揭示耐藥的秘密

1、1,揭示耐藥的秘密,直到2000年Dr.Hawkey P.來華講學提出廣州產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科菌的亞型為CTX-M 和SHV型.,2,,,肺炎克雷伯菌和大腸桿菌ESBL發(fā)生率比較,%,協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測,3,,,2003年130株ESBLs+大腸桿菌的耐藥性,R%,,協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測,4,,M 陽性 陰性 空白 CP2 CP29 CP6 CP18 CP33 CP1 CP8 CP23 CP19 CP15 CP20 CP5,,,,,,

2、,,,,,,,,,M CP12 CP7 CP10 CP25,,,,2000bp1000bp750bp500bp250bp100bp,,,2000bp1000bp750bp500bp250bp100bp,,,1200-1300bp,,,16株ESBL(+)菌PCR擴增blaCTX-M-9,14 結果,楊啟文，徐英春等,5,,北京： CTX-M-3，11, 14。 SHV-1,14 (

3、吳偉元，王輝等）上海： CTX-M-3 （倪語星 等）廣州： CTX-M-3，5,9,13,14 SHV-2a,5,11，12 （熊劍輝 陸堅 等） 杭州： CTX-M-3， 9，14，22，24 SHV-11,12（俞云松 等）四川： CTX-M-3 （呂曉菊 等）,,中國CTX-M酶爆發(fā)流行,6,頭孢噻肟用量與大腸桿菌和肺炎克

4、雷伯菌耐藥的相關關系,kg,R%,,7,迎戰(zhàn)產(chǎn)ESBLs的菌株,細菌室：全面開展監(jiān)測耐藥限制使用高選擇的抗生素選擇有效的藥物：頭孢美唑加酶抑制類危及生命的感染：碳青霉烯類頭孢他啶和頭孢吡肟敏感 大部分有效氟喹諾酮類部分有效,8,不同患者大腸桿菌氟喹諾酮耐藥,,,San Francisco General Hospital 1996-1997,耐藥％,9,耐藥氣球,他啶耐藥肺克,,限制頭孢菌素類,,泰能耐藥綠膿 不動桿菌

5、,John P. Burk MD. JAMA 1998;280:1270-1271,10,肺克，大腸ESBL,腸桿菌屬 AmpC,亞胺培南是可靠的武器,對亞胺培南耐藥的不動桿菌、綠膿桿菌,,,,,Livermore DM, CID, 2002,,亞胺培南大量使用,非發(fā)酵菌碳青霉烯類耐藥是人類抗感染的惡夢???,11,鮑曼不動桿菌的耐藥性變遷,耐藥％,協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測,12,NCCLS2003年通告: 如果鮑曼不動桿菌對含“舒巴坦”

6、的抗生素耐藥 那么此菌可能耐所有的抗生素,13,,,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥的鮑曼不動桿菌,敏感%,2000年協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測,14,2003年韓國漢城,15,2003年韓國漢城,16,86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌,耐藥%,,I,協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測,17,86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌,耐藥%,,I,協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測,18,86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌,耐藥%,,I,協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測,19,20,86例亞胺培南

7、耐藥的鮑曼不動桿菌 標本來源,血液8,尿路7,引流液7,呼吸道64,21,泛耐株感染調(diào)查 “Pan-resistance”,不動桿菌為克隆 綠膿桿菌則為多克隆 早期病例對照研究證明不動桿菌克隆株感染死亡率超過 40% 。 Levin et al. CID 1999, 28, 1008; Inf Cont Hosp Epid 1996, 17, 366,22,粘菌素治療不動桿菌有效嗎

8、 ?,用粘菌素，i.v.治多耐菌不動桿菌肺炎，已在英國廣泛使用 肺中可獲高濃度對綠膿桿菌已證明有療效 (in CF)對不動桿菌肺炎還缺證據(jù),23,舒巴坦治療鮑曼不動桿菌有效嗎？,47 例受治病人; 42 例 >48h無生命危險的感染 – 傷口 19; 呼吸道 14； 尿道 7； 菌血癥 218 舒巴坦單藥; 24 氨芐西林/舒巴坦39有效或治愈； 2 死亡； 1 因故退出 分離株屬2個克隆

9、 Corbella et al., JAC 1998, 42, 793,24,四環(huán)素類治療鮑曼不動桿菌有效嗎？,大多數(shù)分離株耐四環(huán)素，許多株對米諾和多西環(huán)素敏感 替加環(huán)素（Tigecycline） 逃離所有的泵出機制臨床資料極少有2例呼吸機肺炎病人用替加環(huán)素治愈 而5例多粘菌素治療失敗*Wilso

10、n P, ECCMID 2004, poster 938,25,鮑曼不動桿菌經(jīng)驗治療,敗血癥 肺炎 腹腔感染 尿道感染 亞胺培南 ,美羅培南 或 頭孢哌酮-舒巴坦 ±氨基糖苷類有藥敏報告:頭孢吡肟頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦, 替卡西林/棒酸環(huán)丙沙星,,26,對泛耐的鮑曼不動桿菌還剩下什么藥？,粘菌素或多粘菌素 舒巴坦 四環(huán)素類：多西環(huán)素，替加環(huán)素,27,

11、病例2,患者 32歲 男 武漢同濟03-2-10：乏力，氣短，胸悶，只能上3樓，自給噻肟，阿莫西林好轉，后消瘦，盜汗，后胸背部隱痛，39°C。自服阿莫西林，利君沙，氧氟，血和骨髓培養(yǎng)（－），骨穿：粒系反應性增生。CXR：右側胸膜肥厚粘連，右下肺感染，毛刷瘤細胞和TB（－），右鎖骨上肺腫塊穿刺病理：化膿性炎癥，TB合并感染。泰能，優(yōu)力欣，阿奇無效,28,病例2,3-8：轉結核病防治所：異煙肼，利福平，鏈霉素，乙胺丁醇，左氧氟

12、沙星及哌酮。4-2：右腋窩，胸骨右側3,4肋間，右肋弓上方出現(xiàn)包塊，胸腔積液；淋巴穿刺：化膿性炎癥，抗酸（－），繼續(xù)抗炎抗勞，無效，并右腋窩淋巴破饋，右側膿胸。5-14：病灶清除術，慢性化膿性胸膜炎，?？箘?，用頭孢孟多，他啶治療。6-19：右第三肋間胸骨旁切開引流，膿液：SCN,29,病例2,6-27：入PUMC，精神差，食欲差，體重下降10kg ,抗勞2個月無效，皮膚竇道，白膿，無臭味放線菌病阿米巴厭氧菌非典分枝桿菌真

13、菌,,先用加替沙星＋TMPco “請細菌室會診”!!,30,病例2,7-8：細菌室床邊指導采活檢組織：找到3根抗酸桿菌，革蘭陽性球菌少量 治療建議：環(huán)丙，丁卡，克拉仙，強力，TMPco 可能有效，并多藥聯(lián)合治療。目標治療：加替＋丁卡＋TMPco＋克拉仙7-14：體溫正常，背痛輕，拔胸引流管8-15：分枝桿菌培養(yǎng)（－），食欲改善出院,31,美國CDC推薦的防止細菌耐藥發(fā)展