至股外側(cè)肌。4.進(jìn)針技術(shù)與失誤防范 在選定的部位上用左手繃緊皮膚，針尖

4、向下與腿長(zhǎng)軸呈45度角刺入，或向后與患者仰臥的床面呈45度角刺入。,B、進(jìn)針時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):,(1)注射部位不要過(guò)于靠近前內(nèi)，針尖亦不能向前內(nèi)傾斜，以免損傷股血管及神經(jīng)。(2)針梗不要垂直刺入，以免過(guò)深刺至股骨引起折針。(3)成人髂脛束較厚，進(jìn)針時(shí)將有一定阻力，注射中注意這種情況，以免注射過(guò)淺。,（四）上臂三角肌注射定位：,取得臂外側(cè)，肩峰下2~3橫指處。此處肌肉較臀部肌肉薄，只能做小劑量注射,.三角肌的分區(qū) 將三角肌長(zhǎng)寬各分三等

5、分，分別作水平線和垂直線將全肌分為九個(gè)區(qū)域。斜線所示區(qū)因肌肉較厚，沒有大血管及神經(jīng)通過(guò)，為注射的絕對(duì)安全區(qū);密點(diǎn)所示區(qū)有腋神經(jīng)的分支通過(guò)，但分支較細(xì)，加之肌肉較厚，為注射的相對(duì)安全區(qū);空白所示區(qū)肌肉較薄，不宜作注射部位;交叉線所示區(qū)因有撓神經(jīng)通過(guò)，為注射的危險(xiǎn)區(qū)。,A、作三角肌注射時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):,(1)三角肌不發(fā)達(dá)者不宜作肌肉注射，以免刺至骨面，造成折針，必要時(shí)可提捏起三角肌斜刺進(jìn)針。(2)在三角肌區(qū)注射時(shí)，針尖勿向前內(nèi)斜刺。以免

6、傷及腋窩內(nèi)的血管及臂叢神經(jīng)。(3)在三角肌后區(qū)注射時(shí)，針頭切勿向后下偏斜，以免損傷撓神經(jīng)。,二、氣管切開術(shù),氣管切開術(shù)不同時(shí)代的名稱各不相同。直到18世紀(jì)，喉切開術(shù)和支氣管切開術(shù)還作為同一個(gè)概念使用，就像今天的氣管切開術(shù)與氣管造口術(shù)一樣。實(shí)際上，氣管切開術(shù)是“敞開氣管” ，而氣管造口術(shù)是為了形成一個(gè)永久性開口，否則正確術(shù)語(yǔ)應(yīng)該是氣管切開術(shù)。,（一）適應(yīng)證,無(wú)論氣管插管用的是什么途徑(經(jīng)鼻、經(jīng)口、經(jīng)喉或經(jīng)氣管)，其主要目為：

7、 上呼吸道梗阻的治療； 防止氣道誤吸并使氣管支氣管分泌物容易清除； 幫助使用呼吸機(jī)人工呼吸； 消滅通氣死腔及治療梗阻性睡眠呼吸暫停。,（二）部位,在環(huán)狀軟骨下一橫指處，最好沿皮膚皺褶作 水平橫切口。緊急情況下也可行垂直切口。 切開皮膚、皮下組織直到肌層。在中線分開 肌束并牽向外側(cè)。沿中線鈍性分離直至暴露 甲狀腺峽部。處理甲狀腺峽部有幾種方法，在第3、4軟

8、骨環(huán)之間作水平狀切口，切開氣管。,三、意外受傷出血時(shí)的止血術(shù),人體在外傷后可出現(xiàn)傷口出血。出血分三種：動(dòng)脈出血，速度快，呈噴射狀、搏動(dòng)性，色鮮紅，大動(dòng)脈出血可迅速休克、死亡；靜脈出血，出血速度慢，色暗紅，持續(xù)流出；毛細(xì)血管出血，傷后其傷口血呈水珠狀滲出，色鮮紅，常能自行凝固。體表的出血稱外出血，體內(nèi)組織器官破裂出血稱內(nèi)出血。,癥狀,正常人體有約4000～5000毫升血液，如一次失血超過(guò)總血量的20％，即可休克，超過(guò)25％～30％即

9、可死亡。外出血一般可明確診斷。內(nèi)出血?jiǎng)t比較困難。一般失血病人可有休克、面色蒼白、冷汗、心慌、頭暈、心率快、血壓下降。,壓迫止血點(diǎn),手指出血，緊握拳頭或捏指根兩側(cè)即可止血；面部出血可按壓一側(cè)或雙側(cè)下頜角；前臂出血，可將拇指放在上臂中1/3的內(nèi)側(cè)壓迫，亦可用止血帶捆扎；,雙下肢出血，可在雙大腿根部腹股溝中點(diǎn)找 到動(dòng)脈跳動(dòng)處，用雙拇指向骨盆壓迫出血，亦可使用止血帶。注意使用止血帶時(shí)，必須每隔半～1小時(shí)松開1～3分鐘，以防肢體壞死。

10、,四、靜脈切開術(shù),（一）適應(yīng)證  1、大出血、休克等危重病人，因外周靜脈穿刺困難而急需補(bǔ)充血容量者或輸液速度不能滿足搶救需要。   2、幫助施行搶救中的一些特殊檢查和治療，如中心靜脈壓的測(cè)定、心導(dǎo)管檢查、人工心臟起搏器的安置等。,（二）操作方法,切開部位的選擇 首選大隱靜脈，也可選擇前臂靜脈。一般輸血、輸液可選擇內(nèi)踝上方的大隱靜脈，測(cè)定中心靜脈壓可選擇肘部貴要靜脈、正中靜脈及腹股溝的大隱靜脈。,踝部大隱靜

11、脈切開,（1）病人仰臥，術(shù)側(cè)下肢外旋，以內(nèi)踝上方3～5cm處的大隱靜脈為中心，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，1％普魯卡因或利多卡因局部麻醉。  （2）橫形切開皮膚1.5～2cm，分離皮下組織，暴露游離大隱靜脈。,（3）用小彎血管鉗在靜脈下方置兩根絲線， 一根在靜脈的遠(yuǎn)端結(jié)扎，另一根置于靜脈近端 暫不結(jié)扎。  （4）提起靜脈遠(yuǎn)端的結(jié)扎線,用小尖剪刀往向 心方向在靜脈壁上剪一斜口，插入塑料輸液管 3～7cm于

12、靜脈腔內(nèi)，檢查輸液通暢無(wú)漏液 后，結(jié)扎靜脈近端絲線。,（5）剪斷兩端的結(jié)扎線頭，縫合切口皮膚， 留一皮膚縫線結(jié)扎固定塑料輸液管，覆蓋無(wú) 菌紗布并用膠布固定、繃帶包扎。兒童及意 識(shí)障礙的病人可用夾板固定下肢，防止輸液 管滑脫。,注意事項(xiàng),1、切口不可太深太大，以免傷及血管。切開 部位應(yīng)由遠(yuǎn)心向近心端分段使用，以保護(hù)靜 脈。  2、靜脈內(nèi)置管不宜超過(guò)2～3d，否則易發(fā)生 靜脈炎或脈管栓塞

13、。如出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)立即施 行拔管、抬高患肢、局部熱敷、使用抗生素等 處理措施。,五、頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù),穿刺徑路 1）前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌 中點(diǎn)、頸總動(dòng)脈外側(cè)，右手持針，針尖指向 同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角， 常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈。,2）中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上 緣構(gòu)成頸動(dòng)脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺針軸與 皮膚呈30&#

14、176;角，針尖指向同側(cè)乳頭， 一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈。   3）后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點(diǎn)， 約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖 于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。,六、鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù),穿刺徑路：  1）鎖骨下：鎖骨中、內(nèi)1／3交界處的鎖骨下1cm 為穿刺點(diǎn)。刺入皮膚后，針尖方向直對(duì)胸骨切跡或甲 狀軟骨下緣，緊靠鎖骨后面。穿刺

15、過(guò)程中始終保持一定的負(fù)壓，并盡量保持穿刺針與胸壁呈水 平位，一般3～5cm即達(dá)鎖骨下靜脈。,2）鎖骨上：胸鎖乳突機(jī)鎖骨頭外側(cè)緣的鎖骨上約 1cm處為穿刺點(diǎn)。刺入皮膚后，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié) 或?qū)?cè)乳頭，穿刺針與皮膚呈15°角或與冠狀面保 持水平，進(jìn)針約1.5～2cm即可進(jìn)入靜脈   步驟：①病人肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取頭低位 15°角；②消毒皮膚、鋪巾、穿刺

16、點(diǎn)局部麻醉，穿 刺工具同頸內(nèi)靜脈穿刺；③按鎖骨下或鎖骨上徑路 穿刺；④其余同頸內(nèi)靜脈插管術(shù)。,七、心內(nèi)注射術(shù),[適應(yīng)證]心臟停搏患者，尤其是在建立靜脈通道前的患者。[用品]清潔盤，2—5m1無(wú)菌注射器及7—8號(hào)心內(nèi)注射針頭，注射藥物，腎上腺素。,[部位],1．于心前區(qū)左側(cè)第4或第5肋間隙的胸骨左緣旁開 2cm處，沿肋骨上緣垂直刺入右心室；或由第4或第 5肋間隙心濁音界稍內(nèi)側(cè)刺入左心室，一般刺入4—

17、 5cm深，抽得回血后，即注入藥液。2．或于劍突下偏左肋弓下約lcm，穿入皮下組織后 經(jīng)肋骨下緣，與腹壁皮膚呈l5—35度，針尖朝心底 部直接刺入心室腔，抽得回血后，即可注入藥液。,八、人工氣胸器胸腔抽氣術(shù),[適應(yīng)證]自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸。[用品]人工氣胸箱，無(wú)菌氣胸針及2m1注射器，清潔盤。,[部位],患者仰臥位，手臂抱頭，根據(jù)X線胸片選擇最佳進(jìn)針位置，通常在第2前肋間鎖骨中線偏外處，或在腋前線第4—5肋間。,九

18、、胸外心臟按壓術(shù),[適應(yīng)證]各種創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息、心臟疾病或藥物過(guò)敏等引起的心博驟停。,[方法],1．患者仰臥硬板床或地上(如系軟床應(yīng)在背部加墊 硬木板)。2．術(shù)者以一掌根部放于患者胸骨體中下l／3交界處 。將另一手掌壓于其上，前臂與患者胸骨垂直，以上身前傾之力向脊柱方向作有節(jié)奏的帶沖擊性的按 壓，每次按壓使胸骨向下壓陷3—4cm左右，隨即放松，以利心臟舒張。放松時(shí)，術(shù)者的手不要離開胸骨接觸面，以免移

19、位。按壓約70一80／min(小兒約l00／min)，直至心跳恢復(fù)。,十、胃插管術(shù),胃插管術(shù)是將胃導(dǎo)管經(jīng)鼻腔或口腔插入胃內(nèi)的一項(xiàng)診療技術(shù)。用于管飼食物或給藥、各種目的的洗胃、抽取胃液檢查、胃腸減壓以及三腔管的使用等。,A、插胃管的長(zhǎng)度,胃管全長(zhǎng)120cm，上面標(biāo)明4個(gè)刻度；第一刻度45cm，表示胃管達(dá)賁門；第二刻度55cm，表示胃管進(jìn)胃體；第三刻度65cm，表示胃管進(jìn)入幽門；第四刻度75cm，表示胃管進(jìn)入十二指腸。胃管插入胃內(nèi)的長(zhǎng)度，相

20、當(dāng)于從發(fā)際到劍突的距離或從鼻尖至耳 垂再到劍突的距離，約50－55cm,B、禁忌,胃管從鼻前孔插入到胃腔，除鼻前庭為皮膚覆蓋外，通過(guò)的管道內(nèi)壁均為粘膜，其組織脆弱，易損傷出血。因此，插管要細(xì)心，動(dòng)作輕柔而準(zhǔn)確，以免損傷管道粘膜。  凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等應(yīng)選健側(cè)鼻孔插管；有食道憩室，食道癌，昏迷病人應(yīng)慎用；有食道梗阻、食道及胃底靜脈曲張的病人禁忌插胃管。,C、鑒別導(dǎo)管在胃內(nèi)的方法,1．

21、將胃管插入一定濃度后，可用無(wú)菌注射器接于導(dǎo)管末端回抽，看是否可抽出胃液。 　　2．將導(dǎo)管末端放入盛有涼開水或生理鹽水的碗中，看有無(wú)氣泡溢出。 　　3．用無(wú)菌注射器注入10－20ml空氣于胃管內(nèi)，將聽診器放在病人上腹部，聽有無(wú)氣過(guò)水聲。,D、胃插管術(shù)的應(yīng)用,1．適應(yīng)癥 適用于昏迷、口腔手術(shù)后的病人；對(duì)牙關(guān)緊閉、拒食、行冬眠治療、早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒以及其它手術(shù)不能由口腔進(jìn)食的病人均可采用鼻飼法。 2

22、．禁忌癥 上消化道出血、食道靜脈曲張或梗阻，以及鼻腔、食道手術(shù)后的病人禁用鼻飼法。,一、腹腔穿刺術(shù)應(yīng)用解剖,1.腹腔穿刺術(shù)是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診療技術(shù)。確切的名稱應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù) 2.腹部的體表標(biāo)志(1) 臍 位于腹白線中點(diǎn)處，相當(dāng)于3～4膜椎椎體平面。(2) 髂前上棘,部位選擇 穿刺點(diǎn)可選擇,（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm(或連線的中去段)偏左或有1～2cm，此處無(wú)重要器官，穿刺較安全。(2

23、)左下腹部穿刺點(diǎn) 臍與左髂前上棘連線的中、外烤段交界處，此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷。(3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn) 臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。,人體歌訣,1．眼球壁纖維膜，包最外 角膜透明鞏膜白血管膜，夾中間 由前至后虹睫脈視網(wǎng)膜，在最內(nèi) 視部感光盲無(wú)奈,2．房水流通途徑,房水生自睫狀體 后房瞳孔向前去角膜角隙滲入竇 涓涓細(xì)流到海里,3．視覺調(diào)節(jié),睫狀體，晶狀體 睫狀

24、小帶連一起睫狀體內(nèi)睫狀肌 收縮舒張調(diào)視力視近肌縮小帶松 晶體變凸高度曲視遠(yuǎn)肌舒小帶緊 晶體變薄折射低,4．鼓膜,鼓膜橢圓半透明 心向內(nèi)凹外下傾上部松弛下緊張 前下光錐三角形,5．聽小骨,鼓膜連錘柄 錘打砧腳鐙鐙封前庭窗 小鏈傳振動(dòng),6．脊髓外形特征及位置,上頸下腰二膨大 大孔延至腰一下下端圓錐連終絲 絲周纏繞馬尾巴,7．脊髓灰質(zhì)特征,縱行三根柱 橫斷似蝶舞前動(dòng)后感覺 中間要自主,8．脊髓白質(zhì)特征,脊髓白質(zhì)三個(gè)

25、索 下行運(yùn)動(dòng)上感覺薄楔在后深感覺 外側(cè)前索是混合皮質(zhì)脊髓管運(yùn)動(dòng) 脊髓丘腦淺感覺,9．內(nèi)囊,背側(cè)丘腦豆尾間 投射纖維從中穿大小符號(hào)分三部 前肢后肢由膝連皮質(zhì)脊髓丘輻射 內(nèi)囊后肢上下穿出血缺血傷內(nèi)囊 感覺喪失對(duì)側(cè)癱,10．腦脊液循環(huán)途徑,側(cè)腦室，室間孔 三室水管通四腔正中孔，外側(cè)孔 流到蛛網(wǎng)膜下腔膜粒滲入上矢竇 橫乙頸內(nèi)入上腔,12對(duì)腦神經(jīng)連腦部位,一端腦，二間腦 三腹四背在中腦五六七八在腦橋 最后四對(duì)延髓找