腎內科學篇病例分析2

1、題目部分，題目部分，(卷面共有卷面共有8題100.0分各大題標有題量和總分各大題標有題量和總分)一、病例分析一、病例分析(8小題小題共100.0分)(12分)[1]男，57歲，腰、肩痛數(shù)年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿1周入院。無水腫，血壓正常。尿常規(guī)蛋白，紅白細胞少量，血紅蛋白50gL，血尿素氮1O.65mmolL，肌酐230.85μmolL。血鈣12.00mgdl(3.00mmolL)，血沉60mmh，血堿性磷酸酶正常。(1)要考慮哪些疾病(2)進一

2、步做哪些檢查才能確定診斷(14分)[2]男性，65歲?？人浴⒏邿?右肺炎)后2周出現(xiàn)面部及下肢水腫，尿褐色，泡沫多，血壓16597mmHg。尿蛋白，顯微鏡下尿紅細胞3～4HP。經中藥治療1月余，食欲減退，面色蒼白，查血肌酐400μmolL，血紅蛋白78gL。(1)臨床上要鑒別哪些疾病，應進一步做哪些檢查(2)如果此病例，腎活檢為系膜增生，腎小囊內細胞性新月體形成達55%，應如何處理(8分)[3]一腎小管酸中毒病人，但尿pH6.0，為進一

3、步明確其病變部位在近端還是遠端小管，進行了氯化銨負荷試驗，服用氯化銨后尿pH降至6.0以下。其診斷屬哪一型腎小管酸中毒如何處理(12分)[4]男性，57歲，患者不明原因出現(xiàn)尿泡沫多、量少伴顏面水腫20余天。無發(fā)熱，皮疹，關節(jié)腫痛，嘔吐，血尿及尿路刺激征，尿量約550mld，自服中藥方劑，癥狀無緩解，5天后尿量減至400mld，仍服中藥，查尿蛋白3，紅細胞3HP，為混合型血尿。WBC6.4GL，血紅蛋白142gL，PLT178GL，24小

4、時尿蛋白定量6.4g，血肌酐398μmolL，BUN30.0mmolL，血清蛋白13gL，球蛋白16gL，膽固醇8.5mmolL，甘油三酯2.42mmolL，免疫球蛋白及補體均正常，尿滲透量350mOsmkgHO。B超雙腎大小正常，實質回聲增強，腹腔及雙側胸腔積液(漏出液)。心電圖正常。血壓13170mmHg。予抗生素靜滴，擴容(低分子右旋糖酐)，利尿病情無好轉。問題：(1)診斷考慮什么(2)其急性腎衰竭的原因(14分)[5]男，24

5、歲。咽痛、發(fā)熱1周后出現(xiàn)全程無痛肉眼血尿。熱退后尿常規(guī)：顯微鏡下紅細胞HP，尿蛋白。眼瞼輕度水腫。血壓15090mmHg。問題：(1)臨床診斷上應考慮哪些疾病(2)需進一步做哪些檢查(16分)[6]患者，男，45歲。因反復顏面下肢水腫、蛋白尿5個月，加重伴腎功能不全3個月入院，起病初無鏡下血尿，尿糖陰性，而后逐漸出現(xiàn)尿隱血～3，曾在外院行腎活檢提示腎小球輕度系膜增生性病變，免疫熒光示IgA，IgM。近1個月曾服用不明成分的中藥湯劑。尿量

6、600mld。體檢：雙下肢水腫，腹部膨隆，移動性濁音陽性。尿常規(guī)：PRO，24h尿蛋白定量16.04g24h。尿蛋白電泳譜：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350萬～750萬(2)尿本周氏蛋白(凝溶蛋白)，血清蛋白電泳，血清免疫球蛋白定量，血鈣及血、尿異常免疫球蛋白測定，脊柱、頭顱及骨盆的X線攝片(或全身骨SPECT)，骨髓穿刺涂片。(14分)[2]答案答案(1)此病例的臨床特點為急性腎炎綜合征起病，并

7、在短期內出現(xiàn)腎功能損害，血肌酐高達400μmolL，已發(fā)展為急性腎衰竭。因起病時先患右肺炎，首先要進一步追問用藥史，有否應用腎毒性藥物，其劑量和持續(xù)時間多久。同時要追問當時有否藥物過敏現(xiàn)象，如藥物熱、皮疹、關節(jié)痛，如有過敏可疑，要檢查尿及血中有無嗜酸性細胞升高，必要時作腎活檢以鑒別急性藥物過敏性間質性腎炎。如除外藥物因素，則推斷為急進性腎炎問題。急進性腎炎包括：①原發(fā)性急進性腎炎。②繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病引起的急進性腎炎，則要進一步追問全

8、身各系統(tǒng)的癥狀和體征及有關的血液生化、代謝、免疫等指標的測定。③由原發(fā)性腎小球疾病的某些病理類型(如系膜毛細血管性腎炎)轉化為急進性腎炎。故對此病例應作腎活檢，明確病理類型，及時給予有效的治療。(2)當腎活檢已明確為細胞性新月體50%。臨床上已除外繼發(fā)病因，應選擇以下治療方案：①血漿置換療法，配合應用腎上腺糖皮質激素及細胞毒藥物。②甲基潑尼松龍沖擊療法，一般應用0.5～1.Og溶于5%葡萄糖溶液250ml中緩慢靜脈滴注。每天或隔天一次，

9、3次為一療程，據(jù)病情需要及許可，間隔1周左右再可用l～2療程。大劑量激素沖擊時要嚴防感染，水鈉潴溜及消化道出血，沖擊療法之后可口服中小劑量的激素和配合細胞毒藥物如環(huán)磷酰胺。③四聯(lián)療法：即應用腎上腺糖皮質激素、細胞毒藥物、抗凝藥物(肝素等)，以及血小板解聚藥(潘生丁等)聯(lián)合應用。④當急進性腎炎腎功能衰竭已進入透析指征時，應及時進行透析治療，以改善癥狀，為以上治療創(chuàng)造條件。如經各種治療方法，已無法逆轉腎臟的損害，或腎活檢為纖維性新月體，則應

10、作規(guī)律性透析的長期打算，待病情靜止，至少半年以上可作腎移(8分)[3]答案答案屬近端小管型酸中毒處理：糾正酸中毒口服碳酸氫鈉及補充枸櫞酸鉀，重癥病例應服氫氯噻嗪。(12分)[4]答案答案(1)起病急、病程短，臨床表現(xiàn)典型的“三高一低”及鏡下血尿、腎功能短期迅速惡化，無貧血，B超雙腎呈急性改變，初步考慮腎病綜合征，急性腎衰竭。(2)明確診斷要行腎活檢，其原因有以下幾種可能：①急進性腎炎：由于腎小球疾病的快速發(fā)展，出現(xiàn)了急性腎炎綜合征、腎病

11、綜合征及急性腎衰竭。②原發(fā)性腎病綜合征合并特發(fā)性急性腎衰竭：年齡偏大，尿蛋白量多，血ALB低，有明顯水腫及體腔積液，存在合并特發(fā)急性腎衰竭的客觀條件。③腎病綜合征合并藥物相關性急性腎衰竭：在治療過程中使用的某些藥物，如抗生素、利尿劑、低分子右旋糖酐、中藥等，有引發(fā)的急性腎小管壞死或急性間質性腎炎的可能，但無臨床過敏的證據(jù)。(14分)[5]答案答案(1)咽痛、發(fā)熱后l周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫及血壓升高，此為急性腎炎綜合征。引起急性腎炎綜合