急診急救各類型中毒的搶救

1、急性中毒,韓國(guó)電影《Addicted》,,poisoning toxicosis,烏克蘭尤先科二惡英中毒,定義,當(dāng)某種物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，對(duì)組織器官發(fā)生生物化學(xué)或生物物理作用，影響機(jī)體的正常生理功能，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性病理狀態(tài)的物質(zhì)稱為毒物。工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物毒物進(jìn)入人體后，損害人體某些組織或器官的生理功能或組織結(jié)構(gòu)，從而引起一系列癥狀體征，稱為中毒。大量或毒性較劇的毒物突然進(jìn)入人體，迅速引起癥狀，甚至危及

2、生命稱為急性中毒。,中毒途徑,,,急性中毒病因,職業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運(yùn)輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)、用藥過量、自殺或謀害,懷疑被人投毒 陜西一家人六天兩次中毒,2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒,2004.10.31，江蘇海陵100人油條中毒,,沼氣井下中毒身亡,陜西化紙池“熏”死3人2暈迷,,貴州燃煤氟中毒,氟骨病 氟斑牙,化裝品中毒,魚膽中毒,

3、,毒物的吸收、代謝和排出,→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液乳汁,,中毒機(jī)理,局部刺激、腐蝕作用缺氧麻醉作用抑制酶的活力干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能受體競(jìng)爭(zhēng),中毒評(píng)估,健康史:職業(yè)史 中毒史臨床表現(xiàn):實(shí)驗(yàn)室及其他檢查:心理、社會(huì)狀況:,臨床表現(xiàn),皮膚粘膜:灼傷、紫紺、黃疸眼癥狀:瞳孔散大如阿托品、瞳孔縮小如有機(jī)磷農(nóng)藥、視神經(jīng)炎如甲醇中毒。神經(jīng):昏迷、譫妄 、肌纖維顫動(dòng)、驚厥、癱瘓、精神失常。呼吸:呼

4、吸氣味(有機(jī)磷大蒜味、氰化物苦杏仁味)、呼吸加快或減慢、肺水腫。循環(huán):心律失常、心搏驟停、休克。泌尿:急性腎功能衰竭。血液:溶血性貧血、白細(xì)胞減少和再障貧血、出血。發(fā)熱:阿托品、棉酚等。,急性中毒急救原則,立即終止接觸毒物:吸入性 接觸性清除尚未吸收的毒物:促進(jìn)已吸收毒物的排出:特殊解毒劑的應(yīng)用:對(duì)癥治療:,清除尚未吸收的毒物,催吐:飲溫水300-500

5、ml后用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽后壁，引起反射性嘔吐。洗胃:服毒6小時(shí)內(nèi)均應(yīng)洗胃，但驚厥、服用強(qiáng)腐蝕劑、原有食管靜脈曲張或上消大出血者禁忌洗胃導(dǎo)瀉:硫酸鎂、硫酸鈉,洗胃,方法:催吐洗胃、胃管洗胃、機(jī)器洗胃、切開洗胃洗胃液:保護(hù)劑:腐蝕性的強(qiáng)酸強(qiáng)堿用牛奶、蛋清溶劑:脂溶性毒物如汽油、煤油用液體石臘溶解吸附劑:活性炭是廣譜解毒劑，除氟化物以外解毒劑:1:5000高錳酸鉀(對(duì)硫磷禁用) 、2%碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)

6、中和劑:強(qiáng)酸用弱堿，強(qiáng)堿用弱酸沉淀劑:乳酸鈣與氟化物生成氟化鈣，生理鹽水與硝酸銀生成氯化銀，茶葉水含鞣酸，沉淀重金屬及生物堿等。,促進(jìn)已吸收毒物的排出,利尿:大量飲水、喝茶水或口服速尿都有利尿排毒作用；堿化尿液。用50%葡萄糖40~60ml。吸氧:一氧化碳中毒時(shí)吸氧可加速排出。透析:腹膜透析、血液透析、血液灌流。血液或血漿置換:常用于毒性極大的氰化物、砷化物中毒。,特殊解毒劑的應(yīng)用,金屬解毒劑:依地酸二鈉鈣→鉛中毒，二巰基丙醇

7、→砷、汞、金、銻中毒高鐵血紅蛋白血癥解毒劑:美藍(lán)→亞硝酸鈉鹽、苯胺、硝基苯中毒氰化物解毒劑:亞硝酸異戊酯＋亞硝酸鈉，美藍(lán)＋硫代硫酸鈉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑:阿托品、解磷定中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑:納洛酮→阿片類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、酒精中毒；氟馬西尼→苯二氮,對(duì)癥治療,對(duì)被損害的器官組織進(jìn)行保護(hù)及對(duì)癥治療。循環(huán)衰竭:升壓藥心衰:洋地黃制劑驚厥:苯巴比妥鈉腦水腫:甘露醇安眠藥中毒中樞抑制:美解眠。,中毒護(hù)理,一般護(hù)理

8、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、心理護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理　 健康教育 普及防毒知識(shí) 不吃有毒或變質(zhì)食品 生產(chǎn)及使用毒物部門要嚴(yán)格管理,急救示意,長(zhǎng)春大學(xué)140名學(xué)生蛋炒飯中毒,蘑菇中毒,,,,四季豆中毒,2001年9月吉林6362名學(xué)生豆奶中毒,自制豆腐乳毒倒陜西寶雞岐山縣農(nóng)民王錄社一家12口，肉毒桿菌奪走四條命,,,廣州撥款6

9、0萬元搶救假酒中毒,,,貴州金沙53名學(xué)生早餐中毒,貴州 “滿月酒”毒倒百人,空心菜毒翻湖南66民工 初步診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP),屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，人畜均有毒，多呈油狀或結(jié)晶狀，有大蒜樣臭味。,,分類劇毒:LD50＜10mg/kg，甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)、八甲磷高毒: LD50＜10~100mg/kg，甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏中毒:

10、 LD50＜100 ~1000mg/kg，敵百蟲、樂果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農(nóng)低毒: LD50＜1000~5000mg/kg，馬拉硫磷(4049)。,病因,生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用農(nóng)藥不當(dāng) 生活性中毒:服毒自殺、誤服農(nóng)藥或攝入被污染的水源和食物、水果等。生產(chǎn)過程中毒應(yīng)用殺蟲劑過程中毒,中毒途徑,皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。,毒物的吸收和代謝,吸收:皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。代謝:分解與氧化(肝)，氧化后毒性增強(qiáng)，分解后毒性降低

11、。對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷毒性增強(qiáng)300倍，內(nèi)吸磷氧化成亞楓毒性增強(qiáng)5倍。排泄:腎臟、糞便、呼氣、出汗,中毒機(jī)制,毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酶酯酶72小時(shí)老化，不易復(fù)能。,病情評(píng)估,病史:接觸史、誤服史、有的隱瞞服農(nóng)藥史，詢問陪伴人員。潛伏期:經(jīng)皮膚吸收多在2～6小時(shí)后出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安等，呼吸道吸入或口服后多5-10分鐘后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；吸入者視物模糊、呼吸困難等。,主要臨床表現(xiàn),毒蕈堿樣癥狀

12、:出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁等?？捎冒⑼衅穼?duì)抗。煙堿樣癥狀:骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼瞼、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌束顫動(dòng)，牙關(guān)緊閉，全身抽搐等、而后肌力減退、呼吸肌麻痹。,,中樞神經(jīng)癥狀: 頭痛、頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸抑制致呼吸停止。植物神

13、經(jīng)癥狀: 血壓升高、心率加快，病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)心率減慢、心律失常。,次要臨床表現(xiàn),中毒后“反跳”中間型綜合征遲發(fā)性神經(jīng)病,中毒分級(jí),輕度中毒: 有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活性50%～70% 。中度中毒: 上述癥狀加重，還有肌束顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚或模糊。血膽堿酯酶活性30%～50%。重度中毒: 除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼

14、吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30%以下。,實(shí)驗(yàn)室檢查,全血膽堿酯酶(CHE)活力測(cè)定診斷中毒程度羥胺比色法(羥肟酸鐵比色法)、 DTNB比色法硫代膽堿a-硝基苯甲酸法、檢壓法、pH法BTB紙片法、全血膽堿酯酶快速測(cè)定盒比色法 尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷中毒尿中排出對(duì)硝基酚敵百蟲中毒尿中排出三氯乙醇,救治原則,迅速清除毒物解毒劑:對(duì)癥治療，吸氧,特效解毒劑:抗膽堿藥阿托品,能緩解毒蕈堿樣癥

15、狀，對(duì)抗呼吸中樞抑制。用藥原則:早期、適量、快速、反復(fù)給藥阿托品化:瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速100-120、肺部濕啰音消失。,抗膽堿藥長(zhǎng)效托寧,長(zhǎng)效托寧(鹽酸戊乙奎醚):使用簡(jiǎn)便、安全、長(zhǎng)效和療效確實(shí)。特異性強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)和毒副作用小。輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量。長(zhǎng)效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管

16、分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化” 概念有所區(qū)別。,膽堿酯酶復(fù)能劑,解磷定(PAM-Ⅰ)、氯磷定(PAM-Cl)雙復(fù)磷(DMO4)、雙解磷(TMB4)解磷定、氯磷定對(duì)1605、1059、甲胺磷、甲拌磷療效顯蓍；雙復(fù)磷對(duì)敵百蟲、敵敵畏較好煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。持續(xù)應(yīng)用復(fù)能劑≤72小時(shí)，因膽堿酯酶老化，復(fù)能劑不起作用。,解磷注射液,含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液。起作用快，作用時(shí)間長(zhǎng)。由苯那辛(抗膽堿藥)和氯磷定等組成的復(fù)

17、合劑肌注，輕度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支，加用氯磷定0.5g；重度中毒2～3支，加用氯磷定0.75～1.0g。用藥后1小時(shí)可重復(fù)半量。中毒癥狀基本消退，全血膽堿酯酶活性60%以上，停藥觀察。,應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理,阿托品中毒,注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔、體溫、心率，防止阿托品用量過大引起阿托品中毒中毒表現(xiàn)為:興奮、狂燥、譫妄、幻覺、雙手抓空、抽搐、高熱、心動(dòng)過速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中樞麻痹死亡。立即停藥，可用毛果蕓

18、香堿或新斯的明等拮抗。避免過早停用或急于減量，以防出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象阿托品依賴:較長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用可引起，表現(xiàn)為阿托品減量或停用時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、出汗、腹痛、嘔吐等類似有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象。一旦發(fā)生，應(yīng)逐漸減量至停藥。654(山茛菪堿)和703(樟柳堿)藥理與阿托品相似。,應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護(hù)理,注意事項(xiàng)早期使用、首次足量(CHE活性50%～60%)、合并用藥、注意配伍禁忌、防止藥液外漏(解磷定不宜肌注)、注意副反應(yīng)、密

19、切觀察，防止中毒(肌肉震顫、抽搐、昏迷及呼吸持久抑制等)。用藥過多過快可引起呼吸抑制，應(yīng)立即停藥，用大量維C及補(bǔ)液來解毒及排泄，施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。,應(yīng)用解磷注射液的觀察與護(hù)理,用藥后1小時(shí)可重復(fù)半量。觀察不良反應(yīng):口干、面紅、瞳孔擴(kuò)大、心率增快等過量或誤用可出現(xiàn)頭昏、頭痛、煩躁不安、尿潴留,一般護(hù)理,維持有效通氣功能:保持呼吸道通暢，機(jī)械通氣做好護(hù)理記錄:收集資料及護(hù)理查體口腔護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理健康教育

20、,預(yù)防控制有機(jī)磷中毒,加強(qiáng)安全使用有機(jī)磷農(nóng)藥的宣傳教育。改進(jìn)生產(chǎn)工藝及施藥器械，生產(chǎn)過程應(yīng)盡可能密閉化、自動(dòng)化，并加強(qiáng)通風(fēng)排毒措施，杜絕跑、冒、滴、漏。施藥要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定和法規(guī)，穿長(zhǎng)袖衣、長(zhǎng)褲和膠靴，戴膠皮手套，合理配制施藥濃度。要在上風(fēng)向側(cè)噴灑農(nóng)藥，同時(shí)要隔行噴藥。噴藥時(shí)不吃東西，不吸煙。施藥結(jié)束后要及時(shí)換洗衣服，清洗被污染的皮膚和頭發(fā)。,有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)范,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念,“一句話”以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)