內(nèi)科學(xué)試題病例分析

1、內(nèi)科病例分析,北京大學(xué)深圳醫(yī)院劉郁,病例分析目的,診斷和診斷依據(jù)鑒別診斷進(jìn)一步檢查治療原則,,一、診斷及診斷依據(jù)：通過提供的病例摘要，結(jié)合掌握的醫(yī)學(xué)知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做出初步診斷。正確的臨床思維極為重要。病例摘要由主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查四部分組成。1、主訴：第一句話就是主訴。如：“男，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動后氣促10余年，下肢水腫1周”。,2、病史，是對主訴的進(jìn)一步描述和說明。上述病人病史“30年來每年

2、冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3-4個月，經(jīng)抗感染及平喘治療有所緩解。近10余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活動后心悸、氣促。1周前感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、肝病等病史，吸煙40余年，每日20支”。,,認(rèn)真分析病史可解決約半數(shù)以上診斷問題。但癥狀不等于疾病，應(yīng)透過癥狀這個主觀感覺異?，F(xiàn)象，結(jié)合所學(xué)醫(yī)學(xué)知識去認(rèn)識疾病本質(zhì)

3、。對具體病例應(yīng)抓住其特征，掌握病史要點(diǎn)、精髓。,3、查體，有重點(diǎn)進(jìn)行，抓住重要的陽性和陰性體征。有補(bǔ)充核實(shí)病史意義。上述病人查體 “ T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流

4、征陽性，睥肋下未及，腹部移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（＋＋）”。,,4、輔助檢查，包括實(shí)驗(yàn)室、影象學(xué)及其他特殊檢查，是診斷和鑒別診斷的客觀依據(jù)。在病史和查體基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)妮o助檢查對診斷幫助甚大。但是切不可單靠檢查診斷疾病。上述病人輔助檢查：血常規(guī)WBC12.1×109，N 92%。,分析,一、診斷及診斷依據(jù)㈠、診斷1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作2、阻塞性肺氣腫3、慢性肺原性心臟病4、心功能失代償期,,二、鑒別診斷

5、將在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病例的鑒別診斷： 1、支氣管哮喘 2、冠心?。?、心肌病；4、心包積液,,三、進(jìn)一步檢查 為明確診斷和排除其他疾病所需進(jìn)行的檢查，以及為了解病人基本狀況所做的檢查。如本病例 進(jìn)一步檢查 1、胸片；2、血?dú)夥治觯?、電解質(zhì)、肝腎功能；4、痰培養(yǎng)＋藥敏；5、心電圖；6、超聲心動圖,四、治療原則：根據(jù)初步診斷制訂的基本治療

6、方案，有時只是初步的處理意見。待進(jìn)一步檢查的結(jié)果后進(jìn)行方案的修改和完善。本病例：治療原則：1、持續(xù)低流量吸氧；2、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）；3、化痰、平喘（支氣管舒張劑）；4、控制右心衰（間斷利尿） 5、支持對癥治療,病例1,病史摘要  男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動后氣促10余年，下肢水腫1周。30年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3-4個月，經(jīng)抗感染及平喘治療有所緩解。近10余年來于

7、癥狀加重時出現(xiàn)活動后心悸、氣促。1周前感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、肝病等病史，吸煙40余年，每日20支。,查體：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在

8、哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，睥肋下未及，腹部移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（＋＋）。輔助檢查：WBC12.1×109，N92%。,一、診斷及診斷依據(jù)㈠、診斷1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作2、阻塞性肺氣腫3、慢性肺原性心臟病4、心功能失代償期,㈡、診斷依據(jù)1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴發(fā)熱②、

9、長期大量吸煙史③、雙肺干濕性羅音④、中性粒細(xì)胞比例增高,2、阻塞性肺氣腫①、活動后氣促10年②、體檢肺氣腫體征3、慢性肺原性心臟病、心功能失代償期①、右心擴(kuò)大體征②、右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈逆流征陽性、下肢水腫）,,二、鑒別診斷1、支氣管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包積液,三、進(jìn)一步檢查1、胸片2、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能4、痰培養(yǎng)＋藥敏5、心電圖6、超聲心動圖,四、治療

10、原則1、持續(xù)低流量吸氧2、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）3、化痰、平喘（支氣管舒張劑）4、控制右心衰（間斷利尿）5、支持對癥治療,病例2,女性，22歲，反復(fù)發(fā)作性呼吸困難兩年?；颊邇赡昵跋募緹o誘因出現(xiàn)打噴嚏、流淚，隨之出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸伴大汗，自覺呼氣明顯費(fèi)力。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診應(yīng)用氨茶堿后緩解。以后兩年經(jīng)常出現(xiàn)上述類似發(fā)作。為進(jìn)一步診治來診。,,查體：雙肺呼吸音粗，可聞及中等量雙期哮鳴音，以呼氣相明顯，并伴呼氣相

11、明顯延長。心臟檢查無異常所見。輔助檢查：胸部正側(cè)位X線檢查未見明顯異常；血常規(guī)WBC5.6x109，N75%。,,診斷：支氣管哮喘 診斷依據(jù)：1反復(fù) 發(fā)作病史；2打噴嚏、流眼淚等過敏反應(yīng)表現(xiàn)；3呼氣性呼吸困難；4氨茶堿有效。鑒別診斷：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤。進(jìn)一步檢查：痰涂片、心電圖、動脈血?dú)夥治?、呼吸功?檢查、超聲心動圖、特異性變應(yīng)原檢查。,,治療原則： 1、脫離變應(yīng)原

12、 2、藥物治療：緩解哮喘發(fā)作--支氣管舒張藥（?2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類）；控制哮喘發(fā)作—糖皮質(zhì)激素等；其他藥物。,病例3,男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天?；颊呶逄烨跋丛韬笫軟?，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。,體檢：T3

13、8.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張。氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音。心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及?；?yàn)：WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%， Hb130g/L, plt210 ? 109/L, 尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-),(一)

14、診斷 左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)診斷依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音 3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷 1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺膿腫 3.肺癌,三、進(jìn)一步檢查 1.X線胸片 2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 3.血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則 1.抗感染：抗生素 2.對癥

15、治療,病例4,男性，60歲，胸骨后壓榨性疼痛4小時。4小時前無誘因突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。旁人給予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未緩解，遂來急診，在連接心電監(jiān)護(hù)儀時， 病人突然抽搐，意識喪失，無二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外按壓后，意識恢復(fù)。既往無冠心病、糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好。,,查體：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無

16、蒼白，口唇無紫紺，雙肺底細(xì)濕羅音，心界不大，心率82次/分，律不齊，可聞及早搏3-5次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。,,輔助檢查：心電圖：V1-6導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌鈣蛋白T2.56ng/ml(正常值<0.005ng/ml)。請回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進(jìn)一步檢查和治療原則。,,一、診斷及診斷依據(jù)㈠、診斷  冠心病

17、  急性廣泛前壁心肌梗死室性早搏心功能（Killip）2級心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后,,㈡、診斷依據(jù)1、急性起病，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含硝酸甘油無效2、突然抽搐，意識喪失3、雙肺底細(xì)濕羅音，心音低4、輔助檢查：心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌鈣蛋白T增高,,二、鑒別診斷1、心絞痛2、急性心包炎3、急性肺栓塞4、急腹癥5、主動脈夾層,三、進(jìn)一步檢查1、動態(tài)觀察心電圖2

18、、動態(tài)觀察血清心肌酶3、血?dú)夥治?，凝血功能檢查4、血常規(guī)檢查，血脂、血鉀5、超聲心動圖6、胸部X片,四、治療原則1、一般治療：休息、吸氧，監(jiān)測、護(hù)理2、解除疼痛，擴(kuò)冠抗凝3、再灌注治療：介入治療、溶栓治療或主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)4、對癥治療：消除心律失常，控制休克，糾正心衰5、心肌梗死的Ⅱ級預(yù)防,病例5,患者，男性，74歲，因發(fā)作性胸骨后隱痛五天，加重一天來診。患者五天前上樓時感胸骨后隱隱作痛，休息五分鐘即緩解。

19、來診前一天發(fā)作3次，每次3-5分鐘緩解。來診當(dāng)日凌晨痛醒，自含服硝酸甘油后迅速緩解。發(fā)病以來精神食欲好。既往：2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高，未進(jìn)一步診治。長期吸煙史。,,體檢：T36.8℃，BP140/90mmHg,神清，對答切題，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，淺表淋巴結(jié)未及，甲狀腺不大，心率90次/分，律齊，心尖區(qū)可疑SM，兩肺呼吸音清，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。輔助檢查，心電圖：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯，ST V4-V6水平

20、壓低0.5cm，V4-V6T波低平淺倒。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T<0.05ng/ml。,一、診斷及診斷依據(jù),(一)診斷 冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病I級，極高危。 （二）診斷依據(jù)： 不穩(wěn)定型心絞痛：1、有吸煙、高血壓病史； 2、胸痛的程度、發(fā)作頻率逐漸加重， 休息時亦有發(fā)作，用硝酸甘油后迅速緩解；

21、3、心電圖提示左前分支傳導(dǎo)阻滯，ST V4-V6水平壓低0.5cm，V4-V6T波低、 淺倒。高血壓病I級，極高危：2年前發(fā)現(xiàn)高血壓，此次140/90mmHg; 有心絞痛發(fā)作,,二、鑒別診斷：1.急性心肌梗死。 2.其他疾病引起的心絞痛包括嚴(yán)重的主動脈狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病。3.肋間神經(jīng)痛及肋

22、軟骨炎4.心臟神經(jīng)癥5.不典型痛還需與消化系統(tǒng)疾病鑒別。如反流性食管炎、胃潰瘍、膈疝等；有時還需與膽道疾病、脊柱疾病鑒別。,,三、進(jìn)一步檢查：1、動態(tài)觀察心電圖，觀察有無ST段、T波進(jìn)行性變化。2、動態(tài)觀察血清心肌酶變化，確定有無心肌梗死發(fā)生。3、血常規(guī)、血脂、血糖、電解質(zhì)等檢查。4、超聲心動圖5、胸部X片6、冠脈造影確定血管病變程度。,四、治療原則：,1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)等。2、解除疼痛：可選用硝

23、酸酯類（硝酸甘油或消心痛），最好靜脈滴注；β阻滯劑或鈣拮抗劑；疼痛劇烈不易緩解者，可應(yīng)用嗎啡、度冷丁等。 3、抗凝（肝素或低分子肝素）和抗血小板凝集（小劑量阿司匹林或雙嘧達(dá)莫或抵克力得等），必要時行溶栓治療（rt-PA或尿激酶或鏈激酶等。 4、控制血壓、抑制心肌重構(gòu)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 5、必要時行冠脈造影+支架植入等。,病例6,男，46歲，頭暈、頭痛5年?；颊哂?年前出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、嗜睡，精神緊張時加重，未予特殊診

24、治。3年前于較強(qiáng)精神刺激后頭暈頭痛明顯加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)190/110mmHg。經(jīng)降壓治療，頭暈頭痛減輕。此后未規(guī)律服用降壓藥物，血壓波動在160-140/100-95mmHg。發(fā)病以來無活動后心悸氣短，無少尿與下肢水腫，無心前區(qū)不適及疼痛。本人吸煙20年，20支/日。父親高血壓，60歲時急性心肌梗死去世。,,查體：意識清楚，身高172cm，體重80kg，BP160/105mmHg，P92次/分，R16次/分，T36.4?

25、C。無頸靜脈怒張，頸部無血管鳴。雙肺聽診無異常，心界不大，心率92次/分，主動脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，心律齊無雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無血管鳴，雙下肢無水腫。,,輔助檢查：心電圖：竇性心律、左室高電壓；超聲心動圖：左室各壁均勻性增厚，舒張功能減低，主動脈硬化；尿：輕度蛋白尿；血：肌酐正常；眼底：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、動靜脈交叉壓迫。,,一、診斷：高血壓病2級（高危） 診斷依據(jù)：高血壓病史、頭痛、頭暈，BP160/105mmHg，

26、 高危：危險因素（吸煙、肥胖、高血壓家族史）、靶器官損害：心臟、腎、眼底。二、鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓、冠心病、腦血管疾病,,三、進(jìn)一步檢查：胸部X線、動態(tài)心電圖、動 態(tài)血壓、血漿腎素活性、血尿醛固酮、血 脂、頭部CT。四、治療原則：非藥物治療—限鹽、限脂肪攝 入，減體重，增加運(yùn)動。 藥物治療—降血壓藥物。,病例7,女性，43歲，勞累后心悸氣促10年，咯血3小時。10年前

27、患者開始出現(xiàn)勞累后心悸氣促，無胸痛咳嗽。平時易“感冒”，間斷服頭孢類抗生素。3小時前勞動中突然咯血3次，鮮紅色，總量約50ml,伴乏力及心悸氣短。病來精神食欲可，無發(fā)熱胸痛，睡眠二便正常。既往有間斷雙肩膝關(guān)節(jié)腫脹，活動略受限。余無特殊。,,查體：T37?C，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清，全身皮膚黏膜無皮疹出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未及腫大?？诖綗o蒼白無紫紺，咽無充血，扁桃體不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界

28、不大，心率98次/分，律絕對不整，心音強(qiáng)弱不等，心尖部聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期隆隆樣雜音。腹平軟無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。,,輔助檢查：血常規(guī)WBC8.26X109/L，N81.2%，L13.9%，HB146g/L，PLT285X109/L。空腹血糖5.4mmol/L，ALB34.8g/L。,,一、診斷:風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，心房顫動，心功能II級。診斷依據(jù)：反復(fù)上呼吸道感染和關(guān)節(jié)痛；勞

29、累后心悸氣短及咯血；心尖區(qū)聞雙期雜音；心律絕對不整，心音強(qiáng)弱不等。,,二、鑒別診斷：支氣管擴(kuò)張咯血；肺栓塞；上消化道出血。三、進(jìn)一步檢查：超聲心動圖，心電圖及動態(tài)心電圖，胸部X線，肺部增強(qiáng)CT，肝腎功能、自身抗體、補(bǔ)體、抗鏈“O”、電解質(zhì)，腹部超聲。,,四、治療原則：一般治療：坐位、吸氧、限鹽。藥物治療：鎮(zhèn)靜劑、利尿劑，對癥止血，阿司匹林抗凝，地高辛控制心率。外科治療。,病例8,男性，51歲。 因“間斷反酸、胸骨后痛、咳嗽3年，再發(fā)

30、伴吞咽疼痛2周”就診。患者3年前出現(xiàn)反酸、燒心、胸骨后隱痛，多于進(jìn)食后約1-2小時發(fā)生，尤以進(jìn)甜食后為著，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)小時后緩解。伴咳嗽，以夜間刺激性干咳為主。于外院就診，查心電圖未見明顯異常，胸片示“肺紋理增粗”，上消化道造影未見異常，予口服雷尼替丁0.15 b.i.d..及頭孢呋辛 0.75 t.i.d. 2周，癥狀緩解停藥。,,3年來，前述癥狀間斷于秋冬季節(jié)復(fù)發(fā)，均以雷尼替丁、硫糖鋁及口服抗生素治療緩解。近2周癥狀復(fù)發(fā)，餐后

31、反酸、燒心明顯；干咳頻繁，影響睡眠；進(jìn)饅頭等干食時胸骨后吞咽痛較劇。體重減輕1.5kg。,體格檢查：體型肥胖。咽部充血，扁桃體I度腫大；頸部及腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音；HR82次/分，律齊，未聞及雜音及異常心音。腹部平軟，全腹無壓痛，未觸及包塊；肝脾肋下未及，Murphy’s征（-）；肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（－）；腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：HR76次/分，正常形態(tài)心電圖。胸片：肺紋理

32、增粗。上消化道造影：食管裂孔疝？,一、初步診斷：胃食管反流病診斷依據(jù)（1） 有明顯的反流癥狀，反酸、燒心，（2）應(yīng)用抑酸治療有效。二、鑒別診斷：食管炎、消化道潰瘍、食管癌、膽道疾病、心源性胸痛、非心源性胸痛、呼吸道疾病。,,三、進(jìn)一步檢查：* 胃鏡檢查、上胃腸鋇餐檢查、24小時食管pH監(jiān)測、 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)性診斷、心電圖檢查,,四、治療原則與治療計劃：治療原則：緩解癥狀，治愈食管炎，防止病情復(fù)發(fā)。治療計劃：1.

33、改變生活方式和飲食習(xí)慣；2.促胃腸動力藥3.抑酸藥4.手術(shù)治療5并發(fā)癥治療。,病例9,男性，40歲，間斷上腹痛10余年，再發(fā)3天。10余年前間斷出現(xiàn)上腹脹痛，伴惡心、噯氣，無嘔吐，自服“胃藥”好轉(zhuǎn)，此后常于秋冬、冬春之交出現(xiàn)餐前及夜間上腹痛，伴反酸，進(jìn)食后減輕。食欲好。發(fā)作期間體重略有下降，癥狀緩解后體重可恢復(fù)。3天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，二便正常。既往無其他病史，吸煙史15年。,,查體：T36.7°C，P80次/

34、分，R16次/分，BP110/70mmHg。體型瘦高，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大。心肺無異常。腹軟，劍下壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及。Murphy征陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。,,實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，PLT200×109/L，腹部B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見異常。,,一、診斷及診斷依據(jù)㈠、診斷十二指腸潰瘍（消化性潰瘍）㈡、診斷依據(jù)1、慢性病程，反

35、復(fù)上腹痛10余年，呈季節(jié)性發(fā)作（秋冬、冬春交季）、規(guī)律性疼痛（空腹明顯，進(jìn)食后減輕）2、除劍突壓痛外，無其他陽性體征3、血常規(guī)正常，B超未見異常,,二、鑒別診斷1、胃潰瘍病2、慢性胃炎3、胃癌4、功能性消化不良5、慢性膽囊炎、膽石癥,,三、進(jìn)一步檢查1、便常規(guī)＋潛血2、胃鏡及黏膜活檢、HP檢測四、治療原則1、一般治療：戒煙，避免過度勞累、精神緊張，避免辛辣食物等2、藥物治療：①抑酸劑或堿性抗酸劑、②胃黏膜保護(hù)劑、

36、③HP陽性者抗HP治療3、預(yù)防復(fù)發(fā),病例10,男性、38歲，因下肢及眼瞼浮腫2月入院。 患者2月前無明顯誘因漸出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼浮腫，晨起明顯，伴腰酸、乏力。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)： 尿蛋白++、RBC55/Hp、WBC 20/Hp。予青霉素80萬U每日兩次肌注，癥狀無緩解，漸出現(xiàn)雙下肢及踝部浮腫、尿中泡沫增多，伴頭暈。2周后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血壓增高（具體不祥），停用青霉素予雙氫克尿噻 25mg、每日2次。發(fā)病以來無尿頻、尿急、尿痛；無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛；無

37、少尿、肉眼血尿。發(fā)病前未服用特殊藥物，既往無腎病史，家族史無特殊。,,查體T: 36.5°C、P: 85次/分、R: 16次/分、BP：160/90mmHg。心率85次/分，律齊，心界不大，雙肺呼吸音清，腹部平坦，壓痛及反跳痛（－），肝脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（－），雙下肢水腫（＋＋＋）。,,化驗(yàn)：血常規(guī)：WBC 7.1×109/l、GR58.0%、Hb 125g/l、PLT 257×10

38、9/l。尿沉渣：RBC 滿視野 100%異常形態(tài)，WBC 2-4/HPF。尿24h蛋白定量：4.3g。血生化：K+ 4.9mmol/l、Na+ 138mmol/l、Cl- 97mmol/l、CO2 26mmol/l、Cr 95umol/L；血清白蛋白28g/L。,,1．初步診斷：(原發(fā)性)腎病綜合征、慢性腎小腎炎(可能性大)。(原發(fā)性)腎病綜合征 依據(jù)：①大量蛋白尿，24h蛋白定量>3.5g②低(白)蛋白血癥, 血清白蛋白

39、<30 g/L慢性腎小球腎炎(可能性大) 依據(jù)：患者起病緩慢，有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓（或表現(xiàn)為腎病綜合征），目前缺乏急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎及其他引起腎病綜合征的繼發(fā)因素，所以可診為慢性腎小腎炎(可能性大)。,,2．鑒別診斷：其他可引起腎病綜合征的常見疾病，?過敏性紫癜腎炎?系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ?糖尿病腎病?乙肝病毒相關(guān)性腎炎?腎淀粉樣變性?骨髓瘤性腎病,,3．進(jìn)一步檢查：雙腎B超，腎活檢，抗核抗體譜，乙

40、肝抗體，血清補(bǔ)體，血糖，血脂，血蛋白電泳及免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素腎血流圖＋GFR。  4．治療原則：①一般治療：臥床休息、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；②利尿治療：噻嗪類或袢利尿劑；③降壓治療；④合并癥治療：補(bǔ)充鈣劑（及活性VitD3），⑤降脂治療；⑥免疫抑制治療：根據(jù)病理類型采用糖皮質(zhì)激素（及細(xì)胞毒類藥物）；?防治并發(fā)癥。,病例11,男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天 患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8

41、天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。,,查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)

42、育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫陽性。,,化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/

43、L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.,,一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　1.急性腎小球腎炎 　　2.急性腎功能不全　(二)診斷依據(jù)

44、　　1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高　　2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高,,二、鑒別診斷1.病原體感染后急性腎炎（如病毒感染后急性腎炎）2.膜增殖性腎炎　3.急進(jìn)性腎炎　4.IgA腎病　5.系統(tǒng)性疾病腎受累（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎） 6.腎前性腎功能不全,,三、進(jìn)一步檢查　　1.血

45、氣分析、血電解質(zhì)　　2.雙腎超聲 3.X 線胸片　　4. 腎活檢四、治療原則1.一般治療：休息、低鹽、嚴(yán)格液體管理2.抗感染（青霉素）3.對癥治療：利尿、降壓4. 必要時透析治療,病例12,女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查空腹血糖12.5mmol/L, 尿糖(+

46、+++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。,,查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝

47、腱反射消失，Babinski征(-)。,,化驗(yàn)：血Hb123g/L, WBC 6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L, BUN7.0mmol/L,,一、診斷及診斷依據(jù) (一)診斷 　　1. 2型糖尿病、并發(fā)癥：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病　　2.高血壓?。?級，中危）,,(二)診斷依據(jù) 　　1. 2

48、型糖尿病及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血壓?。?級，中危）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù),,二、鑒別診斷 1. 1 型糖尿病　　2.腎性高血壓　　3.腎病綜合征,,三、進(jìn)一步檢查　　1.24小時尿糖、

49、尿蛋白定量　　 2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)　　3.肝腎功能、血脂、動脈血?dú)夥治?、電?質(zhì)檢查　　 4.心電圖 5.神經(jīng)科、眼科檢查,,四、治療原則　1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動　2. 并發(fā)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理　3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食,病例13,女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人

50、爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。,,查體：T37.2℃,P112次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震

51、顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心界不大，心率112次/分，律齊，腹軟，肝脾未及。,,輔助檢查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常規(guī)、肝功、血沉正常。EKG竇性心動過速。,,一、診斷及診斷依據(jù)　(一)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn) 　(二)診斷依據(jù) 　　1.有怕熱多汗，性情急躁 　2.食欲增加，體重下降 3.甲狀腺腫大，突眼 　4.脈率加快，脈壓增大 5. 甲狀腺功能異常,,二、鑒別診斷　　1.單純性甲狀腺腫 2.亞急性甲狀腺炎

52、 3.淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 4.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 5.甲狀腺自主高功能腺瘤　6.結(jié)核，惡性腫瘤 三、進(jìn)一步檢查　　1.甲狀腺B 超，同位素掃描 　2. TSH受體抗體測定、TPOAB、TgAB　　3.131 碘攝取率,,四、治療原則 1.一般性治療：低碘飲食、無碘食鹽，忌含碘藥物 2.內(nèi)科藥物治療：抗甲狀腺藥物，?受體阻滯劑等 3.必要時行甲狀腺次全切除術(shù),病例14,男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴

53、出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，當(dāng)?shù)匮?yàn)異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效。一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。,,查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，

54、腹平軟，肝脾未及。,,化驗(yàn)：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC：5.4×109/L，涂片--原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L, 尿便常規(guī)(-)。,,一、診斷及診斷依據(jù)　(一)診斷 　　1.急性白血病 　　2.肺部感染　(二) 診斷依據(jù) 　　1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛(+)；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞　　2.肺感染：咳嗽，

55、發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音,,二、鑒別診斷　　1.白血病類型鑒別　　2.骨髓增生異常綜合征 3. 特發(fā)性血小板減少性紫癜三、進(jìn)一步檢查　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢　　2.進(jìn)行MIC分型檢查　　3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查　　 4.腹部B超、肝腎功能,凝血功能,,四、治療原則1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨浮?.支持對癥治療：包括抗生素控制感染3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植,病例15,女

56、性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后頭暈,心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天。病后進(jìn)食正常，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，不挑食，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量

57、多，半年來更明顯。,,查體：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大?；?yàn)：Hb 60g/L, RBC 3.0x1012/L, MCV 70fl (82-95fl), MCH 25pg(27-31pg), MCHC 291g /L (320-360g/L), WBC 6.5x109/L, 分類:中

58、性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260x109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵3.6umol/L (6.6-28.3) 。,,一、診斷： 1.缺鐵性貧血　月經(jīng)過多所致　2.月經(jīng)過多原因待查 診斷依據(jù)： 1.月經(jīng)過多 2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血 3.血清鐵低 二、鑒別診斷 1.慢性病貧血 2.海洋性貧血分3.鐵幼粒細(xì)胞貧血,,三、進(jìn)一步檢查 1.骨髓檢查+鐵染色2.

59、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮 四、治療原則 1.去除病因：治療婦科病 2.補(bǔ)充鐵劑,病例16,女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，體溫最高37.8℃,不咳嗽，咽不痛，1周來癥狀加重。當(dāng)?shù)鼗?yàn)肝功能正常，Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7% ，胸透未見異常 。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，時有口腔潰瘍，無明顯光過敏，月經(jīng)

60、正常。,查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。化驗(yàn)：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8

61、/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽性，尿隱血(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽性，X線胸片(-),一、診斷及診斷依據(jù)　(一)診斷 　　1.自身免疫性溶血性貧血　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？　(二)診斷依據(jù) 　　1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽性　　2.SLE的依據(jù)①年輕女性，

62、低熱，關(guān)節(jié)痛，時有口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變,,二、鑒別診斷 1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血　2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎4.腎小球腎炎,三、進(jìn)一步檢查 1.骨髓穿刺檢查 　2.24小時尿蛋白定量,必要時腎臟穿刺活檢3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查　　4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、C4 檢查5.肝腎功能、腹部 B超6.胸部X線四、治療

63、原則1.糖皮質(zhì)激素　　2.免疫抑制劑　　3.支持對癥保護(hù)臟器治療,病例17,女性，55歲，多關(guān)節(jié)腫痛4月余。4月前出現(xiàn)右手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）(4、5)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)(1、2)腫痛，晨僵10分鐘。半月后右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。1月前雙腕、右踝及右足跖趾關(guān)節(jié)(MTP)腫痛，伴雙肩、左足MTP、左手PIP(3)及頸部疼痛。無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。,,既往：患“白

64、癜風(fēng)”6年。查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠(yuǎn)端見多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部未見異常。雙腕關(guān)節(jié)腫（+），壓痛(++)，背屈受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)關(guān)節(jié)腫（+），壓痛（+）；右手MCP(1、2)關(guān)節(jié)壓痛(+)；右膝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)，伸屈受限；右踝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)；右足MTP關(guān)節(jié)(++)，壓痛(++)。,,輔查：血常規(guī)、肝腎功正常；ESR 97mm/hr；CRP 13.8 mg/

65、dl；血蛋白電泳：ALB 41.3%、α1 4.5%、α2 16%、β 12.2%、γ 26%；RF 265.1u/ml。,,1、診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，依據(jù)：1）、老年女性，病程4月；2）、存在多關(guān)節(jié)炎（3個以上關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)腫痛）；3）、手部關(guān)節(jié)炎；4）、對稱性關(guān)節(jié)炎；5）、炎性指標(biāo)顯著增高、RF增高；2、鑒別診斷：骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、其他結(jié)締組織病,,3、進(jìn)一步檢查：1）、血清學(xué)：角蛋白

66、抗體（AKA）和抗環(huán)瓜氨酸抗體（CCP） ；ANA抗體譜；2）、影像學(xué)：雙手和雙足X線片，胸部X線片；必要時查雙手腕關(guān)節(jié)MRI。,,4、  RA的治療原則：早期診斷，早期治療（發(fā)病3月內(nèi)應(yīng)用改善病情藥物）。1）非甾體抗炎藥2）常用的改善病情藥物包括：甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、雷公藤多甙等。3）生物制劑--腫瘤壞死因子拮抗劑,病例18,女性，35歲，昏迷1小時 　患者1個小時前因與家人

67、口角，自服藥水1小瓶，并把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人出現(xiàn)腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診。病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。,查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，有大蒜味。神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶有反應(yīng)。皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱?？谇涣飨眩芜登?，兩肺較多哮鳴音和

68、散在濕羅音。心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109/L,,一、診斷及診斷依據(jù)　(一)診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒　(二)診斷依據(jù) 　　1.有毒物接觸史，嘔吐物有大蒜味，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清　　2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕

69、羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)　　3.無其他引起昏迷的疾病史,,二、鑒別診斷　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3.腦炎、腦血管病,,三、進(jìn)一步檢查　　1.血膽堿酯酶活力測定　　 2.血?dú)夥治觥　?3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì) 4 有條件行嘔吐物毒物分析,,四、治療原則　　1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉