都是石頭惹的禍

1、PBL第二幕,14級(jí)臨床15班 鄭鐵軍,都是“石頭”惹的禍,第二幕 上半場,李醫(yī)生迅速給王女士做了體格檢查，發(fā)現(xiàn)：T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP：120/85mmHg，痛苦面容，營養(yǎng)良好。鞏膜輕度黃染，心肺未及異常，右上腹肌緊張，壓跳反跳痛陽性，Murphy癥陽性，脾肺未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音無亢進(jìn)，四肢活動(dòng)自如，病理反射未引出。考慮到王女士的病史，李醫(yī)生又給王女士做了一些其他檢查。王女士問她的疼的厲害，能不能先給他打

2、止疼針呢?,,1.王女士的鞏膜為什么會(huì)變黃，請(qǐng)闡述正常膽紅素代謝途徑。黃疸的分類及其發(fā)生機(jī)制。2.體溫的調(diào)節(jié)機(jī)制是什么？王女士的體溫為什么會(huì)增高？3.右上腹肌緊張，壓痛反跳痛陽性是什么原因？你了解Murphy癥嗎？4.目前你考慮王女士可能患上什么疾患？你還想給她做那些急診檢查？5.你認(rèn)為目前可以給王女士打止疼針嗎？,,王女士為什么鞏膜變黃？,膽紅素代謝失常,膽紅素的正常代謝途徑：,膽紅素是鐵卟啉化合物（膽紅素主要來源于衰老紅細(xì)胞

3、的破壞）血紅素加氧酶和膽紅素還原酶催化膽紅素的生成血液中的膽紅素主要與清蛋白結(jié)合而運(yùn)輸膽紅素在肝細(xì)胞中轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素并泌入膽小管游離膽紅素可滲透肝細(xì)胞膜而被攝取膽紅素在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合葡糖醛生成水溶性結(jié)合膽紅素肝細(xì)胞向膽小管分泌結(jié)合膽紅素膽紅素在腸道轉(zhuǎn)化為膽素原和膽素,黃疸,黃疸（jaundice）是一種常見的臨床表現(xiàn)，是由于血中膽紅素濃度增高所致結(jié)膜、皮膚和其他組織的黃染以及尿等體液呈深黃色。,黃疸的分類,按病變的解剖部位：

4、肝前性黃疸，肝性黃疸、肝后性黃疸按治療方法：內(nèi)科性黃疸、外科性黃疸按病因：溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸（膽汁淤積性黃疸）。按血中升高的膽紅素類型:高非酯性膽紅素血癥、高酯性膽紅素血癥,溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制,由于異常紅細(xì)胞脆性增加、特異抗體形成、溶血性毒素等作用致使紅細(xì)胞破壞增多，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，滯留在血液中而發(fā)生黃疸。也可因大量紅細(xì)胞破壞所致的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削

5、弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，促使黃疸加重。,,肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制,①由于肝細(xì)胞損害，導(dǎo)致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，不能將正常代謝的非結(jié)合膽紅素完全轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，因而血中的非結(jié)合膽紅素增加；②未受損的肝細(xì)胞仍能將部分非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，此時(shí)形成的結(jié)合膽紅素一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)壞死的肝細(xì)胞周圍，由血竇間隙反流入血液，也可因肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受

6、阻，而大量反流入血液之中，致血中結(jié)合膽紅素增加。,,膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制,在膽汁排泄過程中，不論是肝內(nèi)或肝外膽管發(fā)生梗阻，則阻塞部位上方的膽管壓力增高、管腔擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁溢出，膽汁中的膽紅素反流入血。此外，肝內(nèi)膽汁淤積有些（如藥物引起的膽汁淤積）是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成而引起膽管阻塞，出現(xiàn)黃疸。,,,體溫（body temperature）

7、是指機(jī)體深部的平均溫度。,體溫的調(diào)節(jié)機(jī)制,自主性體溫調(diào)節(jié)：在體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，通過增減皮膚的血流量、發(fā)汗、或者寒戰(zhàn)等生理調(diào)節(jié)反應(yīng)，維持產(chǎn)熱和散熱過程的動(dòng)態(tài)平衡，依靠負(fù)反饋控制系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)。體溫調(diào)節(jié)中樞：視前區(qū)—下丘腦前部行為性體溫調(diào)節(jié)：有意識(shí)的調(diào)節(jié)體熱平和的活動(dòng)。,體溫的動(dòng)態(tài)平衡調(diào)節(jié)過程,皮膚,骨骼肌,腎上腺,皮膚血管、立毛肌、汗腺,皮膚和粘膜溫度感受器,血管 溫度感受器,下丘腦 體溫調(diào)節(jié)中樞,,,傳入

8、神經(jīng),傳入神經(jīng),,,,,傳出神經(jīng),,,物理調(diào)節(jié),代謝調(diào)節(jié)激素調(diào)節(jié),,垂體,,甲狀腺,促甲狀腺素釋放激素,促甲狀腺激素,,體溫的調(diào)節(jié),寒冷環(huán)境,冷覺感受器,下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,皮膚血管,腎上腺,腎上腺激素,代謝加強(qiáng),立毛肌,骨骼肌,收縮,收縮,戰(zhàn)栗,炎熱環(huán)境,溫覺感受器,下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,皮膚血管,汗腺,舒張,汗液增加,散熱減少,產(chǎn) 熱 增 多,散熱增多,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,產(chǎn)熱=散熱,王女

9、士的體溫為什么會(huì)增高？,1.可能由于王女士膽結(jié)石感染擴(kuò)散、膽道壓力過高細(xì)菌和毒素入血等造成體溫升高。2.可能由于王女士右上腹肌緊張，肌肉活動(dòng)時(shí)代謝加強(qiáng),產(chǎn)熱量因而增加,結(jié)果導(dǎo)致體溫升高。,,右上腹肌緊張,腹肌緊張是消化系統(tǒng)某些疾病反映在腹壁上的一種體征。正常腹部在觸診時(shí)比較柔軟，除怕癢者常有自主性痙攣外，并無腹肌緊張現(xiàn)象。局限性腹肌緊張見于某一臟器炎癥，如闌尾炎出現(xiàn)右下腹肌緊張；急性膽囊炎出現(xiàn)右上腹肌緊張；彌漫性肌緊張常見于胃腸道穿孔

10、所引起的彌漫性腹膜炎。,急性膽囊炎,壓痛,正常腹部無壓痛及反跳痛，重按時(shí)僅有壓迫感。觸診時(shí)，由淺入深進(jìn)行按壓，如發(fā)生疼痛，成為壓痛（tenderness）,反跳痛,檢查到壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時(shí)如患者感覺腹痛驟然加劇，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛（rebound tenderness）。反跳痛的出現(xiàn)是腹膜壁層受到炎癥累及的征象，見于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜、腹膜炎。,,,腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是

11、腹內(nèi)臟器破裂后出現(xiàn)的主要體征，為腹膜刺激征。一般可由腹部感染,穿孔,梗阻,內(nèi)臟損傷出血等原因引起.腹膜有豐富的神經(jīng)和血管,病人一般表現(xiàn)為腹部難以忍受的劇烈疼痛,大汗淋漓,高熱,全身虛弱無力,不語等癥狀.多種疾病均可以引起腹膜刺激征.起病急,絕大多數(shù)可治愈,極少數(shù)可因治療不及時(shí)而死亡,Murphy氏征,即：墨菲氏征 又稱膽囊觸痛征,檢查方法：,受檢者仰臥下肢屈曲，檢查者站其右側(cè)，用左手拇指按壓于膽囊點(diǎn)處（右腹直肌外緣與右肋緣交點(diǎn)），中等

12、以上力度，其余四指及手掌平放于右前下胸壁。讓受檢者緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因拇指壓迫處疼痛而突然屏氣者為Murphy征陽性。見于急性膽囊炎尚未突出肋下緣者。,,Murphy氏征陽性,急性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），因其炎癥波及到膽囊周圍和腹膜。表現(xiàn)局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時(shí)約1/3～1/2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）氏征陽性，即在右肋緣下膽囊區(qū)

13、觸診時(shí)，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時(shí)，病人感到疼痛而停止呼吸。有反復(fù)發(fā)作史者可觸摸不到膽囊，但常有肝大，偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。1/3患者出現(xiàn)輕度黃疸。,,王女士目前主要的癥狀,右上腹肌緊張壓痛反跳痛陽性墨菲（Murphy）氏征陽性鞏膜出現(xiàn)輕度黃染由上考慮患者患有膽囊炎,考慮要做的急診檢查：,1. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）2. 腹部平片3. B型超聲波檢查4. CT檢查5. 靜脈

14、膽道造影6. 膽囊超聲檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 是指計(jì)數(shù)單位體積血液中所含的白細(xì)胞數(shù)目。舊稱白血球，是機(jī)體防御系統(tǒng)的重要組成部分。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(wbc)正常值：　　成人 （4.0～10.0）×109／L 兒童 （5.0～12.0 ）×109／L 新生兒（15.0～20.0）×109／L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）臨床意義：　　　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)值的高低可提示累及白細(xì)胞系統(tǒng)的疾病。

15、　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，見于急性感染、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?、急性出血、組織損傷、大手術(shù)后、白血病等?！　“准?xì)胞計(jì)數(shù)減少，見于傷寒及副傷寒、瘧疾、再生障礙性貧血、急性粒細(xì)胞缺乏癥、脾功能亢進(jìn)，X線、放射性核素照射，使用某些抗癌藥物等。,,腹部平片是不用引入任何造影而拍攝的腹部照片，當(dāng)某種臟器因疾病而發(fā)生鈣化或有不透X線的異物、結(jié)石，或腹腔內(nèi)有游離氣體出現(xiàn)，腸腔內(nèi)氣體、液體增多或腸管有擴(kuò)張時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)密度高低的差別而在照片上顯示出來。,,B

16、超檢查是超聲波檢查的一種，是一種非手術(shù)的診斷性檢查，是一門新興的學(xué)科。在臨床應(yīng)用方面，B超可以清晰地顯示各臟器及周圍器官的各種斷面像，由于圖像富于實(shí)體感，接近于解剖的真實(shí)結(jié)構(gòu)，所以應(yīng)用超聲可以早期明確診斷。,,CT是一種功能齊全的病情探測儀器，它是電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)簡稱。CT檢查是根據(jù)人體不同組織對(duì)X線的吸收與透過率的不同，應(yīng)用靈敏度極高的儀器對(duì)人體進(jìn)行測量，然后將測量所獲取的數(shù)據(jù)輸入電子計(jì)算機(jī)，電子計(jì)算機(jī)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后，就

17、可攝下人體被檢查部位的斷面或立體的圖像，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)任何部位的細(xì)小病變。,,靜脈膽道造影 是將造影劑從靜脈注入體內(nèi)，肝臟能將這種造影劑經(jīng)膽汁排入膽道，而排入膽道的造影劑并不需經(jīng)過膽囊的濃縮，就能使膽管顯影。因此這是一種主要用來診斷膽管疾病的檢查方法。目前常用的膽道造影劑叫膽影葡胺。,膽囊超聲波檢查 即采用B超檢查患者的膽囊，常用于診斷膽囊及膽道系的疾患，也可用于在B超引導(dǎo)下進(jìn)行膽囊穿刺引流不能進(jìn)行腹部手術(shù)的急性膽囊炎。這是患者

18、在就診時(shí)經(jīng)常接觸到的醫(yī)療檢查項(xiàng)目。,,,可以給王女士打止疼針么？,,不可以,止疼針的副作用,(1)止痛針內(nèi)有一定毒素,需要在肝臟內(nèi)解毒.(2)止痛針會(huì)影響消化系統(tǒng),妨礙手術(shù)后腸蠕動(dòng),腸功能的恢復(fù),使腸蠕動(dòng)減輕,不排氣及大便.腸內(nèi)的氣體,液體不能排出體外可引起腹脹.(3)止痛針會(huì)使咳嗽反射減少或消失.這樣呼吸系統(tǒng)有炎癥的病人,痰就不能及時(shí)排出體外,引起肺不張.(4)有的止痛針如度冷丁是麻醉藥品,有的人用藥后有一種欣快感,因此要求多次

19、使用.此藥多打后可能會(huì)成癮.(5)病人術(shù)后疼痛加重,其原因很多,可能發(fā)生了其他并發(fā)癥,如腹膜炎,膈下膿腫,腸粘連等,如果其疼痛原因未明,就濫用鎮(zhèn)痛藥,會(huì)掩蓋病情真相而延誤治療,,第二幕 下半場,急診WBC19×109/L,N:87.6%，RBC:3.91×1012/L,Hb122g/L;尿常規(guī)正常。腹部彩超回報(bào)膽囊增大9.87×4.05CM，囊壁增厚0.4CM，膽囊頸部顯示強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方可見聲影，腹腔內(nèi)

20、未見液性暗區(qū)。李醫(yī)生告訴王女士患上了急性結(jié)石性膽囊炎，王女士及愛人很著急，問她的病情嚴(yán)重嗎？,,1.你知道膽囊炎的病因及分類嗎？2.王女士患的急性結(jié)石性膽囊炎 的病因是什么？急性結(jié)石性膽 囊炎的臨床表現(xiàn)是什么？3.你了解慢性膽囊炎嗎？4.除了上述輔助檢查，還應(yīng)該做哪 些進(jìn)一步檢查？你能結(jié)合腹部彩 超進(jìn)一步了解其他影像結(jié)果嗎？5.你還了解那些疾病的癥狀和王女 士的疾病有相似的地方？從哪些

21、方面可以判斷不是哪些疾病呢？,膽囊炎,分類：急性膽囊炎，慢性膽囊炎。急性膽囊炎又分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎。,膽囊炎的病因,1.膽道感染可引起膽囊發(fā)炎。 2.情緒失調(diào)：可導(dǎo)致膽汁的排 放受阻引發(fā)膽囊炎。 3.飲食：日常飲食要有節(jié)制，切忌暴飲暴食，少吃高脂肪和富含膽固醇的食物并注意飲食衛(wèi)生。 4.腸道寄生蟲?。罕热缁紫x鉆入膽道可引起膽道發(fā)炎，其殘?bào)w和卵可成為結(jié)石“核心”。5.結(jié)石在膽囊管嵌頓引起梗

22、阻，膽囊內(nèi)膽汁淤積，濃縮的膽鹽損害膽囊黏膜引起炎癥。 6.細(xì)菌感染，常見的細(xì)菌為大腸桿菌，產(chǎn)氣桿菌，綠膿桿菌等，大多從膽道逆行而來。 7.化學(xué)刺激，高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊黏膜引起急性炎癥。,,急性結(jié)石性膽囊炎病因,①膽囊管梗阻：膽囊結(jié)石移動(dòng)到膽囊管附近時(shí)，可阻塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸，嵌頓的結(jié)石直接損傷黏膜，以致膽汁排出受阻，膽汁滯留、濃縮。高濃度的膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性，引起細(xì)胞損害，加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死。,急性結(jié)

23、石性膽囊炎病因,②細(xì)菌感染：致病菌多從膽道逆行進(jìn)入膽囊，或經(jīng)血循環(huán)或淋巴循環(huán)進(jìn)入膽囊，在膽汁流出不暢時(shí)造成感染。致病菌主要是革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌最常見，其他有克雷白菌，糞腸球菌，銅綠假單胞菌等。常合并厭氧菌感染。,急性結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn),急性結(jié)石性膽囊炎的癥狀主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性結(jié)石性膽囊炎會(huì)引起右上腹疼痛，一開始疼痛與膽絞痛非常相似，但急性結(jié)石性膽囊炎引起的腹痛其持續(xù)的時(shí)間往往較長，作呼吸和改變體位常常能

24、使疼痛加重，因此病人多喜歡向右側(cè)靜臥，以減輕腹疼。有些病人會(huì)有惡心和嘔吐，但嘔吐一般并不劇烈。大多數(shù)病人還伴有發(fā)熱，體溫通常在38.0℃～38.5℃之間，高熱和寒戰(zhàn)并不多見。少數(shù)病人還有眼白和皮膚輕度發(fā)黃。,,慢性膽囊炎,慢性膽囊炎是臨床上一種常見的膽囊疾病，往往與膽囊結(jié)石同時(shí)存在。常為急性膽囊炎的后遺癥，或由于膽固醇代謝紊亂而引起的膽囊病變。膽囊壁可以呈輕度增厚到整個(gè)膽囊纖維性萎縮。并常常與周圍組織或臟器粘連。,分類：,根據(jù)病因和病理

25、解剖可分為三類：1.感染性膽囊炎——最常見2.代謝性膽囊炎——草莓樣膽囊3.梗阻性膽囊炎——白膽汁,臨床表現(xiàn)：,輕度不一的腹脹，上腹部和右上腹不適，持續(xù)性鈍痛或右肩胛區(qū)疼痛，胃灼熱，噯氣，反酸等。有的病人進(jìn)油煎或脂肪性食物后加劇。除非伴有膽總管結(jié)石，一般無嘔吐或黃疸。癥狀輕者易誤診為胃或十二指腸疾患。除右上腹部輕觸痛外，一般無其他陽性癥狀。少數(shù)病人膽囊管阻塞，膽囊增大時(shí)，右上腹可捫及圓形軟組織團(tuán)塊。,影像學(xué)診斷,1.X線平片2.

26、胃腸道鋇餐造影3.口服膽囊造影4.靜脈膽囊造影5.ERCP,6.CT7.超聲波檢查8.MRI9.放射性核素檢查,X線平片,,EPCR,CT,,還應(yīng)該做哪些進(jìn)一步檢查呢？,1.腹部X線平片有利于診2.口服法膽囊造影 3.靜脈法膽道造影 4.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)5.纖維內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影6.術(shù)中膽道造影。7.CT檢查。8.B超為本病常規(guī)檢查。9.核素掃描。10.腹腔鏡檢查,你還了解那些疾病的癥狀和王女

27、 士的疾病有相似的地方？,1.十二指腸潰瘍穿孔 多數(shù)伴惡心、嘔吐，其腹痛程度較劇烈，呈連續(xù)的刀割樣痛。腹壁強(qiáng)直顯著，常呈“板樣”、壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音消失，十二指腸潰瘍是空腹痛，而膽囊炎是吃了油膩的東西疼痛加劇。十二指腸潰瘍會(huì)引起嚴(yán)重腹膜炎，案例中彩超腹腔內(nèi)未見液性暗區(qū)，可排除此病。,2.急性胰腺炎　其上腹痛，并惡心嘔吐和腹脹，腰肌緊張，壓痛反跳痛，腸鳴音減弱或消失，血、尿淀粉酶升高，腹痛多位于上腹正中或偏左，體征不如急性膽囊炎明

28、顯，Murphy征陰性，案例中Murphy征陽性，右上腹痛，可排除此病,,3.高位急性闌尾炎　其轉(zhuǎn)移性腹痛、腹壁壓痛、腹肌強(qiáng)直，易誤診為急性膽囊炎。初始疼痛多在上腹部、劍突下或肚臍周圍，約經(jīng)6-8小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部，急性膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛，案例中未轉(zhuǎn)移到右下腹痛，可排除此病。,,4.急性腸梗阻　可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹，但腸梗阻的絞痛多位于下腹部，常伴有腸鳴音亢進(jìn)、“金屬音”或氣過水聲，腹

29、痛無放射性，腹肌亦不緊張。案例中右上腹痛，腹肌緊張，且腸鳴音無亢進(jìn)，可排除此病,,5.右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎　患者也可有右上腹痛，壓痛等而與急性膽囊炎相混。但該病早期多有高熱、咳嗽、胸痛等癥狀，案例中心肺未及異常，可排除此病。,,,6.冠狀動(dòng)脈病變　心絞痛時(shí)疼痛常可涉及上腹正中或右上腹，若誤診為急性膽囊炎而行麻醉或手術(shù)，有時(shí)可立即導(dǎo)致患者死亡。因此，凡50歲以上患者有腹痛癥狀而同時(shí)有心動(dòng)過速，心律不齊或高血壓者，必須作心電圖檢查，以資鑒