picc實習(xí)生授課內(nèi)容剖析

1、PICC置管,腫瘤血液科,,,,,,,,Contents,,PICC介紹,,優(yōu)缺點,,適應(yīng)癥、禁忌癥,,,,,操作流程,,,注意事項,,PICC,Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周插入的中心靜脈導(dǎo)管,PICC導(dǎo)管特點,,,,,,,彈性、柔軟性對血管內(nèi)皮損傷小，生物相容性好，防水表層防止細(xì)菌的粘附、抗血栓形成,,,,,,,,,,,,醫(yī)用硅膠,,,放射顯影

2、,可裁剪,有刻度標(biāo)志,PICC的歷史,1929年 Werner Forssmann，一位德國醫(yī)生1956年Forssmann和另外2人以靜脈技術(shù)的領(lǐng)先工作獲得了醫(yī)學(xué)諾貝爾獎。,PICC的歷史,年代 姓名 導(dǎo)管 靜脈炎

3、 第一例PICC：1929 Forssmann 4F導(dǎo)管 很快第一根PICC：1941 Cournand 絲綢導(dǎo)管 1945 Meyers 塑料導(dǎo)管 70%

4、 1949 Duffy 聚亞胺酯第一根硅膠 1962 Steward 硅膠導(dǎo)管 20% 1980 Sanislo 小口徑硅膠導(dǎo)管 5%,PICC的歷史,導(dǎo)管材料的研究集中于不易引起血栓和感染并具備良好生物相容性目前，

5、導(dǎo)管材質(zhì)有硅膠和聚脲胺酯硅膠：PICC聚脲胺酯：較硬，用于短期的靜脈通道,PICC的歷史,70年代以前，因?qū)Ч艿牟馁|(zhì)硬，容易損傷血管導(dǎo)致血栓性靜脈炎發(fā)生，阻礙了PICC的發(fā)展80年代，德國和美國開發(fā)出小口徑硅膠導(dǎo)管，使該項技術(shù)廣泛應(yīng)用，臨床應(yīng)用20余年,PICC在中國的應(yīng)用,90年代后期（1998年）進(jìn)入中國市場，最早北京、西安2000年以后使用比較普遍血液病、腫瘤病人化療、普外科腸外營養(yǎng)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)等,第二代PIC

6、C:三向瓣膜式PICC,,PICC的優(yōu)點,對病人：減輕痛苦、保證治療、保護(hù)外周血管、不限制臂部活動、總費用降低、感染的發(fā)生率較低、帶管時間長對護(hù)士：插管并發(fā)癥少、安全、簡單方便、易掌握、維護(hù)簡單、減少工作量、可由護(hù)士操作,PICC的局限性,價格高依賴病人的自護(hù)能力過敏現(xiàn)象不能高壓注射可穿刺的靜脈（B超下）,PICC 適應(yīng)癥,長期靜脈輸液輸入刺激性或毒性藥物，如化療輸入高滲性或粘稠性液體，如TPN反復(fù)采血有缺

7、乏外周血管通道的傾向家庭靜脈治療鎖骨下或頸靜脈插管禁忌,PICC 禁忌癥,嚴(yán)重出血性疾病穿刺點皮膚有感染、損傷穿刺側(cè)有放療、外傷或手術(shù)史,如：乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)病人順應(yīng)性差 — 相對禁忌癥（精神癥狀、過敏體質(zhì)）,操作流程,,操作前,評估、醫(yī)囑、知情同意、物品準(zhǔn)備,操作中,操作后,,測量、消毒、穿刺、送管、固定,,定位、指導(dǎo)、記錄、觀察,,,,,操作前,評估,評估治療需要評估自護(hù)能力評估血管,與置入PICC有關(guān)的重要血管,

8、PICC靜脈選擇,主要的肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇,貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,,,,為什么首選貴要靜脈？,,解剖：沿肱二頭肌和旋前肌之間的溝斜向上升，直、粗，靜脈瓣較少管徑：8mm當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,第二選擇-----肘正中靜脈,,解剖：粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直

9、接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,為什么頭靜脈是第三選擇？,,解剖：前粗后細(xì)，臂部上升時會有窄段，頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處成較大角度，管徑細(xì)（6mm）分支、靜脈瓣多，有分支與頸、鎖骨下靜脈相連。引起送管困難，易進(jìn)入腋、頸靜脈，增加機(jī)械性靜脈炎。,醫(yī)囑,與醫(yī)生溝通開醫(yī)囑、攝片申請單,知情同意,PICC的優(yōu)點、缺點導(dǎo)管的費用、簡單的操作過程、維護(hù)要求置管可能的并發(fā)癥病人本人簽字醫(yī)保簽字單,物品準(zhǔn)備,消毒用品隔離衣

10、、無菌巾、手套生理鹽水、稀釋肝素、空針、皮尺PICC包、PICC穿刺包、貼膜、正壓接頭(血管鞘、導(dǎo)針器套件、B超機(jī)),,操作中,測量,方法：上臂外展90度 自穿刺點測量至右胸鎖關(guān)節(jié)向下到第三肋間尺要拉直左右上肢區(qū)別 中國人一般42~50cm 左41.26±3.84cm

11、 右37.78 ± 3.84cm,測量,注意：體外靜脈長度測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致左右上肢，應(yīng)從穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)，頭臂靜脈匯合成上腔靜脈處位于此(考慮病人衣物、關(guān)節(jié)、肥胖等因素，測量時應(yīng)減去2-3cm)測

12、量上臂周徑（肘關(guān)節(jié)上10cm處）,消毒,最大的無菌屏障穿刺點上下直徑20cm，兩側(cè)到臂緣待干過程,穿刺,穿刺部位準(zhǔn)備：鋪巾、 沖洗手套導(dǎo)管準(zhǔn)備：生理鹽水預(yù)沖（前修的導(dǎo)管修剪長度） 放置好 準(zhǔn)備可來?；蚋嗡孛痹寡獛А⒋┐?、送鞘退針、 送管置入20cm時請助手協(xié)助病人擺好體位 （病人頭轉(zhuǎn)向置管一側(cè)并低頭，下頜盡力靠向肩部）抽回血、退鞘、抽導(dǎo)絲、修剪長度、連接接頭 、封管、固

13、定,送管,手法輕柔盡量不接觸導(dǎo)管導(dǎo)管外的血跡沖干凈遇阻力不可強(qiáng)行送管關(guān)心病人的緊張情況病人的體位,固定,無菌透明貼膜術(shù)后24小時可加壓固定24小時后需換藥固定成C型或U性,,操作后,定位,PICC頭端位置臨床共識 上腔靜脈和右心房匯合處2cm/上腔靜脈中下1/3處PICC頭端定位技術(shù) X片、B超、 DSA 、導(dǎo)管感應(yīng)、心房內(nèi)心電圖定位技術(shù),指導(dǎo),術(shù)后2~3小時肘部制動、術(shù)后24小時換藥保持局部清潔干

14、燥，敷料出血、潮濕、松動、出汗及時更換可以常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但避免使用高壓注射泵推注造影劑淋浴時可用保鮮膜包裹2~3圈，上下膠布粘貼術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)活動，但勿提重物、過分上舉，如：舉重物；不能游泳輸液時不要輸空，如有不適及時告訴護(hù)士,,記錄,導(dǎo)管的名稱、型號、置管長度、臂圍等所穿刺的靜脈、穿刺過程順利與否穿刺日期及穿刺者姓名頭端位置填寫并發(fā)放教育手冊病人的主訴粘貼條形碼收費,觀察,出血導(dǎo)管長度機(jī)械性靜脈炎

15、輸液速度,,PICC的維護(hù),封管與沖管沖管的定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物 之 間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間封管的定義：保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后,,沖管液 等滲鹽水封管液 種類 等滲鹽水 用量20ml (6-8小時沖管一次) 稀釋肝素溶液 每毫升含肝素10-100單位，用量20ml。,,注射器 20