胃腸外科七月份護(hù)理查房

1、胃腸外科七月份護(hù)理查房,孫漢燕,目錄,1.病情介紹2.疾病相關(guān)知識(shí)3.相關(guān)護(hù)理問(wèn)題/診斷.目標(biāo).措施及效果評(píng)價(jià)4.出院宣教,一.病情介紹,患者:唐述和. 男.64歲.系:突發(fā)腹痛11小時(shí)余與2016年7月20日3時(shí)46分入院現(xiàn)病史:患者于11小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右腹股溝區(qū)包塊脫出,初能還納,無(wú)特殊不適,當(dāng)時(shí)未予特殊中視,后包塊仍反復(fù)脫出,約傍晚17時(shí)左右包塊脫出不能還納,當(dāng)時(shí)家人仍未予特殊重視,后患者出現(xiàn)腹痛,腹脹,腹痛不能緩

2、解,遂急診送入我院,急診監(jiān)測(cè)血壓60/40mmhg,予查頭顱及腹部CT后擬”感染性休克,右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓”收住我科,病程中有惡心嘔吐,為胃內(nèi)容物,無(wú)明顯畏寒發(fā)熱,無(wú)腹瀉黑便既往史:高血壓,腦梗塞,偏癱,老年癡呆,否認(rèn)傳染病史遺傳病史體格檢查:T:36.0,P:100次/分,R:20次/分,BP:60/40mmHg.神志清楚,表情淡漠,腹肌緊張,全腹壓痛及反跳痛,有移動(dòng)性濁音,右下腹股溝可及約10*10cm大小包塊,質(zhì)軟,不可還納.

3、輔助檢查 :頭顱CT提示:考慮橋腦右側(cè)及兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞灶.腹腔CT提示:1.肝臟及脾臟斑點(diǎn)鈣化灶;2.腹腔積液3.腹腔部分腸管明顯擴(kuò)張積氣積液4.胃腔擴(kuò)張5.腹腔穿刺抽出淡血性不凝液體2ml,血常規(guī)WBC:20.92/L,一.病情介紹,初步診斷: 1.感染性休克 2.彌漫性腹膜炎 3.腸壞死

4、 4.右側(cè)巨大嵌頓性腹股溝斜疝 5.高血壓病 6.腦梗死后遺癥,一.病情介紹,處理:入住監(jiān)護(hù)病房,開(kāi)啟靜脈通道快速補(bǔ)液,絕對(duì)臥床休息,采取急診血標(biāo)本完善檢查,胃腸減壓,吸氧,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用,監(jiān)測(cè)生命體征變化,積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值1分,風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高患者予4:50在氣管插管全麻下行腸切除+右側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)予7:40返回病房,深昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等圓

5、,直徑1MM光反應(yīng)靈敏,給予去枕平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,四肢濕冷,心率快,切口敷料外觀(guān)干燥,胃腸減壓持續(xù)有效吸出褐色液體,吻合口引流管引出血性液體,保留導(dǎo)尿暢,色淡黃.妥善固定各管道術(shù)后予以積極心電監(jiān)護(hù),吸氧,監(jiān)測(cè)生命體征,保暖,抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療,記每小時(shí)尿量,Braden評(píng)分為10分,墜床評(píng)分為45分,管道滑脫危險(xiǎn)評(píng)分為12分,病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值6分,風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)很高,術(shù)后復(fù)查血常規(guī)示:WBC:16.34*10^9/L總

6、蛋白45.9g/L.予15:30患者神志恢復(fù),四肢濕冷較前好轉(zhuǎn)T:38,P:108次/分,Braden評(píng)分為14分7月21日,術(shù)后第一天停病危,改測(cè)BPQH復(fù)查血常規(guī)示:WBC:27.56*10^9/L總蛋白45.9g/L,胃管引流量:210mL,吻合口引流量:100mL,尿量4360mL,19:00T38,P:118次/分,一.病情介紹,7月22日術(shù)后第二天,停記每小時(shí)尿量,停胃腸減壓,胃管引流量:5mL,吻合口引流量:5mL,尿量

7、2420mL,復(fù)查血常規(guī)示:WBC:21.81*10^9/L,HGB108G/L7月23日術(shù)后第三天,吻合口引流量:10mL,尿量2500mL,患者肛門(mén)已排氣.排便,停吸氧,心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用,Braden評(píng)分為17分,墜床評(píng)分為35分7月24日術(shù)后第四天,吻合口引流量:2mL,尿量1600mL,復(fù)查血常規(guī)示:WBC:7.85*10^9/L,HGB96G/L7月26日術(shù)后第六天,停吻合口旁引流管及保留尿管今日術(shù)后第七天,根據(jù)以上病情介

8、紹,提出相關(guān)護(hù)理問(wèn)題及診斷,（二） 相關(guān)護(hù)理問(wèn)題/診斷.目標(biāo).措施及效果評(píng)價(jià),(一）體液不足 與腹腔內(nèi)大量滲出、禁食、等有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。 2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀(guān)察病情：動(dòng)

9、態(tài)觀(guān)察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周?chē)o脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者休克得以糾正,（一）清理呼吸道低效 1. 氣管插管的刺激。2. 意識(shí)障礙。,護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn),呼吸道通暢護(hù)理措施：1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，鼓勵(lì)咳嗽咳痰。 2、及時(shí)清除呼吸道的分泌物，當(dāng)呼吸道的分泌物不能自行排出時(shí)，可進(jìn)行吸痰，必要時(shí)還可用纖支鏡吸痰，甚至

10、做氣管插管、氣管切開(kāi)吸痰，以防肺不張。 3、 嚴(yán)重呼吸功能不全時(shí)，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸 4協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢,(二)潛在并發(fā)癥－出血,護(hù)理目標(biāo)：無(wú)出血護(hù)理措施：1.評(píng)估引起出血的潛在因素。 2 觀(guān)察引流液顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。 3準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。 4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 5.遵醫(yī)囑及時(shí)使用止血藥物。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者予7月26日拔

11、除所有管道,無(wú)出血,(三)管道滑脫的危險(xiǎn)與患者不配合,不舒適有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)管道滑脫護(hù)理措施：1.妥善固定各管道2.燥動(dòng)和不配合者給予適當(dāng)約束3.給與舒適體位4.告之患者及家屬各管道的重要性護(hù)理評(píng)價(jià)：患者予7月26日拔除所有管道,無(wú)管道滑脫,(四)體溫過(guò)高 與感染、毒素吸收等有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

12、 2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。 3.加強(qiáng)病情觀(guān)察：觀(guān)察生命體征，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀(guān)察有無(wú)伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀(guān)察腹部癥狀和體征的變化；觀(guān)察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。 4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)給予全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促進(jìn)患者舒適：

13、充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者體溫得以控制,（五）疼痛：腹痛 與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施： 1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起的疼痛。 2.疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥。 3.做各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。 4.患者意識(shí)清醒時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會(huì)減輕疼痛的方法。護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者腹痛較之前有

14、明顯好轉(zhuǎn)。,（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與煩躁不安和長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀(guān)察記錄，無(wú)菌操作，正確拔管。 2.Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。 3.加用海綿墊。

15、 4.大便后及時(shí)清洗臀部，避免長(zhǎng)期受刺激，保持臀部清潔干燥。 5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)。 6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者皮膚完好，無(wú)受傷和壓瘡發(fā)生Braden評(píng)分為17分,墜床評(píng)分為35分,（七）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，各項(xiàng)指標(biāo)正常

16、護(hù)理措施：飲食護(hù)理：該患者禁飲食和胃腸減壓。 營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，如 氨基酸，脂肪乳等。 營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：定時(shí)評(píng)估病人的體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)有所提高。,（八）軀體移動(dòng)障礙 與意識(shí)障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動(dòng)耐力下降有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：1.可行床

17、上肢體康復(fù)鍛煉 2.肢體各關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常護(hù)理措施：1、保持病人舒適體位。 2、翻身拍背，每2小時(shí)1次。 3、做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。 4、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 5、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。 6、補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者可自行坐位，各關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好,相關(guān)

18、疾病定義,嵌頓性腹股溝斜疝是指腹腔臟器進(jìn)入疝囊后，由于外環(huán)狹窄，不能自行復(fù)位而停留在疝囊內(nèi)，繼而發(fā)生血液循環(huán)障礙，如不能及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，往往造成絞窄性腸梗阻、腸壞死而引起嚴(yán)重的后果。感染性休克(septic shock)，亦稱(chēng)膿毒性休克是外科多見(jiàn)和治療較困難的一類(lèi)休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征象

19、又被稱(chēng)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時(shí)，即為感染性休克，又稱(chēng)為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。,相關(guān)疾病知識(shí),人體的小腸是一個(gè)長(zhǎng)而卷曲的管狀器官。它長(zhǎng)約5~7米，位于腹部，可分為三個(gè)區(qū)域：即十二指腸，空腸以及回腸。食物在小腸內(nèi)被降解成為人體可以吸收的成分而后進(jìn)入體內(nèi)。小腸內(nèi)膜由成千上萬(wàn)的稱(chēng)為絨毛的細(xì)小的指狀突起組成。它們幫助吸收食物顆粒。切除50%，可無(wú)明顯臨床癥狀;但若殘留小腸不足1cm

20、，則可有不同程度的消化、吸收功能不良等短腸綜合癥表現(xiàn)。,相關(guān)疾病知識(shí)(手術(shù)適應(yīng)癥),1.各種原因引起的小腸壞死: 絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝、腸系膜血管栓塞等 2. 小腸嚴(yán)重?fù)p傷，不能修補(bǔ)或修補(bǔ)困難 3. 小腸炎性病變引起的穿孔、腸瘺、慢性梗阻 4.小腸腫瘤 5.腸管的先天性畸形: Meckel憩室、先天性腸閉鎖或狹窄 6.廣泛的小腸粘連，分離困難；或雖經(jīng)分離，但漿膜面損傷過(guò)大 7.各種胸、腹部及泌

21、尿系手術(shù)需要用小腸移植或轉(zhuǎn)流手術(shù),相關(guān)疾病知識(shí),相關(guān)疾病知識(shí),腦梗塞 腦梗塞又稱(chēng)腦梗死，既往稱(chēng)為腦血栓。由于各種原因使腦血管閉塞或堵塞后，該血管供血區(qū)血液灌注不足則腦組織出現(xiàn)缺血性軟化或壞死，成為腦梗塞。腦梗塞是缺血性中風(fēng)的總稱(chēng)，其中包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗塞、血管性癡呆等。在急性腦血管病中，腦梗塞占半數(shù)以上。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)可達(dá)50％一80％。腦組織的血供來(lái)自頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，無(wú)論腦血流量或質(zhì)的改變，均會(huì)威脅到腦組織的正常功能，

22、當(dāng)這種改變尚較輕微，腦血管可以通過(guò)自身調(diào)解維持血供。局部缺血還能用側(cè)支循環(huán)來(lái)代償，而一旦這些改變超過(guò)極限，出現(xiàn)失代償，腦組織就會(huì)缺血、壞死、梗死。因此，我們把腦梗塞根據(jù)原因分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是腦血供量減少造成的腦梗塞；另一類(lèi)是腦血流量不減少，質(zhì)量下降，含氧量不足導(dǎo)致的低氧血癥腦梗塞，即腦缺氧。也有人分成腦血管阻塞、腦部血液循環(huán)障礙兩大類(lèi)。腦血管阻塞是由腦血管本身病變直接或間接的形成血栓或外來(lái)栓子阻塞血管造成的腦梗塞；腦部血液循環(huán)障礙是指在

23、腦血管原有病變基礎(chǔ)上，亦可無(wú)原發(fā)性血管病，由各種原因造成腦組織供血不足而引起的腦梗塞。,相關(guān)疾病知識(shí),腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見(jiàn)于45～70歲中老年人。 (一) 腦梗塞的先兆癥狀

24、腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話(huà)不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視腦梗塞的救護(hù)措施：  腦梗塞應(yīng)盡早及時(shí)地治療，雖然不及腦出血兇險(xiǎn)，但是病人大多年老體弱，諸多慢性病纏身，在治療

25、上有許多謹(jǐn)慎用藥的情況，加之梗塞區(qū)可以在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大，還會(huì)發(fā)生許多合并癥，所以腦梗塞的死亡率也是比較高的，而且殘廢率高于腦出血。,出院宣教,1..出院后要適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。 2.規(guī)律飲食，不要暴飲暴食，應(yīng)少食多餐，多吃清淡消化食物。 3.定期門(mén)診隨訪(fǎng)，若出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、肛門(mén)停止排氣排便等不適，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，未確診前不可用止痛藥，應(yīng)禁食、禁飲、禁熱敷,以免掩蓋病情加重病情,感謝您的關(guān)注