r危重急癥內(nèi)環(huán)境紊亂及處理分析

1、危重急癥內(nèi)環(huán)境紊亂及處理,Homeostatic Disorders and its Treatments in Critical Illness,概 述,Introduction,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(Homeostasis) 體液的容量、電解質(zhì)成分、滲透壓和酸堿度等在一定范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，這種穩(wěn)定是一種動(dòng)態(tài)平衡。,,,,,,容 量,電解質(zhì)成分,滲 透 壓,酸 堿 度,水、電解質(zhì) 平 衡,酸堿平衡,,,水、電解質(zhì)

2、和酸堿平衡,,,,,,,,,危重急癥,內(nèi)環(huán)境紊亂,,容量失調(diào)：體液量的等滲性減少或增加，發(fā)生缺水或水過(guò)多；濃度失調(diào)：細(xì)胞外液水分的增減，引起滲透微粒濃度改變，即滲透壓變化，如低鈉血癥或高鈉血癥；成分失調(diào)：細(xì)胞外液中量少離子的濃度改變產(chǎn)生各自的病理生理影響，如酸中毒或堿中毒，低鉀血癥或高鉀血癥等。,內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)形式,第一節(jié) 體液量紊亂(Disorders of Fluid Volume),體 液（Body Fluid）,人體內(nèi)以

3、電解質(zhì)為主要溶質(zhì)的水溶液。,血漿,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,體液分布與組成,,,,,（40%）,（5%）,（15%）,細(xì)胞外容量與分布,量由機(jī)體鈉含量及其維持機(jī)制決定疾病狀態(tài)下容量分布極為復(fù)雜血管內(nèi)容量的維持（+）滲透壓 （-） 靜水壓（+）淋巴引流 （-）組織間隙滲透壓（+）其他作用力,影響機(jī)體鈉平衡的因素,一、低容量血癥(Hypovolemia),有效血管內(nèi)容量減少。細(xì)胞外液量正?；蛟黾訒r(shí)可出現(xiàn)與“脫水”概念不同相

4、對(duì)于機(jī)體總?cè)苜|(zhì)的水的缺失,低容量血癥（有效血管內(nèi)容量減少）,,,臨床特征,癥狀和體征非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查腎前性氮質(zhì)血癥/尿鈉氯?/電解質(zhì)酸堿失衡監(jiān)測(cè)靜脈壓測(cè)定（CVP，PCWP）,診 斷,直接依據(jù)BP CVP PCWP?間接依據(jù)心動(dòng)過(guò)速、少尿、腎鈉過(guò)度重吸收臟器功能不全、外周血管收縮確定和解釋原因強(qiáng)烈支持診斷鑒別診斷低血壓,治 療,估計(jì)低容量血癥的程度判斷低容量血癥的糾正速度補(bǔ)液種類(lèi)并發(fā)癥維持液體需要

5、,A.估計(jì)低容量血癥的程度,CVP、PCWP測(cè)定補(bǔ)液試驗(yàn)反應(yīng)體重/血清鈉濃度/紅細(xì)胞壓積高度懷疑者細(xì)胞外液量的缺失大約在1-4L,B.判斷低容量血癥的糾正速度,低容量性休克和/或臟器功能不全應(yīng)快速輸液（200-300ml/h）非急性低血壓狀態(tài)給予估計(jì)補(bǔ)液量的50-80%/12-24h，50-150ml/h特殊病情補(bǔ)液試驗(yàn)（100-300ml/1-2h并觀察）定時(shí)觀察容量缺失的臨床依據(jù)避免并發(fā)肺和外周性水腫,C.補(bǔ)液種類(lèi),充

6、盈血管腔并保留在血管內(nèi)晶體液由水和小溶質(zhì)組成膠體液由水、電解質(zhì)和高分子量蛋白及聚合體組成,細(xì)胞外液或水缺失的靜脈補(bǔ)液種類(lèi),D.并發(fā)癥,容量負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)：肺水腫/周?chē)运[/腹水加重原因：高估低容量血癥或疏忽而過(guò)度補(bǔ)液代謝性酸中毒補(bǔ)充大量NS,E.預(yù)防—維持液體需要,按需要維持水和電解質(zhì)平衡和恰當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)液治療,二、高容量血癥（Hypervolemia),指伴有外周性水腫、腹水或其他體液積聚現(xiàn)象的細(xì)胞外液量的增加血管內(nèi)容

7、量可能減少、正?；蛟龈?高容量血癥（細(xì)胞外液量增加）,有效循環(huán)量不足時(shí)增加水鈉潴留,調(diào)節(jié)水鈉平衡的正常機(jī)制發(fā)生原發(fā)性的功能過(guò)度正鈉平衡鈉排泄機(jī)制受損,臨床特征,癥狀和體征水腫、原發(fā)病癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)酸堿失衡,診 斷,細(xì)胞外液量增加的依據(jù)：水腫、腹水等血管內(nèi)容量可能正常、減少或增加細(xì)胞外液量增加的基礎(chǔ)疾?。耗I功能不全、充血性心力衰竭、肝臟疾病，或其他一些鈉潴留機(jī)制，或過(guò)多的鈉攝入,治 療,治療方法取決于高容量血

8、癥的發(fā)生機(jī)制伴有有效血管內(nèi)容量減少或增加時(shí)需快速干預(yù),A.伴有血管內(nèi)容量減少,補(bǔ)充血管內(nèi)容量利尿改善腎臟灌注,B.伴有血管內(nèi)容量增高,停止靜脈補(bǔ)液(嚴(yán)重貧血需輸血)利尿緊急血液透析/超濾支持治療,C.無(wú)血管內(nèi)容量改變,限鈉 1-2g利尿?qū)β?lián)合應(yīng)用速尿和安體舒通反應(yīng)最好加強(qiáng)細(xì)胞外體液的清除穿刺抽液血液濾過(guò),第二節(jié) 水和鈉的平衡紊亂Disorders of Water and sodium Balance,水平衡,

9、“水平衡”是指全身水與溶質(zhì)之間的正常調(diào)節(jié)關(guān)系,總體水和血清鈉濃度,血清滲透壓(mosm/kg)=總?cè)苜|(zhì)(mosm)/TBW(kg)2×[Na+]=總?cè)苜|(zhì)(mosm)/TBW(L)TBW(L)=正常TBW(L)×正常[Na+]/[Na+],一、脫水（Dehydration),定義及分型,是體液的丟失，是指缺水和缺鈉，兩者常同時(shí)存在。根據(jù)細(xì)胞外液滲透壓變化，可分為三種類(lèi)型：等滲性脫水(Isotonic Dehydr

10、ation)低滲性脫水(Hypotonic dehydration)高滲性脫水(Hypertonic dehydration),低鈉血癥性腦病,發(fā)生：急性發(fā)展，[鈉]<115meq/L或慢性進(jìn)展，[鈉]<105-110meq/L時(shí) 表現(xiàn)：呼吸抑制、反應(yīng)力低下、失禁、幻覺(jué)、去皮層強(qiáng)直和驚厥等的綜合征 機(jī)理：水分移入腦內(nèi)發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)壓增高，腦血流量減少,等滲性脫水,低滲性脫水,高滲性脫水,,,（補(bǔ)鹽不足）,（補(bǔ)鹽過(guò)多

11、）,,（補(bǔ)水過(guò)多）,二、水過(guò)多（Water Excess）,水中毒（Water Intoxication)稀釋性低鈉血癥（Dilutional Hyponatremia),第三節(jié) 鉀平衡紊亂,Disorders of Potassium Balance,一、低鉀血癥（Hypokalemia),血清鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)稱(chēng)低鉀血癥。,病 因,攝入不足丟失過(guò)多(經(jīng)腎或腎外途徑）鉀在體內(nèi)分布異常,病理生理和臨床表現(xiàn),神經(jīng)、

12、肌肉應(yīng)激性減退?神志淡漠、疲倦、肌無(wú)力、軟癱平滑肌張力減低?厭食、嘔吐、腹脹、腸麻痹心肌興奮性增加和心血管系統(tǒng)張力減低? 心律失常、血壓下降低鉀性堿中毒,診 斷,病史臨床表現(xiàn)血鉀測(cè)定是直接依據(jù)心電圖對(duì)血鉀改變反應(yīng)敏捷,低鉀血癥心電圖主要改變,U波增高并超過(guò)T波T-U融合和Q-T延長(zhǎng)S-T降低、T波降低至倒置快速性心律失常,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常,S-T段降低QT間期延長(zhǎng),U波出現(xiàn),U,低鉀血癥的心電

13、圖變化,,治 療,補(bǔ)鉀原則 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，最后補(bǔ)鉀盡量口服，逐日追加慎重用藥，鎂氯兼抓緊急補(bǔ)鉀，監(jiān)護(hù)勿差,治 療,靜脈補(bǔ)鉀要求 尿量>800ml/日(或30ml/h)濃度<0.4%(或<40mmol/L)速度<20mmol/h,治 療,緊急補(bǔ)鉀要求 發(fā)生危急重癥應(yīng)緊急補(bǔ)鉀心電和血鉀監(jiān)測(cè)下進(jìn)行宜從深靜脈輸入濃度、速度仍需限制,二、高鉀血癥（Hyperkalemia）,血清鉀濃度高于5.5mm

14、ol/L時(shí)，稱(chēng)高鉀血癥。,病 因,進(jìn)入體內(nèi)過(guò)多腎臟排鉀障礙細(xì)胞內(nèi)鉀外移,病理生理和臨床表現(xiàn),對(duì)心肌、骨骼肌的毒性作用肌無(wú)力和心傳導(dǎo)異常,,診 斷,病史臨床表現(xiàn)多無(wú)特殊血鉀測(cè)定是直接依據(jù)心電圖表現(xiàn),高鉀血癥心電圖改變,T波高尖呈帳篷狀P波低平至消失QRS增寬Q-T間期先縮短后延長(zhǎng)抑制型心律失常,高鉀血癥的心電圖變化,,,,,,,,,正常,T波高而尖QT間期延長(zhǎng),QRS間期延長(zhǎng),,,,,,,,,治 療,立即停止

15、攝入鉀鹽對(duì)抗鉀的心臟毒性（10％葡萄糖酸鈣）促使細(xì)胞外鉀內(nèi)移（高糖溶液+胰島素或5%碳酸氫鈉）將鉀清除至體外（排鉀利尿劑或陽(yáng)離子交換樹(shù)脂或透析療法）,,鈣平衡紊亂Disorders of Calcium Balance鎂平衡紊亂Disorders of Magnesium Balance磷平衡紊亂Disorders of Phosphorus Balance,第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào),Disorders of Acid-Ba

16、se Balance,一.酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制,pH=-log[H+],pH=pK+log,[H+]=24?,[H+]與pH,[HCO3-] H2CO3,PaCO2[HCO3-],,,酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制,體液緩沖系統(tǒng) HCO3-/H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)腎臟調(diào)節(jié) 排出固定酸和過(guò)多的堿性物質(zhì)以維持血漿[HCO3-]的穩(wěn)定呼吸調(diào)節(jié) 肺的呼吸是排出CO2和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分PCO2,二.酸堿失衡的臨床類(lèi)型和代償反應(yīng),呼吸性酸中

17、毒,酸堿失衡類(lèi)型,單純型,混合型,呼吸性堿中毒,代謝性酸中毒,代謝性堿中毒,雙重酸堿失衡,三重酸堿失衡,呼酸并代酸,呼酸并代堿,呼堿并代酸,呼堿并代堿,代酸并代堿,呼酸+代酸+代堿,呼堿+代酸+代堿,,,,,,代謝性酸中毒 ↓ ↓↓[HCO3-] ↓PaCO2代謝性堿中毒 ↑ ↑↑[HCO3-] ↑PaCO2 呼吸性酸中毒 ↓ ↑↑PaCO2 ↑[HCO3-] 呼吸性堿中毒 ↑ ↓↓PaCO2

18、 ↓[HCO3-],酸堿失衡的代償反應(yīng)失衡類(lèi)型 pH 原發(fā)因素 代償反應(yīng),,,,酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式 原發(fā)失衡 代 償 值 預(yù) 計(jì) 公 式 代償時(shí)限 代 酸 預(yù)計(jì)PaCO2=40－(24－HCO3- )×1.2±2 12～24h 代 堿 預(yù)計(jì)PaCO2=40＋(HCO3-－24)×0.9±5

19、 12～24h 呼酸 急性 預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.07±1.5 數(shù)分鐘 慢性 預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.4±3 3～5天 呼堿 急性 預(yù)計(jì)HCO3- =24－(40－PaCO2 )×0.2±2.5 數(shù)分鐘 慢性 預(yù)計(jì)HCO3- =24－(40－PaCO2 )×0

20、.5±2.5 2～3天,,,,三.單純型酸堿失衡的病因和臨床表現(xiàn),四.酸堿失衡的診斷思路,How to judge the types?,酸堿失衡診斷依據(jù),病史 臨床表現(xiàn)血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)測(cè)定必備主要指標(biāo)pH、PaCO2 、HCO3- 陰離子間隙其他,酸堿失衡類(lèi)型判斷步驟,酸血癥還是堿血癥呼吸性還是代謝性 PaCO2和[HCO3-]改變哪個(gè)起主導(dǎo)作用。是否存在混合型酸堿失衡 預(yù)計(jì)代償值計(jì)算計(jì)算AG并結(jié)合上述三

21、步判斷確定最后診斷,酸堿失衡類(lèi)型判斷,[示例]肺心病并發(fā)肺腦患者，經(jīng)呼吸興奮劑、利尿劑及激素等治療5天后查血?dú)鉃椋簆H7.40，PaCO267mmHg，[HCO3-]40mmol/L，BE+13，血K+3.5mmol/L，血Cl-90mmol/L，血Na+140mmol/L。,判斷步驟,?pH=7.40,酸血癥？ 堿血癥？?判斷PaCO2?起主導(dǎo)作用，存在呼酸?計(jì)算[HCO3-]預(yù)計(jì)代償值（呼酸慢性代償）

22、 24+(PaCO2-40)?0.4?3=31.8--37.8 實(shí)測(cè)值40mmol/L>高限，判斷合并代堿?計(jì)算AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=10，無(wú)代酸 最后診斷 呼酸合并代堿,五.單純型酸堿失衡的治療,代謝性酸中毒,治療原則 強(qiáng)調(diào)病因治療嚴(yán)重代酸時(shí)應(yīng)補(bǔ)堿補(bǔ)堿藥物常用5%碳酸氫鈉溶液補(bǔ)堿量（mmol）=?HCO

23、3-×WB ×0.35％NaHCO3 量(ml)＝[補(bǔ)堿量(mmol)×84]/50。糾正電解質(zhì)紊亂,常用堿性藥物,碳酸氫鈉溶液：可直接提供HCO3-，中和酸的作用快，但形成的H2CO3的排出依賴(lài)完善的呼吸功能。1.25%（等滲）適用于需要補(bǔ)充水分者，5%（高滲）不宜用于高鈉血癥及限制水的病人。,常用堿性藥物,乳酸鈉溶液：必須在有氧條件下經(jīng)肝轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉才能發(fā)揮作用，在缺氧、肝腎功能不全及乳酸血癥時(shí)不

24、宜應(yīng)用。常用11.2%溶液。,氨基丁三醇（THAM）：不含鈉，能迅速透過(guò)細(xì)胞膜，糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒能力強(qiáng)，可用于治療代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒和混合性酸中毒，并適用于限鈉病人。但滴注過(guò)快、過(guò)量易致低血壓、低血鈣和低血糖等。3.63%（等滲）。,常用堿性藥物,代謝性堿中毒,以病因治療為根本氯敏感性代堿補(bǔ)充高Cl-溶液，有利于腎臟排HCO3-氯不敏感性代堿可補(bǔ)鉀、用保鉀類(lèi)利尿劑等重癥者可補(bǔ)酸 鹽酸精氨酸、稀鹽酸、氯化銨等堿血癥抽搐者可

25、補(bǔ)鈣劑,呼吸性酸中毒,病因治療是根本，改善通氣是關(guān)鍵 原則上不宜用堿性藥物 酸血癥危及生命而又具備機(jī)械通氣條件時(shí)方予補(bǔ)堿 寧酸勿堿，以免加重組織缺氧和抑制呼吸,呼吸性堿中毒,解除病因重復(fù)呼吸法糾正低鉀、高氯乙酰唑胺 HCO3-增高時(shí)通過(guò)利尿?qū)⑵渑懦?處理酸堿失衡的臨床思維,回答下列問(wèn)題有無(wú)酸堿失衡哪一種失衡類(lèi)型代償情況如何,處理酸堿失衡的臨床思維,處理原則病因治療是根本治療目標(biāo)是恢復(fù)和保持正常pH值注意代償情況

26、，防止矯枉過(guò)正同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂治療混合型酸堿失衡抓主要矛盾,第五節(jié) 液體治療Treatment of Fluid,補(bǔ)液原則,周密計(jì)劃，統(tǒng)籌安排缺多少，補(bǔ)多少缺什麼，補(bǔ)什麼邊治療、邊觀察、邊調(diào)整,補(bǔ)液計(jì)劃,當(dāng)日補(bǔ)液總量組成當(dāng)日基礎(chǔ)需要量已丟失量×1/2當(dāng)日額外丟失量,額外丟失量,胃腸道丟失溫度失水呼吸道失水體表失水體腔失液,補(bǔ)液安排,補(bǔ)液順序,補(bǔ)充血容量提高膠體滲透壓補(bǔ)鈉糾正酸堿失衡補(bǔ)鉀和其他